CHRONIC CARE MODEL: ASSISTENZA AL PAZIENTE CRONICO CON BPCO / INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

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1 CHRONC CARE MODEL: ASSSTENZA AL PAZENTE CRONCO CON BPCO / NSUFFCENZA RESPRATORA OSSERVAZON La BPCO è un problema non trascurabile anche in età giovanile. E stato evidenziato da studi epidemiologici che il 10% di giovani tra i 20 e i 44 anni presenta tosse ed espettorato senza ostruzione bronchiale (Stadio 0 a rischio) e il3,6% presenta sintomi con ostruzione bronchiale (Stadio -) (de Marco at al Thorax 2004; 59:120de ). l 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. n una prospettiva di gestione integrata nel CCM l intervento dovrebbe essere quello di ridurre l insorgenza di insufficienza respiratoria in un paziente a rischio o già affetto da malattia ostruttiva cronica. Tale intervento proattivo, visto che da un punto clinico l esito della BPCO nella gran parte dei casi è costituito dall insufficienza respiratoria, si dovrebbe limitare a rallentare l evoluzione verso le fasi più gravi di malattia e quindi a gestire il processo degenerativo già inquadrato in stadi di gravità, intervenendo sui fattori di rischio, soprattutto sull abitudine tabagica. Se per la patologia cardiovascolare il processo è possibile rallentarlo agendo (direttamente o indirettamente) sui fattori di rischio ormai noti (fumo, sedentarietà, dislipidemia, ecc...) per la BPCO le cose non stanno precisamente così. Unico fattore che si è visto essere in grado di rallentare l evoluzione è la cessazione del fumo di sigaretta, e anche questo si rende particolarmente evidente nei primi stadi della malattia, ma quando il processo è innescato e la funzionalità è compromessa, l evoluzione è quasi inevitabile. Dovremmo intervenire in un momento in cui è possibile determinare un cambiamento sensibile nella progressione della patologia, in altre parole rilevare e/o prevenire i sintomi predittivi (tosse, espettorazione in un fumatore) di una BPCO quando ancora non è rilevabile l ostruzione con la spirometria. L intervento proattivo indispensabile di un team multidisplinare è quello educazionale sul cittadino sano e sul paziente affetto da BPCO nei confronti di una patologia subdola che si manifesta clinicamente quando le lesioni anatomo/funzionali sono ormai solo parzialmente reversibili. Occorre pertanto: a. Rilevare e ridurre i fattori di rischio per BPCO. b. Gestire la BPCO in atto e ridurre i rischi di aggravamento. c. Ridurre e/o gestire l evoluzione della BPCO in R. d. Gestire l R. Destinatari e obiettivi dell assistenza l progetto si rivolge a pazienti affetti da R, ad alto rischio di R e a soggetti con BPCO (tutti gli stadi). Le modalità organizzative vengono impostate dal MMG sulla base del consenso dell assistito e si articolano diversamente in funzione delle condizioni di gravità e di autosufficienza della persona malata. Per ognuno dei pazienti, al momento dell inserimento nel percorso si programma un piano assistenziale, che prevede l inizio di un monitoraggio a cadenza prefissata effettuato da personale infermieristico e riabilitativo (per i pazienti inseriti in programma riabilitativo). l modello assistenziale si pone i seguenti obiettivi: Nei pazienti asintomatici: Disassuefazione abitudine tabagica e/o ritardare la comparsa di ostruzione bronchiale nei pazienti ad alto rischio Nei pazienti sintomatici: Ritardare la progressione della BPCO a nsufficienza Respiratoria Migliorare la qualità di vita Migliorare la soddisfazione per l assistenza Promuovere l autonomia decisionale e l autocura Ridurre il numero dei ricoveri e le giornate di degenza ospedaliera 1

2 Migliorare l appropriatezza degli interventi, intesa non solo come migliore efficacia ed efficienza clinica ma anche come maggior aderenza ai bisogni del paziente. Attori MMG nfermieri Fisioterapisti Specialisti Pneumologi Strumenti dell assistenza: Registro dei pazienti a rischio, con BPCO, Con R seguiti dall ambulatorio di MG. Protocollo di gestione, realizzato sulla base di percorsi diagnostico- terapeutici locali con definizione dei compiti dell infermiere, del fisioterapista e dei medici Scheda di follow-up compilata ad ogni visita dall infermiere e/o dal fisioterapista, integrata nella cartella clinica computerizzata del paziente consultabile dai medici; Modulo di consenso alla partecipazione al progetto Registro dei pazienti visti dall infermiere e/o dal fisioterapista, con relativo scadenziario dei successivi incontri; Scheda di valutazione dei processi assistenziali contenuti nelle cartelle cliniche, da compilare annualmente da parte dei medici; Scheda di valutazione degli esiti assistenziali intermedi e definizione di standard di qualità di processi ed esiti. Materiale informativo per pazienti e familiari Questionari di valutazione e soddisfazione Comunicazione del Team (MMG - specialisti Pneumologi Fisioterapisti nfermieri) a. Tutti gli operatori comunicano i loro orari, recapito telefonico, l indirizzo di posta elettronica per facilitare contatti ed effettuare consulenze tra di loro. b. n situazioni particolari, quali le urgenze e comunque tutti gli accertamenti non programmati, è opportuno attivare la diretta comunicazione tra MMG e Specialista al fine di concordare le modalità ed i tempi di attesa per l accesso alla struttura. c. l MMG, lo Specialista, gli nfermieri ed i Fisioterapisti definiscono in accordo un piano terapeutico e di monitoraggio personalizzato, esplicitando tempi e modalità dei controlli. Educazione del paziente e della famiglia su terapia con broncodilatatori in particolare sull uso dei devices e ossigenoterapia se necessaria. Controlli funzionali respiratori Visita pneumologica Trattamento riabilitativo Prevenzione delle complicanze Criteri che giustificano il ricovero urgente Significativo incremento della gravità dei sintomi, quale l improvvisa insorgenza di dispnea a riposo. Alterazioni neuro-psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza), Frequenza respiratoria > 35 atti/min., Frequenza cardiaca > 110 battiti/min. nsorgenza di nuovi segni fisici, quali la cianosi, gli edemi periferici, non suscettibili di trattamento a domicilio. mportanti patologie associate (polmonite...ecc), non suscettibili di trattamento. Comparsa o peggioramento di segni di cuore polmonare. possiemia: PaO2 < 60 con PaCO2 >45,PaO2 < 20% se insufficienza respiratoria nota, ph <7,35. 2

3 l protocollo di gestione dei pazienti affetti da nsufficienza Respiratoria Tempi Gravità Azioni Soggetti Visita di regolare follow-up* Le visite di follow up dovrebbero essere congiuntamente stabilite dal MMG e dallo specialista, e adattate in base alla conoscenza dello stadio della malattia e alle comorbilità dei singoli pazienti. MMG mesi Lieve (FEV1/FVC <70% con FEV1 > 80% teorico). -Spirometria come test di elezione per diagnosi e misura della progressione della malattia. -RX del torace per escludere le altre patologie. -Esame ematico per identificare anemia o policitemia -Calcolo dell indice di massa corporea (BM). Educazione (counseling) del paziente sulla cessazione della abitudine tabagica (tutti gli stadi di gravità). 12 mesi Valutazione comorbilità e rischio globale Peso corporeo con calcolo BM, circonferenza vita, PA 12 mesi Vaccinazione anti influenzale 5 anni Vaccinazione anti pneumococcica 6-12 mesi Valutazione dei comportamenti (stili di vita: fumo, attività fisica, alimentazione) 3 mesi Moderata (30% FEV 1 < 80% teorico) MMG + +Centro antifumo MMG MMG+ + MMG Spirometria, Emogasanalisi, pulsossimetria, PEF. PN + MMG + Prenotazione della visita successiva per i pazienti che PN necessitano di un ulteriore controllo, con richiesta, su ricettario regionale, degli accertamenti ritenuti opportuni. Vaccinazioni se non effettuate + F 3-4 mesi Valutazione dei comportamenti (stili di vita: fumo, attività fisica, alimentazione) con counseling sulla cessazione della abitudine tabagica Peso corporeo con calcolo BM, circonferenza vita, PA secondo cicli e follow up programmati 1-2 mesi e più spesso se necessario secondo cicli e follow up programmati Grave (FEV 1 < 30% teorico) Riabilitazione respiratoria Spirometria, Emogasanalisi, Pulsossimetria, Valutazione e ottimizzazione terapia con eventuale prescrizione di OTLT o VMD Valutazione clinico-funzionale globale di base (curva flusso/ volume e spirometria con test di reversibilità, saturazione di O2, 6 min. walking test, EGA) e DLCO Riabilitazione respiratoria. Vaccinazioni se non effettuate : nfermiere - F: Fisioterapista - MMG: Medico di MG - PN: Pneumologo PN + F PN + MMG + n aggiunta al FEV1, sia l indice di massa corporea (BM) che la dispnea, si sono dimostrati utili nel predire gli esiti, come la sopravvivenza. ERS/ATS COPD Guidelines raccomanda che essi siano valutati in tutti i pazienti. NB: La maggior parte dei pazienti cronici sono in realtà affetti da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche, soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. l modello descritto, orientato alla singola malattia, deve essere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla persona nella sua costellazione di comorbilità. PN F 3

4 FOLLOW-UP* l follow-up del paziente con BPCO con o senza R effettuato dal MMG richiede la disponibilità del team completo: Pneumologo, personale infermieristico e fisioterapisti formato alle problematiche clinico-assistenziali specifiche. Ha le seguenti finalità: 1. Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita. 2. Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico 3. Prevenzione e precoce riconoscimento cause di riacutizzazione 4. Eventuale consulenza specialistica per ottimizzazione terapia ed ev. terapia riabilitativa. Non sempre è indispensabile l ospedalizzazione e il problema può essere in molti casi gestito e risolto ambulatoriamente. Sintesi del Follow up del MMG di pazienti con BPCO all interno del sistema di cure primarie Frequenza Accertamento Clinico Valutazioni Lieve Media/Moderata Severa Almeno una volta Almeno due volte Almeno tre volte l anno l anno l anno Educazione (counseling) del paziente sulla cessazione della abitudine tabagica (tutti gli stadi di gravità). Valutazione comorbilità e rischio globale BM Fumatore desideroso di smettere Adeguatezza di sintomi di controllo: - dispnea - tolleranza all esercizio fisico -stima della frequenza delle riacutizzazioni Presenza di complicazioni Effetto di ogni singolo trattamento La tecnica degli nalatori Necessità di visita specialista Necessità di riabilitazione polmonare BM Stima della dispnea secondo MRC Punti chiave nell educazione dei BPCO: Soggetti a rischio nformazioni e consigli su come ridurre i fattori di rischio Stadio : BPCO lieve e Stadio : BPCO moderato Come soggetti a rischio più: nformazioni sulla natura della BPCO struzioni su come utilizzare gli inalatori Riconoscimento e trattamento delle riacutizzazioni Strategie per ridurre la dispnea Stadio : BPCO grave Come per Stadio e, più nformazioni sulle complicazioni nformazioni sull ossigeno terapia Fumatore desideroso di smettere Adeguatezza di sintomi di controllo: - dispnea - tolleranza all esercizio fisico - stima della frequenza delle riacutizzazioni - Presenza di cuore polmonare - Necessità di terapia OTLT - Stato nutrizionale del paziente - Presenza di depressione Effetto di ogni singolo trattamento La tecnica degli nalatori Necessità di visita specialista Necessità di riabilitazione polmonare BM Stima della dispnea secondo MRC SaO2 Stima Riabilitazione polmonare 4

5 L educazione del paziente affetto da BPCO è un processo continuo che inizia al momento della prima diagnosi e prosegue durante tutti i successivi incontri. Devono prendervi parte a vari livelli tutti gli operatori sanitari che intervengono nella gestione del paziente: medico di medicina generale, specialista pneumologo, infermiere, fisioterapista ma in una visione di tipo CCM il personale infermieristico ha un ruolo di rinforzo costante sia in ambulatorio dedicato sia a domicilio. Evidenze 1. L educazione del paziente affetto da BPCO non è in grado di migliorare la performance all esercizio o la funzione polmonare, ma ha un ruolo nel promuovere l acquisizione di capacità specifiche, l abilità di convivere con la malattia e lo stato di salute (Livello di Evidenza ). 2. L educazione del paziente sulla cessazione dell abitudine tabagica ha la massima importanza nell influenzare l andamento della malattia e quindi è il momento fondamentale del processo educazionale. Programmi antifumo intensivi e prolungati nel tempo possono portare a tassi stabili di cessazione del 25% (Livello di evidenza ). 3. L educazione del paziente affetto da BPCO è in grado di migliorare la gestione delle riacutizzazioni (Livello di evidenza ). 4. l trattamento riabilitativo strutturato è in grado di migliorare la capacità di esercizio fisico, la dispnea e la qualità della vita (ev. A secondo GOLD) e di ridurre ricoveri e riacutizzazioni (ev. B secondo GOLD). Monitoraggio dell assistenza Per ogni fase del percorso gestionale è prevista l adozione di specifici indicatori e relativi standard per processi di audit clinico e miglioramento della qualità assistenziale (vedi tabella). La definizione degli standard deve essere flessibile, in funzione dell età del paziente, delle comorbilità e della situazione socio-sanitaria. VALUTAZONE NDCATOR DELL ASSSTENZA STRUTTURA PROCESSO ESTO % di pazienti con R in terapia con OTLT e/o VMD-TARGET > 90% % di pazienti in terapia con Tiotropio TARGET > 75% % di pazienti sottoposti almeno una volta ad spirometria TARGET > 75% ndividuazione dei fumatori (incidenza media del 26%) o che svolgono attività professionali a rischio - TARGET > 90% % dei pazienti per i quali è documentata la consegna di istruzioni scritte o materiale educativo TARGET > 90% presenza di infermieri e fisioterapisti partecipazione dei professionisti a corsi di formazione specifica disponibilità di strumenti di valutazione performance disponibilità di materiale educativo/informativo Riduzione ricoveri per DRG riconducibili a BPCO o riacutizzazione o R. Riduzione accessi in PS/DEA. Riduzione episodi di riacutizzazione che hanno richiesto la visita domiciliare del MMG. Ottimizzazione terapia e consumo ossigeno Diminuzione del n dei fumatori Miglioramento qualità di vita e soddisfazione del malato 5