TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 10 ottobe 2012

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1 TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 10 ottobe 2012 Epidemiologia Fattori di rischio Quadro clinico Quadro endoscopico Ruolo dell endoscopia Sorveglianza Prognosi e Follow-up Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense Direttore : Rita Conigliaro Baggiovara Modena

2 Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998) Polmone 23% Prostata 19% Colon & retto 12% Vescica e reni 12% Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% Stomaco 8% Apparato emopoietico e linfatico 7% Fegato 4% Pancreas 3% Melanoma della cute 1% Altro 11% 27% Mammella 14% Colon & retto 9% Utero 7% Stomaco 6% Apparato emopoietico e linfatico 5% Polmone 4% Ovaio 4% Vescica e reni 3% Pancreas 2% Fegato 2% Melanoma della cute 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 15% Altro

3 Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998) Polmone 30% Colon & retto 10% Stomaco 10% Prostata 7% Vescica e rene 7% Fegato 7% Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico 6% Pancreas 4% Melanoma della cute 1% Altro 10% 18% Mammella 15% Colon & retto 10% Stomaco 7% Polmone 7% Apparato emopoietico e linfatico 6% Utero 6% Fegato 5% Pancreas 4% Ovaio 4% Vescica e reni 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 1% Melanoma della cute 15% Altro

4 CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Nord Italia) REGIONI MORTALITA INCIDENZA MORTI TASSO standardizzato CASI TASSO standardizzato Piemonte V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD De Angelis R. et al., Tumori 1998

5 Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni 4-6 % % Parkin D.M. et al.,, Lyon: IARC Scientific publications nr 143, 1997

6 TUMORI del COLON RETTO Eziologia / Fattori di rischio Dieta ricca di calorie, grassi animali, con poche fibre Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte Malattie infiammatorie croniche intestinali

7 Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX Malattie infiammatorie croniche intestinali X Wynder E.L., Cancer 1967 Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX

8 TUMORI del COLON Fattori genetici Poliposi adenomatose ereditarie : FAP, Gardner, Turcot Carcinosi ereditaria (detta anche HNPCC o sindrome di Lynch) Polipi sporadici

9 Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colorettale Carcinoma colorettale Cancro del seno, utero,ovaio, stomaco Winawer S.J., Gastroenterology 1997

10 Prevenzione primaria e chemioprevenzione

11 Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze scientifiche Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e povera di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico

12 Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale Aumentare l assunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali ( recentemente aggiunto sul mercato un integratore specifico con indicazione nella FAP) Ridurre l assunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo Aumentare l attività fisica con attività di intensità moderata, come un andatura svelta

13 Possibilità di chemioprevenzione del CCR multivitaminici, in particolare acido folico carbonato di calcio in dose elevate terapia ormonale sostitutiva nella donna (?) FANS ed aspirina inibitori COX-2

14 Costo/efficacia nella chemioprevenzione del CCR Rispetto alla colonscopia ogni 10 anni o al FOBT annuale, l uso preventivo dell aspirina salva meno vite a più alti costi, anche per le sue complicanze Gli inibitori della COX-2, al momento attuale, sono caratterizzati da un minor costo/efficacia rispetto alle altre procedure di screening La FDA ha approvato l uso clinico degli inibitori della COX-2 nella prevenzione della recidiva duodenale e rettale della FAP dopo le cure usuali

15 Aspirina e cancro del colon L uso cronico di aspirina e di FANS è associato ad una riduzione del 40-50% del rischio di CCR Smalley & DuBois, Adv. Pharm. 2007

16 ASPIRINA E PREVENZIONE DEL CCR: CONSENSUS CONFERENCES 5 Internationational Conference on Cancer Prevention St Gallen (Switzerland) March Lancet Oncol 2009;10: US Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2007;146: International Expert Roundtable Berlino 2 3 octobre 2010 Cancer Prev Res 2012 (February);5:

17 ASPIRINA E PREVENZIONE DEL CCR: DOSE E PROFILO DI SICUREZZA Lanas et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(9): Trials clinici e Studi osservazionali : mg sufficienti per ridurre il rischio Trials clinici: 75 mg sufficienti per ridurre il rischio Studi osservazionali: NON consistenti per 75 mg RISCHIO A LUNGO TERMINE DI MORTE PER CANCRO pazienti/anno ANALISI DEI DATI INDIVIDUALI DI 8 TRIALS ASPIRINA VS CONTROLLI 5 aa ( pz, 674 morti per ca) RIDUZIONE DEL 34% A 5 aa RIDUZIONE DEL 20% A 20 aa Basse dosi ( mg/die) di ASA aumentano il rischio di sanguinamento GI (complessivi e maggiori ) PPI riducono il rischio di sanguinamenti maggiori HR per sanguinamenti maggiori: 1.55(95% CI, ) (soggetti a rischio medio: 1 2 sanguinamenti per 1000 persone /anno) Rischio assoluto di sanguinamenti cerebrali: 1 2 per Rothwell PM et al. Lancet 2011;377:31-41

18 Gut 2011;61:

19 CHEMIOPREVENZIONE SOMMARIO STUDI EPIDEMIOLOGICI E TRIALS CARDIOVASCOLARI CON ASPIRINA Forte evidenza di effetto dell aspirina sul rischio di malattia e sulla mortalità Effetto ritardato dopo N anni (5 o 10?) di assunzione regolare TRIALS CLINICI SU ADENOMI CON ASPIRINA Non così confortanti a una lettura più disincantata ACIDI GRASSI Ω 3 Apparente efficacia nella FAP da confermare CONCLUSIONI Al momento non sono identificabili agenti con profilo di efficacia/sicurezza che ne consenta l utilizzo rutinario FUTURO Selezione target Dose/Effetto/Sicurezza/Durata Combinazione di agenti

20 Fattori associati a nuovi casi all anno di CCR IBD 1% Familiarità 15% - 20% FAP 1% HNPCC 5% O sindrome di Lynch Sporadico Rischio Intermedio ~ 75% Winawer S.J., J Natl cancer inst. 1991

21 Età e CCR in Italia 4/ : < 50 anni 100/ tra anni 300/ > 70 anni

22 PREVENZIONE CON PROGRAMMI DI SCREENING Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione anni. I positivi fanno la colonscopia offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colon-retto offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa fra anni

23 PREVENZIONE CON PROGRAMMI DI SCREENING Offerta di test per la ricerca del sangue occulto fecale nella popolazione anni. I positivi fanno la colonscopia offerta di colonscopia ai familiari di I grado di persone riscontrate essere portatrici di tumore maligno del colonretto offerta di colonscopia ai soggetti di età compresa fra anni

24 LESIONI NEOPLASTICHE DEL COLON RETTO Sintomi di allarme sanguinamento, anemia, dimagramento FOBT pos (aspecifico) dolori addominali localizzati, muco nelle feci, Diarrea paradossa, sub-occlusione, occlusione intestinale

25 Gli STRATI della PARETE del TUBO DIGERENTE epitelio tonaca propria muscolaris mucosae superficiale intermedia profonda mucosa sottomucosa m sm muscolatura circolare muscolatura longitud. muscolare propria mp sierosa sierosa s

26 LESIONI NEOPLASTICHE DEL TRATTO DIGESTIVO m sm mucosa sottomucosa POLIPI IPERPLASTICI AMARTOMI ADENOMI CARCINOMI LIPOMI G.I.S.T. CARCINOIDI mp s muscolare propria sierosa LEIOMIOMI LESIONI METASTATICHE

27 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Il carcinoma del colon - retto rappresenta tutt oggi il tumore maligno più frequente del tubo digerente, con una incidenza costantemente elevata nel mondo occidentale. ADENOCARCINOMA DEL CIECO INFILTRANTE LA VALVOLA ILEO-CIECALE

28 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Circa 20 anni orsono, il National Study ha ben dimostrato che l escissione di tutti i polipi diagnosticati durante la coloscopia riduce la incidenza di cancro del colon dal 76% al 90%. [ N Engl J Med 1993; 329: ]

29 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON La sequenza polipo adenomatoso - displasia - carcinoma giustifica l insorgenza di circa il 75 % delle neoplasie coliche [ KUDO S., Eur J Cancer 1995; 218, ] ADENOCARCINOMA INFILTRANTE DEL COLON DISCENDENTE INSORTO SU ADENOMA SESSILE

30 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Il restante 25 % (14-30%) evolve da lesioni adenomatose piatte o depresse che possono anche sfuggire all indagine endoscopica routinaria. [ FUSHII T., Endoscopy 1998; 30, ] Queste lesioni mucose SUPERFICIALI dimostrano un comportamento biologico più aggressivo. [ REMBACKEN B.J., Lancet 2000; 355: ] LESIONE PIATTA DEL SIGMA DISTALE

31 LESIONE NEOPLASTICA SUPERFICIALE NEL COLON (cosi come anche a livello dell esofago e dello stomaco) LE LESIONI NEOPLASTICHE SONO DEFINITE SUPERFICIALI ALLA ENDOSCOPIA QUANDO LO STUDIO ENDOSCOPICO SUGGERISCE CHE LA PROFONDITA DI SEDE O DI INFILTRAZIONE DELLA LESIONE NON SUPERA LA SOTTOMUCOSA, CIOE NON COINVOLGE LA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (senza riguardo alla morfologia della lesione ed alla presenza o meno di metastasi linfonodali in caso di malignità). Nel colon i vasi linfatici sono presenti solo nella sottomucosa

32 CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ( di Parigi ) delle NEOPLASIE EPITELIALI SUPERFICIALI GASTROENTERICHE Tipo I peduncolata sessile Ip Is Tipo II lievemente sollevata IIa completamente piatta IIb depressa senza ulcera IIc Tipo III scavata o ulcerata III Tipo misto IIa + IIc IIc + IIa Gastrointest Endosc 2003; 58 (suppl): S3 - S27

33 SIGMA : LESIONE POLIPOIDE SEMIPEDUNCOLATA 0-Ip COLON DISCENDENTE : LESIONE POLIPOIDE PEDUNCOLATA ( ) E NUMEROSI PICCOLI POLIPI SESSILI ( ) ( POLIPOSI FAMILIARE ) 0-Ip 0-Is

34 SIGMA : LESIONE SESSILE, TUBULARE 0-Is RETTO DISTALE : LESIONE SESSILE, TUBULARE 0-Is

35 SIGMA : LESIONE SESSILE, VILLOSA 0-Is SIGMA : LESIONE SESSILE VILLOSA, GIGANTE 0-Is

36 FLESSURA SINISTRA : LESIONE LIEVEMENTE RILEVATA, VILLOSA 0-IIa GIUNTO RETTO-SIGMA : LESIONE LIEVEMENTE RILEVATA, CON DEPRESSIONE CENTRALE 0-IIa + 0-IIc

37 SIGMA : LESIONE PIANA ( FLAT ) 0-IIb COLON TRASVERSO : LESIONE DEPRESSA 0-IIc

38 0-IIa COLON DISCENDENTE : LESIONI PIANE ( FLAT ) RICONOSCIBILI ALLA CROMOENDOSCOPIA con indaco carminio 0-IIa

39 A GIUNTO RETTO-SIGMA B RETTO LESIONI DI TIPO L.S.T. ( laterally spreading tumors ) A : tipo F = minima altezza e crescita superficiale B : tipo G = aggregato di noduli e crescita superficiale A B

40 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE METODICHE DI TRATTAMENTO 1 RESEZIONI CHIRURGICHE 2 3 ABLAZIONI ENDOSCOPICHE ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE

41 LESIONI NEOPLASTICHE DEL TRATTO GASTROENTERICO METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ABLAZIONI ENDOSCOPICHE ( laser Nd:YAG ; coagulazione ad Argon Plasma /APC ; terapia fotodinamica / PDT ) N.B. : non forniscono materiale sufficiente per uno studio istologico di certezza, anche dopo ampia marcatura bioptica ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE N.B. : consentono il recupero della lesione, determinante ai fini di una corretta definizione istologica e quindi del giudizio post-operativo di radicalità di trattamento

42 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ESCISSIONI ENDOSCOPICHE Per i polipi sessili di piccole dimensioni le tecniche di escissione endoscopica ( con pinza o con ansa ) sono da tempo consolidate

43 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Lo stesso vale per le tecniche di resezione ( con ansa diatermica ) dei polipi peduncolati di medie e piccole dimensioni

44 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni la resezione endoscopica prevede l impiego preliminare di hemoclips, endoloop e iniezione del peduncolo per ridurre il rischio di sanguinamento

45 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE polipi peduncolati di grandi dimensioni Applicazione di hemoclips alla base del peduncolo

46 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Iniezione peduncolare con adrenalina diluita e indaco carminio

47 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Resezione con ansa diatermica in sede medio-peduncolare e controllo dell emostasi sul peduncolo Recupero del polipo con ansa Estrazione all esterno del polipo

48 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Ma, per i polipi sessili colo-rettali?? di dimensioni grandi o giganti

49 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE? E per le lesioni superficiali ( comprese quelle L.S.T. )?

50 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Le problematiche fondamentali in campo GIUDIZIO DI INVASIVITA - RICONOSCIMENTO DEL GRADO Di INFILTRAZIONE PARIETALE IN CASO DI MALIGNITA - SCELTA DELLA TECNICA RESETTIVA ENDOSCOPICA IN GRADO DI ASSICURARE : completezza escissionale ; recupero totale della lesione ( possibilmente en bloc ) ; adeguatezza del materiale resecato ai fini di un corretto studio istopatologico ; ridotti rischi di complicanze operative ( emorragia e perforazione )