QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a.

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1 QUESTIONARIO MEDICO (da compilarsi a cura del medico curante in ogni sua parte ed in modo leggibile) Sig. nato il a Breve anamnesi patologica remota Situazione clinica attuale. Terapia in atto: Condizioni psichiche: lucide disorientamento temporale spaziale fasi di confusione persistente disorientamento spazio-temporale Patologia psichiatrica: fasi di agitazione psico-motoria no si Struttura Psichiatrica di riferimento: Comportamento: collaborante aggressività verbale aggressività fisica irritabilità allucinazioni vagabondaggio tentativi di fuga deliri apatia Altro : Il paziente risulta esente da malattie infettive e può quindi vivere in comunità si no Presenza piaghe da decubito: assenti iniziali gravi multiple Allergie Richiede trattamento riabilitativo

2 INDICE DI BARTHEL modificato incapacità a compiere l azione tentativi di compiere l azione ma non affidabili richiede aiuto moderato richiede aiuto minimo completamente indipendente IGIENE PERS. FARE IL BAGNO MANGIARE USARE IL WC FARE LE SCALE VESTIRSI CONTROLLO UR. CONTROLLO AL. CAMMINARE * CARROZZINA TRASFERIMENTI *compilare solo se incapace a camminare Altre notizie utili :

3 BREVE INDICE DI NON AUTOSUFFICIENZA (B.I.N.A.) 1)MEDICAZIONI DI TIPO CHIRURGICO Non necessarie Per ulcerazioni e distrofie cutanee Per catetere a permanenza Punteggio riportato Per piaghe da decubito Nell ITEM 2)NECESSITA DI PRESTAZIONI MEDICHE Buona salute per cui non necessarie (sono necessari solo controlli medici ambulatoriali) Necessità di prestazioni ambulatoriali interne (accertamenti diagnostici ecc.) Necessità di prestazioni ambulatoriali esterne (terapia radiante, psichiatrica, consulenza specialistica) Punteggio riportato Necessità di controllo medico continuo Nell ITEM 3)CONTROLLO SFINTERICO Presente Incontinenza saltuaria Incontinenza urinaria Incontinenza totale (vescicole e anale) Punteggio riportato 4)DISTURBI COMPORTAMENTALI Nell ITEM Assenti Disturbi dell umore (triste,melanconico,ansioso,chiede sempre nuovi farmaci) Disturbi della cognitività (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità) Punteggio riportato Costante atteggiamento aggressivo e/o violento Nell ITEM 5)FUNZIONI DEL LINGUAGGIO Parla e comprende normalmente Linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero Non riesce ad esprimere il suo pensiero, ma comprende Punteggio riportato Non comprende, non si esprime Nell ITEM 6)DEFICIT SENSORIALI (UDITO E VISTA) Normale Deficit correggibile solo con l aiuto di protesi e/o occhiali Grave deficit non correggibile Punteggio riportato Cecità e/o sordità completa Nell ITEM 7)MOBILITA Cammina autonomamente senza aiuto Cammina e si sposta con ausili Si sposta con aiuto di altre persone o con sedia a rotelle Punteggio riportato Allettato, deve essere alzato Nell ITEM 8)ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA(Ig.Pers.Abbigl.Aliment.) Totalmente indipendente Aiuto saltuario Aiuto necessario ma parziale Punteggio riportato Nell ITEM Totalmente dipendente

4 9)ATTIVITA E IMPEGNO DEL TEMPO Entra e esce consapevolmente dalla residenza E motivato a svolgere attività all interno della residenza con lo stimolo e la supervisione di operatori E in grado di svolgere attività all interno della residenza con lo stimolo e la Punteggio riportato supervisione di operatori Nell ITEM Non svolge alcuna attività )STATO DELLA RETE FAMILIARE E SOCIALE (valutazione della disponibilità relazione,affettiva e assistenziale in rapporto alla rete familiare e sociale) Mantiene buoni e regolari rapporti con la famiglia Non ha buoni e regolari rapporti con la famiglia ma solo con amici e parenti Amici, parenti o volontari sono disponibili solo in caso di bisogno Punteggio riportato (problemi sanitari, pratiche burocratiche, difficoltà economiche, disagi assist.) Nell ITEM L anziano può contare solo sull aiuto istituzionale PUNTEGGIO TOTALE RIPORTATO NELLA VALUTAZIONE: BINA è stata tarata per un cut-off corrispondente a 210 pertanto propone come autosufficienti i soggetti con punteggio inferiore o uguale a 210 e come non autosufficienti i soggetti con punteggio uguale o superiore a 220. Eventuali osservazioni integrative della valutazione riportata :

5 Indice di Comorbilità (CIRS) Patologie Cardiache (solo cuore) Ipertensione (si valuta la severità, gli organi coinvolti vanno considarati separatamente) Apparato vascolare (sangue, vasi, midollo, milza, sistema linfatico) Apparato respiratorio (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) Occhi / O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) Apparato digerente tratto superiore (esofago, stomaco, vie biliari-epato-pancreatiche; esluso diabete) Apparato digerente tratto inferiore (intestino, ernie) Fegato Rene Apparato riproduttivo e altre patologie Genito-Urinarie (mammella, ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali) Apparato Muscolo-Scheletro e Cute (muscoli, scheletro, tegumenti) Patologie sistema nervoso (sistema nervoso centrale e periferico; non include la demenza) Patologie sistema Endocrino-Metabolico (include diabete, infezioni, sepsi, stati tossici) Stato mentale e comportamentale (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi)

6 Patologia principalmente invalidante Quando è sorta? Meno di 1 mese Da 1 a 2 mesi Da 2 a 3 mesi Da 3 a 6 mesi Più di 6 mesi Indice di severità a 13 item (CIRS) media dei punteggi delle prime 13 categorie, escludendo la categoria stato mentale e comportamentale Indice di severità a 14 item (CIRS) media dei punteggi di tutte le categorie Indice di comorbilità a 13 item (CIRS) numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3, escludendo la categoria stato mentale e comportamentale Indice di comorbilità a 14 item (CIRS) numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3,calcolato su tutte le categorie Legenda: 1- Nessuna menomazione 2- Menomazione lieve: non interferisce con le normali attività; trattamento facoltativo; prognosi eccellente (ad es. lesioni dermatologiche, ernie, emorroidi) 3- Menomazione Moderata: interferisce con le normali attività; trattamento necessario; prognosi buona (ad es. colelitiasi, diabete o fratture trattabili) 4- Menomazione Grave: è invalidante; trattamento necessario con urgenza; prognosi riservata (ad es. carcinoma operabile, ifisema polm., insuff.cardiaca conges.) 5- Menomazione Molto Grave: può essere letale; trattamento di emergenza o inefficace; prognosi grave (ad es. infarto miocardio, ictus, emorragie digestive, embolia) Data: Il Medico Curante Timbro e Firma