IL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI

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1 IL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI

2 HELICOBACTER PYLORI UNO DEI PIÙ DIFFUSI AGENTI PATOGENI COLONIZZA CIRCA IL 50 % DELLA POPOLAZIONE MONDIALE BACILLO GRAM -NEGATIVO CHE INFETTA LA MUCOSA DELLO STOMACO DELL UOMO VIA PIÙ PROBABILE DELLA TRASMISSIONE: INTERUMANA ORO-ORALE, ORO-FECALE O GASTRO-ORALE

3 WARREN E MARSHALL AUSTRALIA 1983

4 GIULIO BIZZOZERO OSSERVATO E DESCRITTO MICRORGANISMI SPIRALIFORMI NELLO STOMACO DI CANE NEL 1893

5 RUOLO EZIOPATOGENETICO GASTRITE CRONICA ULCERA PEPTICA MALT LINFOMA CARCINOMA GASTRICO PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNE ANEMIA DA CARENZA DI FERRO E DI VITAMINA B12

6 H. PYLORI E DISPEPSIA ACIDA E FUNZIONALE ERADICAZIONE HP PRODUCE MIGLIORAMENTO A LUNGO TERMINE DELLA DISPEPSIA IN 1/12 PAZIENTI CON H PYLORI E DISPEPSIA FUNZIONALE; QUESTO RAPPRESENTA IL MIGLIOR TRATTAMENTO. LIVELLO DI EVIDENZA: 1 A GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A H. PYLORI E REFLUSSO GASTROESOFAGEO IN MEDIA, ESSERE PORTATORE DI H. PYLORI NON HA EFFETTI SULLA SEVERITÀ DEI SINTOMI, LA LORO RICORRENZA E L EFFICACIA DEL TRATTAMENTO NEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO L ERADICAZIONE NON PEGGIORA UNA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO PRE-ESISTENTE, NÉ DIMINUISCE L EFFICACIA DEL TRATTAMENTO LIVELLO DI EVIDENZA: 1 A GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A H. PYLORI, ASPIRINA E FANS L INFEZIONE DA H. PYLORI È ASSOCIATA CON AUMENTATO RISCHIO DI ULCERE GASTRODUODENALI COMPLICATE E NO IN UTILIZZATORI DI ASPIRINA A BASSE DOSI E FANS. LIVELLO DI EVIDENZA: 2 A GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: B L ERADICAZIONE RIDUCE IL RISCHIO DI ULCERE GASTRODUODENALI COMPLICATE E NON COMPLICATE ASSOCIATE CON USO DI ASPIRINA A BASSE DOSI O FANS. LIVELLO DI EVIDENZA: 1 B GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A I TEST PER H. PYLORI DOVREBBERO ESSERE ESEGUITI IN PAZIENTI CHE UTILIZZANO ASPIRINA CON UNA STORIA DI ULCERA GASTRODUODENALE. L INCIDENZA A LUNGO TERMINE DI ULCERA PEPTICA SANGUINANTE È BASSA NEI PAZIENTI ERADICATI ANCHE IN ASSENZA DI TRATTAMENTO GASTROPROTETTIVO LIVELLO DI EVIDENZA: 2 B GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: B

7 H. PYLORI E INIBITORI DI POMPA PROTONICA IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE CON IPP NEI PAZIENTI H. PYLORI POSITIVI È ASSOCIATO CON LO SVILUPPO DI UNA GASTRITE PREDOMINANTE NEL CORPO GASTRICO. QUESTO ACCELERA IL PROCESSO DI PERDITA DI GHIANDOLE SPECIALIZZATE, CONDUCENDO ALLA GASTRITE ATROFICA. LIVELLO DI EVIDENZA: 1 C GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A L ERADICAZIONE DI H. PYLORI NEI PAZIENTI CHE ASSUMONO IPP A LUNGO TERMINE FAVORISCE LA GUARIGIONE DELLA GASTRITE E PREVIENE LA PROGRESSIONE VERSO LA GASTRITE ATROFICA. NON CI SONO COMUNQUE EVIDENZE CHE QUESTO RIDUCA IL RISCHIO DI CANCRO GASTRICO. H. PYLORI E METAPLASIA INTESTINALE LIVELLO DI EVIDENZA: 1 B GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A ESISTONO EVIDENZE CHE DOPO L ERADICAZIONE DI H. PYLORI, LA FUNZIONE DEL CORPO GASTRICO PUÒ MIGLIORARE. COMUNQUE, SE QUESTO SIA ASSOCIATO CON LA REGRESSIONE DELLA GASTRITE ATROFICA RIMANE DUBBIO NON CI SONO EVIDENZE CHE L ERADICAZIONE DI H. PYLORI POSSA CONDURRE ALLA REGRESSIONE DELLA METAPLASIA INTESTINALE LIVELLO DI EVIDENZA: 2 A GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: B H. PYLORI E LINFOMA (MALT) ASSOCIATO ALLA MUCOSA GASTRICA L ERADICAZIONE DI H. PYLORI È IL TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA PER IL LINFOMA GASTRICO DELLA ZONA MARGINALE DI BASSO GRADO (MALT). LIVELLO DI EVIDENZA: 1 A GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A

8 HP E CANCRO GASTRICO

9 H. PYLORI E MALATTIE EXTRAGASTRICHE ESISTONO EVIDENZE CHE LEGANO H. PYLORI ALL EZIOLOGIA DI ALTRIMENTI NON SPIEGATE ANEMIE DA CARENZA DI FERRO, PORPORE TROMBOCITOPENICHE IDIOPATICHE E DEFICIT DI VITAMINA B12. IN QUESTE MALATTIE H. PYLORI DOVREBBE ESSERE CERCATO ED ERADICATO. ANEMIA DA CARENZA DI FERRO LIVELLO DI EVIDENZA: 1 A GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A PORPORA TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA DEFICIT DI VITAMINA B12 LIVELLO DI EVIDENZA: 1 B GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: A LIVELLO DI EVIDENZA: 3 B GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: B LE EVIDENZE DISPONIBILI NON MOSTRANO ASSOCIAZIONI CAUSALI EVIDENTI TRA H PYLORI E ALTRI DISTURBI EXTRAGASTRICI, INCLUSO DISTURBI CARDIOVASCOLARI E NEUROLOGICI. LE EVIDENZE DISPONIBILI NON MOSTRANO CHIARI EFFETTI DI H PYLORI NEI CONFRONTI DEI SEGUENTI DISTURBI E NEMMENO CHE LA ERADICAZIONE LE CAUSI O LE PEGGIORI: ASMA E ATOPIA OBESITÀ E MALATTIE CORRELATE NEI PAZIENTI H PYLORI POSITIVI, IL TRATTAMENTO ERADICANTE MIGLIORA LA BIODISPONIBILITÀ DI TIROXINA E L-DOPA. LIVELLO DI EVIDENZA: 2 B GRADO DELLA RACCOMANDAZIONE: B

10 GESTIONE DELLA INFEZIONE DA H. PYLORI

11 TESTS DIAGNOSTICI NON INVASIVI test antigenico su feci Urea Breath Test (UBT) Test sierologico TEST DIAGNOSTICO INVASIVO Biopsie in corso di endoscopia

12 SOMMARIO: STRATEGIE DI TRATTAMENTO Enunciato Livello di evidenza Grado della raccomandazione La triplice terapia contenente IPP e claritromicina senza esecuzione di test di suscettibilità dovrebbe essere abbandonata quando il livello di resistenza alla claritromicina nella regione è più del 15-20%. In aree a bassa resistenza alla claritromicina, trattamenti contenenti claritromicina sono raccomandati per la prima linea di terapia empirica. La quadruplice terapia che comprende bismuto è anche un alternativa. 5 D 1 a A In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina, quadruplici terapie con bismuto sono raccomandate per il trattamento empirico di prima linea. Se questo regime non è disponibile, allora sono raccomandati un trattamento sequenziale o una quadruplice senza bismuto. 1 a A

13 SOMMARIO: STRATEGIE DI TRATTAMENTO Enunciato Livello di evidenza Grado della raccomandazione L uso di alte dosi (2 volte al dì) di IPP aumenta 1 b A l efficacia della triplice terapia. Allungare la durata del trattamento della triplice 1 a A terapia contenente claritromicina da giorni migliora la probabilità di eradicazione del 5% e può essere preso in considerazione. Il regime con IPP-claritromicina-metronidazolo (PCM) è equivalente a quello con IPP-claritromicina-amoxicillina (PCA). Certi probiotici e prebiotici mostrano risultati promettenti come terapie adiuvanti che riducono gli effetti collaterali. Le terapie contenenti IPP e claritromicina non necessitano di adattamenti a fattori legati al paziente eccetto che per le dosi. 1 a A 5 D 5 D

14 Gut 2012;61:

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24 MECCANISMI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA AMOCIXILLINA 1. ALTERAZIONE DELLE PBP (PENICILLIN BINDING PROTEIN) 2. RIDUZIONE DELLA PERMEABILITA DI MEMBRANA MACROLIDE 1. MUTAZIONE SITO DI LEGAME SU RNA RIBOSOMIALE METRONIDAZOLO 1. IMPEDITA ATTIVAZIONE DA PROFARMACO IN METABOLITA TOSSICO NEL CITOSOL BATTERICO TETRACICLINA 1. ESPULSIONE DI COMPLESSI DI TETRACICLINA DALLA MEMBRANA CELLULARE 2. PRODUZIONE DI PROTEINE PROTETTIVE LEVOFLOXACINA 1. MUTAZIONE DELL GENE CHE CODIFICA LA DNA GIRASI (STUDI DIMOSTRANO CHE LA SITAFLOXACINA NON RISENTE DI QUESTO MECCANISMO DI RESISTENZA) RIFABUTINA 1. MUTAZIONI GENICHE

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26 NUOVI AGENTI ANTIBATTERICI PYLORICIDINE A,B,C CATHELICIDINE OAK (OLIGO-ACYL-LYSIL PEPTIDE) ATTIVO SU HP IN VIVO

27 CONCLUSIONI RESISTENZA ANTIBIOTICA DI HP E IN RAPIDO AUMENTO TASSO DI ERADICAZIONE SCESO SOTTO 80-90% MIGLIOR RISPOSTA DEI CEPPI HP CAGA + REISTENZE DETERMINATE DA AUMENTO USO GENERALE DI ANTIBIOTICI SPECIE MACROLIDI IMPORTANTE VALUTARE IL TASSO DI RESISTENZA ANTIBIOTICA LOCALE PASSAGGIO DA MODELLO DI TERAPIA EMPIRICA A TERAPIA PERSONALIZZATA

28 COLANGIO-COLECISTITI

29 CAUSE

30 SPECIE BATTERICHE ISOLATE

31 CRITERI DIAGNOSTICI

32 GRADO SEVERITA

33 J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: TERAPIA

34 Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: TERAPIA EMPIRICA

35 RACCOMANDAZIONI OSPEDALIZZAZIONE E VALUTAZIONE GRADO GRAVITA EMOCOLTURE PRIMA DI TRATTAMENTO ANTIBIOTICO INIZIO PRECOCE DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA (ENTRO 4 ORE) TERAPIA DI SUPPORTO (LIQUIDI, ANALGESICI) ERCP, CHIRURGIA NELLA COLECISTITE NELLA COLECISTITE LIEVE SI PUO INTERROMPERE ANTIBIOTICO DOPO 24 H DALLA CHIRURGIA ADEGUARE TERAPIA EMPIRICA DOPO OTTENIMENTO DATI COLTURALI TRATTAMENTO DI DURATA NON INFERIORE AI 7 GG

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