CENTRO DI TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT CHIRURGIA ARTROSCOPICA UNITA OPERATIVA DI RIABILITAZIONE SPORTIVA
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- Aureliana Cenci
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1 CENTRO DI TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT CHIRURGIA ARTROSCOPICA UNITA OPERATIVA DI RIABILITAZIONE SPORTIVA Istituto Ortopedico R.Galeazzi Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico Milano Responsabili: M. DENTI - H. SCHÖNHUBER - P. VOLPI Responsabile: G. MELEGATI Equipe: C. BAIT - F. BRAMBILLA - M. GALLI - A.PANZERI - R. POZZONI Equipe: M. BANDI - D.TORNESE
2 LA CHIRURGIA ARTROSCOPICA MAGGIORE: I LEGAMENTI M. Galli
3 Principali strutture legamentose del ginocchio Legamenti collaterali Mediale ( LCM ) Laterale ( LCL ) Legamenti crociati Anteriore ( LCA ) Posteriore ( LCP )
4 TRAUMA LESIONE LEGAMENTOSA TRATTAMENTO CONSERVATIVO TRATTAMENTO CHIRURGICO ( LCM LCL ) ( LCA LCP )
5 Anatomia del LCA E costituito da 2 fasci: antero-mediale (teso in flex) postero-laterale (teso in ext) Origina dietro alla spina tibiale antero-mediale e si inserisce al femore nella porzione posteriore della superficie mediale del condilo femorale laterale
6 Anatomia del LCA
7 Anatomia del LCA 7.0 mm 6.4 mm AM PL AM PL 38.5 (+/-3) 19.7 (+/-2) I 2 fasci hanno lunghezza e larghezza diversa
8 Anatomia del LCA AM PL Fascio Antero Mediale e Postero Laterale
9 La superficie d inserzione femorale dei 2 fasci,, cambia con la flessione del ginocchio AM estensione PL flessione AM PL AM PL AM PL AM PL AM PL
10 Anatomia macroscopica del LCA Ext. 30 AM PL AM : 34.0 mm AM : 35.9 mm (+5%) PL : 22.5 mm PL : 19.3 mm (-14%)( Hollis et al J Biomech Eng 1991
11 Anatomia macroscopica del LCA AM : 38.0 mm (+12%) PL : 15.4 mm (-32%)( Hollis et al J Biomech Eng 1991
12 Funzione del LCA Controllo Traslazione tibiale anteriore Controllo iperestensione Controllo rotazione tibiale (interna +) Controllo varo/valgo (struttura secondaria)
13 Meccanismi di lesione del LCA Valgo-rotazione esterna Varo-rotazione rotazione interna Iperestensione Iperflessione nella pratica sportiva o nei traumi da incidenti della strada nei quali si verifica una sublussazione o una lussazione franca dell articolazione del ginocchio...
14 Non tutte le cadute sono gravi quanto sembrano Vitalini Kitzbuhel Maier Nagano 98
15 e viceversa Compagnoni Albertville 92 Rieder Solden 07
16 Indicazioni all intervento chirurgico INSTABILITA ANTERIORE SOGGETTIVA Adolescenti anni (ST+G, Allograft) Sportivi amatoriali e pro- (BTB, ST+G, Allograft) Over 50 se motivati (ST+G, Allograft)
17 Al momento non esiste nessun tipo di trapianto autologo, omologo o sintetico che riproduca le caratteristiche anatomiche e biomeccaniche del L.C.A.
18 COSA SCEGLIERE??? Alla luce dei più recenti studi clinici e biomeccanici non esiste più un gold standard ma ogni singolo caso deve essere valutato globalmente per ricercare la ricostruzione più idonea capace di ricreare stabilità senza essere debilitante per il paziente
19 GOLD STANDARD Fino al 1990 il principale trapianto autologo utilizzato è stato il tendine rotuleo Aglietti 1995, Amis AA 1998, O Neill 1996
20 Per la scelta del trapianto dobbiamo considerare: Le caratteristiche biomeccaniche La forza di fissazione iniziale L osteointegrazione La morbilità del sito donatore
21 Scelta del trapianto nella ricostruzione del LCA: Tendine rotuleo Semitendinoso e gracile (Hamstrings( Hamstrings) Tendine Quadricipitale Tendine Allogenico (Allograft) Sintetico
22 CARICO DI ROTTURA LCA 2160 N (Woo) T. ROTULEO 2900 N (Noyes 1984) 2977 N ACHILLEO ALLOGRAFT 2850 N (Linn 1993) ST + G 4590 N (Hamner 1995) 3334 N T. QUADRICIP N (Staubli 1996) (Cooper 1993) (Brown 1999) 3899 N (Muellner 1998)
23 inoltre In accordo con la letteratura uno studio randomizzato eseguito c/o la nostra unità operativa non ha rilevato importanti differenze funzionali a 12 ed a 24 mesi in un gruppo di 61 pazienti operati di ricostruzione L.C.A. (39 BTB 22 ST/GR) STUDI RANDOMIZZATI NON EVIDENZIANO SOSTANZIALI DIFFERENZE DI RECUPERO FUNZIONALE TRA LA RICOSTRUZIONE CON HAMSTRING E TENDINE ROTULEO AGLIETTI 2003 ISAKOS, BEYNNON 2002,JANSSON 2003,FREEDMAN 2003
24 Tendine rotuleo Vantaggi Bratta ossea prossimale e distale Buona integrazione (osso-osso) Svantaggi Dolore in sede di prelievo rotuleo Lunghezza tendinea predeterminata
25 Hamstrings Vantaggi Lunghezza e diametro Minor dolore in sede di prelievo Cosmesi Svantaggi Varianti anatomiche Ematomi post chirurgici
26 Allograft Vantaggi Forma e dimensioni diverse Non si sacrifica struttura tendinea autologa Cosmesi Tempi chirurgici Svantaggi Disponibilità Selezione donatore Conservazione Sterilizzazione Trasmissione malattie infettive - Rischio trasmissione (1: ) Risposta biologica
27 Tendine quadricipitale Vantaggi Ampia area di sezione (64,6 mm²) Minor dolore in sede di prelievo rispetto al tendine rotuleo ma maggiore rispetto a ST + G Svantaggi Potenziali complicanze in sede di prelievo simili al tendine rotuleo Cosmesi Curva di apprendimento alta
28 Indicazioni (scelta del trapianto) Rotuleo Maschi (sportivi e non; aa) Femmine alto profilo sportivo ST/Gr Femmine Pz. con problemi femoro-rotulei Adulti > 40aa. Attività lavorative in ginocchio Giovani <16 anni Allograft Revisioni Ricostruzioni multiple Preferenza del paziente
29 Indicazioni (scelta del trapianto) CONFRONTO ROTULEO ST/Gr Nessuna differenza funzionale a distanza Rotuleo più stabile ma maggior dolore anteriore ST/Gr meno dolore anteriore e meno deficit quadricipite ma più deficit flessori Metaanalisi Yunes, Arthroscopy, 2001
30 Indicazioni (scelta del trapianto) Rotuleo Andamento dei tipi di ricostruzione Semitendini
31 Casistica Italia VS CTS Ricostruzioni LCA all anno anno in Italia: ~ VS Ricostruzioni LCA c/o nostra unità all anno: anno: ~ STG all anno anno (media degli ultimi 4 anni): ~ 270 BTB all anno anno (media degli ultimi 4 anni): ~ 130 Allograft: Tot ( ) 2007) 42 nel 2007 (fino a Ottobre 07) 8
32 Tecniche chirurgiche LCA 1. Unitunnel: tunnel tibiale + half tunnel femorale 2. Doppio tunnel: due tunnel tibiali & due half tunnel femorali 3. All inside: All inside: half tunnel tibiale + half tunnel femorale
33 1. TECNICA CHIRURGICA (unitunnel) Posizionamento, anestesia, laccio pn. Artroscopia (trattamento delle lesioni associate) Prelievo e preparazione del trapianto Pulizia della gola Preparazione dei tunnels Posizionamento e fissazione del neolegamento monofascio
34 2. TECNICA CHIRURGICA (doppio fascio) Posizionamento, anestesia, laccio pn. Artroscopia (trattamento delle lesioni associate) Prelievo e preparazione del trapianto Pulizia della gola Preparazione dei tunnel (2 tunnel tibiali e 2 half tunnel femorali) Posizionamento e fissazione dei 2 fasci (AM & PL)
35 3. TECNICA CHIRURGICA (all inside) Posizionamento, anestesia, laccio pn. Artroscopia (trattamento delle lesioni associate) Prelievo e preparazione del trapianto Pulizia della gola Preparazione dei tunnel (all inside: prima tibiale poi femorale) Posizionamento e fissazione
36 Tecnica base di ricostruzione del LCA Trattamento delle eventuali lesioni associate (meniscali e/o cartilaginee) Mx selettiva Sutura out-in Lesione cartilaginea
37 Tecnica base di ricostruzione del LCA Prelievo e preparazione del trapianto: ROTULEO
38 Tecnica base di ricostruzione del LCA Prelievo e preparazione del trapianto: ST & G
39 Tecnica base di ricostruzione del LCA Pulizia della gola e rimozione moncone LCA
40 Tecnica Tecnica base base di di ricostruzione ricostruzione del del LCA LCA (unitunnel unitunnel)
41 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Posizione tunnel tibiale
42 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Tunnel tibiale
43 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Ricerca & marker del punto isometrico femorale
44 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Tunnel femorale
45 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Passaggio dell innesto pro LCA
46 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Fissazione prossimale Dal Fino 2000: al 1999: mezzi vite di fissazione interfenziale a sospensione e compressione
47 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Fissazione distale Fino al 1999: viti interferenziali metalliche Dal 2000: viti interferenziali riassorbibili Dal 2002: pin riassorbibili
48 1.Tecnica base di ricostruzione del LCA (unitunnel) Verifica finale Tendine rotuleo Semitendinoso & Gracile Allograft
49 Tecnica Tecnica base base di di ricostruzione ricostruzione del del LCA LCA (doppio (doppio fascio) fascio)
50 2.Tecnica base di ricostruzione del LCA (doppio fascio) 2 Tunnel tibiali: AM & PL
51 2.Tecnica base di ricostruzione del LCA (doppio fascio) Ricerca & marker del punto isometrico femorale & 2 Half tunnel femorali
52 2.Tecnica base di ricostruzione del LCA (doppio fascio) Passaggio degli innesti pro LCA
53 2.Tecnica base di ricostruzione del LCA Diverse possibilità: (doppio fascio) Fissazione prossimale e distale - femore: RetroButton, Endobutton, Biopins riassorbibili - tibia: Vite interferenziale + cambra metallica,, VR + VR, Biopins riassorbibili La nostra esperienza: AM: 40 & PL: 10 ma c è ancora molta confusione (AM 30 & PL 30 )
54 Tecnica Tecnica base base di di ricostruzione ricostruzione del del LCA LCA all inside) inside) (all
55 3.Tecnica base di ricostruzione del LCA (all inside) Posizione half tunnel tibiale Introduzione dell apposita guida tibiale con montato il dualretrocutter e posizionamento della stessa alla base del vecchio LCA
56 3.Tecnica base di ricostruzione del LCA (all inside) Half tunnel tibiale
57 3.Tecnica base di ricostruzione del LCA (all inside) Ricerca & marker del punto isometrico femorale & Tunnel femorale
58 3.Tecnica base di ricostruzione del LCA (all inside) Posizionamento del trapianto pro LCA Si fanno scorrere due doppie suture attraverso i due half- tunnel e attraverso il portale antero-mediale si introduce il neolegamento in articolazione Lunghezza FISSA del trapianto Trapianto duplicato/triplicato/quadruplicato
59 3.Tecnica base di ricostruzione del LCA (all inside) Fissazione prossimale & distale Diverse possibilità: - femore: BioTransfix, RetroScrew, RetroButton, Endobutton - tibia: RetroScrew, SutureButton
60 E costituito da 2 fasci: antero-laterale postero-mediale Anatomia del LCP
61 Biomeccanica del LCP Estensione: postero-mediale Flessione: antero-laterale
62 Meccanismo di lesione LCP: - impatto pre-tibiale - iperestensione - complesso
63 Meccanismo di lesione LCP Lesione isolata: > traslazione post. + in flessione Lesione associata: > traslazione post in varo e rot.. est
64 Trattamento del LCP 1-2 grado: conservativo 3 grado: chirurgia nelle sintomatiche croniche no chirurgia nelle acute
65 Trattamento chirurgico del LCP ricostruzione di una banda (augmentation ) ricostruzione a un fascio ricostruzione a doppio fascio ricostruzione inlay
66 Quale trapianto utilizzare? t. rotuleo ST e G t. quadricipitale Allograft st-gr quad
67 no si tunnel tibiale: attenzione all angolatura angolatura del tunnel! 45-60
68 Trattamento post-operatorio operatorio Ginocchiera con supporto posteriore Deambulazione in scarico
69 GRAZIE
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