Brescia Pneumologica: un progetto per migliorare l assistenza ai pazienti respiratori.

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1 5 Convegno Brescia Pneumologica: un progetto per migliorare l assistenza ai pazienti respiratori. Brescia Pneumologica è nata nel 2009 allo scopo di aprire un confronto tra tutti gli operatori sanitari della nostra provincia che si occupano dei pazienti con patologie respiratorie. Si tratta di un aggregazione spontanea di cui fanno parte specialisti, medici di medicina generale, operatori dell ASL, infermieri, fisioterapisti, tecnici di fisiopatologia respiratoria. L attività di Brescia Pneumologica si concentra soprattutto sugli standard assistenziali delle patologie respiratorie presenti sul nostro territorio, ne analizza le criticità e ne studia le possibili soluzioni. In questi anni si sono costituiti gruppi di lavoro sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), sull ossigenoterapia a lungo termine, sulla standardizzazione dei referti spirometrici, sulla sindrome delle apnee ostruttive (OSAS). Da tali attività sono scaturiti documenti di indirizzo rivolti alle istituzioni sanitarie locali e articoli pubblicati su riviste scientifiche nazionali. Le attività di Brescia Pneumologica vengono ogni anno presentate in un convegno, di cui quest anno si svolgerà la 5 Edizione. 1

2 La Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne (acronimo inglese OSAS o sleep apnea) Che cos è l apnea ostruttiva nel sonno? L apnea ostruttiva nel sonno (OSA) consiste in una transitoria ma ripetuta interruzione del respiro durante il sonno. Tale fenomeno determina un alterazione qualitativa del riposo notturno che può portare alla comparsa di sintomi durante la veglia come l eccessiva sonnolenza diurna e la stanchezza. Nei casi più severi l OSA può rappresentare, inoltre, un importante fattore di rischio per l insorgenza di patologie cardiache e neurologiche di natura vascolare come per esempio l infarto acuto del miocardio e l ictus cerebrale. Fisiologicamente il sonno induce uno stato di rilassamento della muscolatura dell organismo. Quando la perdita del tono muscolare risulta eccessiva, le pareti delle vie aeree superiori (ipofaringe), iniziano a vibrare producendo in questo modo il ben noto fenomeno del russamento. In condizioni estreme si può verificare un vero e proprio collasso delle pareti sino all interruzione completa del respiro. In questo caso il nostro cervello interrompe transitoriamente il sonno con un risveglio, ciò comporta il recupero di un adeguato tono muscolare ponendo fine al fenomeno dell apnea. Tale meccanismo, indispensabile per il ripristino della pervietà delle vie aeree, determina, tuttavia, un alterazione della qualità del sonno. I pazienti che soffrono di OSA, spesso, non hanno consapevolezza della loro patologia poiché le interruzioni del respiro sono appunto associate al sonno durante il quale lo stato di coscienza risulta assopito. Al risveglio mattutino, tuttavia, spesso può essere presente la sensazione di un riposo notturno non ristoratore, possono comparire, inoltre, sintomi come l eccessiva sonnolenza, la stanchezza, la difficoltà di concentrazione, tutte caratteristiche espressioni di una cattiva qualità del sonno. 2

3 Quanto è comune l OSA? L apnea ostruttiva nel sonno risulta essere un disturbo estremamente frequente. Si stima che interessi il 24% della popolazione di sesso maschile ed il 9% della popolazione di sesso femminile di mezza età. Tuttavia solo nel 4% degli uomini e nel 2% delle donne il disturbo presenta caratteristiche di gravità tali da giustificare un intervento terapeutico. Si tratta di un disturbo molto comune, in Italia si stima che i pazienti affetti da OSA bisognosi di terapia siano circa un milione e seicentomila. Quali sono i pazienti affetti da OSA che necessitano di una terapia? Vi è l indicazione ad eseguire una terapia quando l OSA risulti essere particolarmente severo, o quando le apnee ostruttive durante il sonno si associano alla comparsa di sintomi; in questo caso si parla di sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno (OSAS). Le principali manifestazioni cliniche che possono presentarsi sono: sonno non ristoratore, cefalea associata al risveglio mattutino, insonnia, eccessiva sonnolenza diurna con difficoltà a mantenere un adeguato stato di vigilanza. Quest ultimo sintomo, in particolare, può risultare fortemente invalidante o pericoloso per il paziente, poiché può presentarsi, senza preavviso, in svariate circostanze o nello svolgimento di abituali mansioni della vita quotidiana: alla guida di un autoveicolo, durante le mansioni lavorative, guardando la TV, leggendo, al termine di un pasto, ect. L indicazione terapeutica, inoltre, deve essere posta in quei pazienti con OSA che, pur asintomatici, risultano contestualmente affetti da patologie cardiologiche e/o neurologiche di particolare severità come l infarto acuto del miocardio e l ictus cerebrale. Il controllo delle apnee ostruttive durante il sonno in queste categorie di pazienti riduce il rischio di recidiva di eventi di natura ischemica. Va infine ricordato che i sintomi associati all OSAS sono aspecifici, possono dunque essere l espressione di altre condizioni morbose, (neurologiche, psichiatriche, cardiologiche ect) che devono essere indagate ed escluse prima di iniziare una terapia specifica. 3

4 Quando il paziente deve sospettare di soffrire di apnee ostruttive durante il sonno? I sintomi più comuni da prendere in considerazione sono: il russamento abituale e persistente (presente ogni notte per la maggior parte del tempo di sonno e da almeno sei mesi), evidenza di pause respiratorie durante il sonno riferite dal partner, la comparsa di riposo notturno non ristoratore, l insonnia, l eccessiva sonnolenza con addormentamento non intenzionale durante le ore diurne, la fatica o la difficoltà a concentrazione durante le abituali mansioni della vita quotidiana. Bisogna inoltre considerare la presenza di altre condizioni morbose come l obesità, l ipertensione arteriosa sistemica. Tali patologie possono associarsi alla presenza di apnee ostruttive durante il sonno, favorendole. In presenza dei sintomi citati è consigliata l esecuzione di uno studio del sonno presso un centro specializzato. Come si esegue la diagnosi di OSA? L indagine strumentale considerata gold standard per fare diagnosi di OSA è la polisonnografia. Si tratta di un esame non invasivo che consiste nella registrazione, durante una notte, di tutti i parametri cardiaci e respiratori, dello stato di ossigenazione del sangue, dell attività cerebrale e del tono muscolare. Per ottenere tutte queste informazioni è necessario applicare dei sensori sulla testa ed in prossimità dei bulbi oculari, sulle gambe, delle fasce toraco-addominali, un tubicino al livello del naso, un sensore al di dito e degli elettrodi sul torace. E possibile giungere ad una diagnosi di OSA anche mediante l esecuzione di indagini meno sofisticate (monitoraggio cardio-respiratorio), che non prevedono l applicazione di sensori elettroencefalografici per lo studio del sonno. La scelta della metodica più opportuna da utilizzare deve necessariamente essere fatta da un medico esperto in medicina del sonno. Il genere vale il principio per il quale maggiore è la probabilità che il soggetto presenti una sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (quadro clinico grave, ricco di sintomi e segni) più semplice può essere il sistema strumentale da utilizzare. 4

5 L esame polisonnografico risulta invece irrinunciabile per chiarire i casi risultati dubbi con sistemi diagnostici più semplificati. La diagnosi di OSA può facilmente essere eseguita anche ambulatorialmente con sistemi portatili, grazie ai quali, quindi, il paziente potrà dormire presso il proprio domicilio durante l espletamento dell indagine strumentale. Qual è la terapia dell OSA? La scelta terapeutica più appropriata per il controllo delle apnee ostruttive durante il sonno deve necessariamente tener conto di diversi fattori tra cui l entità del disturbo respiratorio in sonno, la gravità dei sintomi associati, la coesistenza di altre condizioni morbose, l aderenza del paziente alla terapia proposta. È indispensabile, innanzitutto, convincere il paziente a seguire un corretto stile di vita: evitando l assunzione di alcolici soprattutto se nelle ore serali, l utilizzo di sedativi prima di andare a dormire, praticando regolarmente attività fisica, smettendo di fumare e, in presenza di eccesso ponderale, riducendo il peso corporeo. Quando necessario il medico può prescrivere la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Si tratta di un dispositivo capace di generale un flusso di aria continuo, che impedsce meccanicamente il collasso delle pareti nelle vie aeree superiori, in tal modo evitando il prodursi dell evento apnoico. Tale metodica rappresenta la prima scelta nel trattamento dell OSAS. Dispositivi orali: si tratta di apparecchi che, inseriti nella cavità orale, aumentano la pervietà delle vie aeree superiori. Tali ausili risultano particolarmente efficaci in pazienti selezionati (OSAS di entità lievemoderata, con componente posizionale), ed in coloro che risultano intolleranti alla terapia ventilatoria con CPAP. Tali apparecchiature sono fornite, su indicazione specialistica, dal Servizio Sanitario Nazionale. Chirurgia: nei casi in cui le apnee ostruttive nel sonno risultino associate alla presenza di alterazioni anatomiche delle vie aeree superiori, la chirurgia può rappresentare un opzione terapeutica da considerare. E tuttavia opportuno segnalare che, al momento, nessuna tecnica si è dimostrata essere costantemente efficace come procedura singola per un trattamento di successo dell OSAS. Per tale motivo la chirurgia è da considerarsi indicata in un numero limitato e ben selezionato di pazienti, che pertanto dovranno essere opportunamente valutati da personale medico esperto nel settore. 5

6 OSAS e patologie internistiche L OSAS è la prima causa di ipertensione arteriosa secondaria. Tale condizione è spesso misconosciuta, infatti più della metà dei pazienti con ipertensione arteriosa che non risponde ai farmaci presenta un OSAS. L'OSAS viene ritenuta una patologia tipica dell era del benessere, in ragione dei suoi stretti rapporti con la crescente epidemia di obesità e la stretta correlazione con la sindrome metabolica (obesità, ipertensione, diabete o insulino-resistenza, dislipidemia). L'insorgenza di alcune aritmie (in particolare la fibrillazione atriale) è più alta di notte durante il sonno, proprio perchè queste vengono innescate dal calo dell ossigenazione indotto dalle apnee ostruttive. Anche lo scompenso cardiaco è più frequente nei pazienti con OSAS rispetto ai soggetti che non presentano tale problema. L'OSAS nello scompenso cardiaco peggiora la mortalità, l'incidenza di aritmie e influisce negativamente sulla funzione ventricolare sinistra. La ritenzione idrica, quale che ne sia la causa, è un importante fattore predisponente all'osas. Aspetti educazionali Nei paesi occidentali ed anche in Italia, si assiste ad un progressivo invecchiamento della popolazione e dell obesità. Proprio l età avanzata e l obesità sono i due maggiori fattori di rischio dell OSAS. Come già sottolineato il primo obiettivo educazionale nell OSAS riguarda la correzione del sovrappeso e dell obesità mediante un radicale cambiamento dello stile di vita. Il paziente deve essere aiutato a ridurre il proprio peso corporeo mediante una corretta alimentazione e un attività fisica aerobica regolare. L intervento educazionale non può prescindere dalla buona conoscenza della malattia da parte del paziente con OSAS, dalle sue manifestazioni sintomatologiche notturne e diurne e dai rischi, cardiovascolari e non, ad essa correlati. Tale aspetto è fondamentale per poter affrontare con buone prospettive il percorso terapeutico. Poiché il gold standard terapeutico rimane ad oggi l uso della CPAP, l educazione ad un suo corretto e costante utilizzo, all adeguata gestione della stessa al domicilio ed alla consapevolezza dell efficacia terapeutica, rivestono un ruolo cruciale per la riuscita del trattamento. Questo intervento necessita di personale esperto, in possesso di professionalità adeguata, capace di personalizzare il trattamento per rendere più accettabile e confortevole l utilizzo in cronico della terapia. Tale compito riguarda anche il medico di famiglia che a domicilio deve occuparsi del paziente per tutte le sue varie necessità, tra le quali l adesione al trattamento. L OSAS a Brescia Nel 2013 sono stati eseguiti a Brescia, su una popolazione di abitanti, 1256 nuovi studi polisonnografici. Questo dato va considerato molto basso, in quanto la patologia ha una prevalenza 6

7 stimata compresa tra il 2 ed il 4 % della popolazione. Attualmente le strutture in grado di eseguire tale prestazione, indispensabile per effettuare la diagnosi, sono le A.O. Spedali Civili di Brescia e Mellino Mellini di Chiari, l A.O. di Desenzano, la Fondazione Maugeri a Lumezzane e la Domus Salutis a Brescia. Il Mellino Mellini è l unica A. O. ad disporre di un Centro per lo studio ed il trattamento dei disturbi cardiorespiratori del sonno accreditato presso l AIMS (Associazione Italiana Medicina del Sonno). I dati relativi alla popolazione studiata presentano una età media di 60 aa. con un rapporto maschi/femmine di 5 ad 1. Il 52% dei pazienti studiati era affetto da ipertensione arteriosa, il 16% da diabete mellito ed il 10% da BPCO. Tale dati sono importanti perché la presenza di più comorbilità aumenta significativamente il rischio cardiovascolare (ictus o infarto) nella popolazione. Non vi è invece una correlazione evidente tra indice di gravità della malattia ed età del paziente. Il dato clinico più predittivo è stato quello relativo alla circonferenza del collo. I dati dell ASL di Breascia relativi al 2013 Si registrano assistiti in trattamento (di cui con cpap e 25 con autocpap; che costituiscono circa il 60% degli assistiti totali in ventilazione meccanica domiciliare) su una popolazione generale dell ASL di assistiti al L età media è 63,4 anni (63 anni per i maschi e 65,5 anni per le femmine) con rapporto maschi/femmine pari a 3,88/1 (n maschi e n. 268 femmine) Il totale delle giornate di trattamento nel 2013 è stato pari a La spesa totale nel 2013 è stata di (circa il 20% della spesa complessiva per ventilazione meccanica domiciliare). Circa il 20% delle prescrizioni di cpap e autocpap proviene da Strutture al di fuori dalla nostra ASL (principalmente da Strutture milanesi)... 7