SEGNALAZIONE CERTIFICATA

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1 AL COMUNE DI PERUGIA U.O. SERVIZI ALLE IMPRESE UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA PIAZZA MORLACCHI PERUGIA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER PRODUZIONE, IMPORTAZIONE, DISTRIBUZIONE, NOLEGGIO APPARECCHI DA GIOCO DI CUI ALL 110, COMMI 6 e 7 DEL T.U.L.P.S. 773/31 Il/la sttscritt/a Nat/a a il Residente in Via n. Tel. Cittadinanza cdice fiscale in qualità di (cmpilare di seguit la parte che interessa): Titlare dell mnima impresa individuale cn sede in via n. Partita IVA Iscrizine al Registr Imprese CCIAA di n. del (dati da indicare sl se la ditta è già iscritta) PEC Legale rappresentante della scietà (indicare denminazine ragine sciale) C. F. Partita Iva (se diversa dal cd.fiscale) cn sede in via n. Iscrizine al Registr Imprese CCIAA di n. del PEC Uffici Plizia Amministrativa, Piazza Mrlacchi n. 23, Perugia, TeL. 075/ Fax 075/

2 S E G N A L A ai sensi dell art. 19 della legge n. 241/90 e successive mdificazini, l inizi dell attività di (barrare la vce che interessa): prduzine imprtazine distribuzine nleggi dei seguenti apparecchi da gic: apparecchi e cngegni da gic autmatici, semiautmatici ed elettrnici di cui all art. 110, cmma 6 del TULPS n. 773/31. apparecchi e cngegni da gic di cui all art. 110, cmma 7, lett. a) del TULPS n. 773/31; apparecchi e cngegni da gic di cui all art. 110, cmma 7, lett. c) del TULPS n. 773/31; A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 D I C H I A R A - che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause stative previste dagli articli 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. n. 773/31 (1); - che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di decadenza e di sspensine previste dall art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i. (antimafia) (2). Allega alla presente dichiarazine: - ftcpia di un dcument di ricnsciment in crs di validità; - autcertificazini antimafia, cme da ALLEGATO A, crredate di ftcpia di dcument di ricnsciment in crs di validità (sl in cas di scietà). Perugia, lì firma Uffici Plizia Amministrativa, Piazza Mrlacchi n. 23, Perugia, Tel. 075/ Fax 075/

3 AVVERTENZE - L attività ggett della presente segnalazine può essere iniziata dalla data di presentazine della segnalazine al Cmune. - Alla presente segnalazine di inizi attività nn fa seguit alcun prvvediment del Cmune. E pertant nere dell interessat custdire cpia della medesima, cn appst il timbr di ricezine del Cmune crredata di ricevuta di accettazine della raccmandata a.r., ed esibirla ad eventuale richiesta degli rgani di vigilanza. - Ogni variazine relativa ai dati cntenuti nella presente segnalazine di inizi attività deve essere cmunicata al Cmune. - Gli apparecchi e i cngegni da gic di cui all art. 110, cmmi 6 e 7 del T.U.L.P.S. n. 773/31 devn essere cnfrmi alle vigenti dispsizini di legge e devn essere dtati di appsit nulla sta, rilasciat dall Amministrazine finanziaria. - L attività deve essere svlta nel rispett degli adempimenti previsti dalla vigente nrmativa in materia. - Qualra dal cntrll effettuat emerga la nn veridicità del cntenut di taluna delle dichiarazini rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente cnseguenti al prvvediment emanat sulla base della dichiarazine nn veritiera (art. 75 DPR n.445/2000) ed è sggett alle sanzini del cdice penale e delle leggi speciali previste per chi rilascia false dichiarazini, frma atti falsi ne fa us (art.76 DPR 445/2000). NOTE (1) Ai sensi dell art 11 T.U.L.P.S. le autrizzazini di plizia debbn essere negate a chi ha riprtat una cndanna a pena restrittiva della libertà persnale superire a tre anni per delitt nn clps e nn ha ttenut la riabilitazine, a chi è sttpst a srveglianza speciale a misura di sicurezza persnale è stat dichiarat delinquente abituale, prfessinale per tendenza. Le autrizzazini di plizia pssn essere negate qualra nei cnfrnti del richiedente si accerti l assenza del requisit di buna cndtta ppure qualra l stess abbia riprtat cndanna per delitti cntr la persnalità dell Stat cntr l rdine pubblic vver per delitti cntr persne cmmessi cn vilenza, per furt, rapina, estrsine, sequestr di persna a scp di rapina, di estrsine per vilenza resistenza all autrità. Ai sensi dell art. 92 del T.U.L.P.S. la licenza di esercizi pubblic nn può essere data a chi sia stat cndannat per reati cntr la mralità pubblica e il bun cstume cntr la sanità pubblica per giuchi d azzard, per delitti cmmessi in stat di ubriachezza per cntravvenzini cncernenti la prevenzine dell alclism per infrazini alla legge sul ltt per abus di sstanze stupefacenti. Ai sensi dell art. 131 del T.U.L.P.S. le autrizzazini di plizia nn pssn essere rilasciate a chi è incapace di bbligarsi (minri di anni 18, interdetti, inabilitati) (2) In cas di scietà, l autcertificazine antimafia deve essere resa dai sggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., cme riprtati nell Allegat A al presente mdell. INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sttscritt prende att che, ai sensi dell art. 13 del Cdice in materia di dati persnali (D.lgs. 196/2003), il trattament dei dati persnali frniti nella presente segnalazine di inizi attività è finalizzat unicamente all attività istruttria pertinente alla segnalazine medesima ed avverrà press il Cmune di Perugia - titlare del trattament - cn l utilizz di prcedure anche infrmatizzate, nei mdi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I dati ptrann essere cmunicati agli incaricati del trattament press l Uffici Plizia Amministrativa. Oltre agli stessi, ne ptrà venire a cnscenza il dirigente dell U.O. Servizi alle Imprese, quale respnsabile del lr trattament. Il cnferiment dei dati è bbligatri per l istruttria del prcediment e la lr mancata indicazine cmprta l impssibilità di cncludere il prcediment. Agli interessati sn ricnsciuti i diritti di cui all art. 7 del citat Cdice ed in particlare il diritt di accedere ai prpri dati persnali, di chiederne la rettifica, l aggirnament e la cancellazine, se incmpleti, errnei racclti in vilazine della legge, nnché di pprsi al lr trattament per mtivi legittimi, rivlgend le richieste al Cmune di Perugia dirigente U.O. Servizi alle Imprese. L elenc aggirnat dei respnsabili del trattament è cnsultabile press la S.O. Risrse Umane e Organizzazine, in Via Scarlatti n. 6 - Perugia. Perugia, lì. firma.. Uffici Plizia Amministrativa, Piazza Mrlacchi n. 23, Perugia, Tel. 075/ Fax 075/

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5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 89 DEL D.L.gs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. Il/La sttscritt/a nat/a a il e residente in Via n., cnsapevle delle sanzini penali previste in cas di dichiarazini nn veritiere e falsità negli atti e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti (art. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.) DICHIARA che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di decadenza e di sspensine previste dall art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i.. Data Firma AVVERTENZE Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la presente dichiarazine va sttscritta dall interessat in presenza del dipendente addett vver sttscritta e inviata insieme alla ftcpia, nn autenticata, di un dcument di identità del dichiarante, all uffici cmpetente via fax, tramite incaricat, ppure a mezz psta. La dichiarazine antimafia deve essere resa, ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., dai seguenti sggetti : per le imprese individuali: dal titlare e il direttre tecnic, ve previst; per le assciazini: dal legale rappresentante; per le scietà di capitali, anche cnsrtili ai sensi dell art ter del cdice civile, per le scietà cperative, di cnsrzi cperativi, per i cnsrzi di cui al libr V, tit. X, cap II, sez. II del cdice civile: dal legale rappresentante e dagli eventuali cmpnenti l rgan di amministrazine, nnché da ciascun dei cnsrziati che detenga una partecipazine superire al 10 per cent ppure detenga una partecipazine inferire al 10 per cent e che abbia stipulat un patt parasciale riferibile ad una partecipazine pari superire a 10 per cent, e dai sci cnsrziati per cnt dei quali le scietà cnsrtili i cnsrzi perin in md esclusiv nei cnfrnti della pubblica amministrazine. Per le scietà di capitali, inltre, la dichiarazine antimafia va resa anche dal sci di maggiranza in cas di scietà cn un numer di sci pari inferiri a quattr, vver dal sci in cas di scietà cn sci unic. per i cnsrzi di cui all art del cdice civile e per i gruppi eurpei di interesse ecnmic: da chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditri scietà cnsrziate; per le scietà semplici e le scietà in nme cllettiv: da tutti i sci; per le scietà in accmandita semplice: dai sci accmandatari; per le scietà di cui all art del c.c.: da clr che le rappresentan stabilmente nel territri dell Stat; per i raggruppamenti tempranei di imprese: dalle imprese cstituenti il raggruppament anche se aventi sede all ester, secnd le mdalità spra indicate; per le scietà persnali: dai sci persne fisiche delle scietà persnali di capitali che ne sian scie; per le scietà cstituite all ester, prive di una sede secndaria,: da clr che esercitan pteri di amministrazine, di rappresentanza, di direzine dell impresa. Inltre, per le assciazini, anche prive di persnalità giuridica, e per le scietà di qualunque tip, la dichiarazine antimafia deve essere resa anche dai membri del cllegi sindacale, nei casi cntemplati dall art del cdice civile, dal sindac, nnché dai sggetti che svlgn i cmpiti di vigilanza di cui all art. 6 cmma 1 lettera b) del decret legislativ 8 giugn 2001, n INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196/03 che i dati racclti dall amministrazine prcedente sarann cnservati e trattati mediante strumenti manuali ed infrmatici nel pien rispett della sicurezza e riservatezza ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 ed utilizzati esclusivamente per l svlgiment delle funzini istituzinali dell ente e che in relazine al trattament dei dati persnali e sensibili l interessat vanta i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03. Data Firma 5

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