Chirurgia Ginecologica Take Home Message per la Pratica Clinica

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1 Varese 22 Settembre 2012 Trombosi ed Emostasi in Ostetricia e Ginecologia Chirurgia Ginecologica Take Home Message per la Pratica Clinica Prevenzione trombosi venosa profonda in ginecologia L. FRIGERIO E. BARONI

2 Individuare categorie di rischio Incidenza TVP in chirurgia ginecologica senza profilassi farmacologica PATOLOGIA BENIGNA 14% in chirurgia ginecologica PATOLOGIA MALIGNA 38% in chirurgia onco-ginecologica Incidenza Embolia Polmonare : 1-2,6 % fino a 6% tumore ovaio Martino, Borges et al Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstetric Gynecology 2006 Studio retrospettico 1373 casi ( ) nessuna profilassi farmacologica: casi oncologici Rischio relativo aumentato 14 volte LIVELLO EVIDENZA: 2

3 TVP in chirurgia ginecologica fattori di rischio Fattori rischio di Virchow: Ipercoagulabilità (pz oncologiche: piastrinosi, attivazione fattori coagulazione) Stasi venosa ( immobilità prolungata, massa pelvica, ematomi, linfocisti) Danno venoso endoteliale Principali fattori rischio: tipo chirurgia, durata >3h, co-morbidità, ipertensione età>60 anni tumore pregressa TVP rischio TVP 0,6% senza FDR versus con FDR 3.2% Clarke-Pearson DL. Et al. Obstet Gynecol Jan;101(1): Venous thromboembolism prophylaxis: patients at high risk to fail intermittent pneumatic compression. Studio retrospettico 1862 casi: solo presidi fisici senza profilassi farmacologica Livello evidenza 2

4 Categorie rischio in chirurgia ginecologica tipo chirurgia, durata, co-morbidità età>60 aa, tumore, pregressa TVP basso Chirurgia minore durata <30 min, chirurgia LPS non complessa < 40 a, senza FDR medio Chirurgia minore, LPS + FDR Chirurgia maggiore benigna senza FDR alto Molto alto Chirurgia maggiore + FDR; chirurgia oncologica Chirurgia oncolgica in pz >60 a / precedente TVP ACOG practice bulletin 2007

5 Metodi per Tromboprofilassi meccanica farmacologica Meccanica: riduce stasi venosa Elasto-compressione applicata giorno intervento 8 RCT 887 pazienti Senza calze 161 DVT (26%) Calze elastiche 86 DVT (13%) VANTAGGI: efficacia, basso costo, non controindicazioni Evidenza 1 Raccomandazione A Cochrane 2010: Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis; Ashwin Sachdeva et al.

6 Prevenzione TVP Compressione pneumatica intermittente Trial 107 Controlli niente TVP 34% vs 12% CPI Efficacia Livello I Calze graduate Cochrane 9 RCT 1205 niente 27% TVP vs 13% calze elastiche Cochrane 7 RCT 1006 Calze 15% TVP vs 2% Calze + altro metodo Evidenza Livello 1 Forza raccomandazione grado A Clarcke-Pearson DL et al. Obstet Gynecol Jan;63(1):92-8. Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD

7 Prevenzione TVP Chirurgia ginecologica Metanalisi eparina versus placebo : significativa riduzione DVT in sia in donne con patologia benigna sia patologia oncologica Grado 1 A Metanalisi UH e LMWH nessuna differenza statistica significativa in confronto Grado 1 A Geerts, et. Al : Prevention of deep vein thrombosis in gynaecology Chest 2008: tromboprofilassi con LMWH( grado 1 A ); o LDUH 3vv/die ( grado 1 A ) o IPC iniziata prima della chirurgia fino alla dimissione ( grado 1 A ). Alternativamente è consigliato uso di LMWH o LDUH+ profilassi meccanica con ICP o GCS ( grado 1 C)

8 Prevenzione TVP Eparina non-frazionata a basse dosi (LDUH) trombocitopenia immunomediata indotta da eparina 8% casi:comporta aggravamento della pregressa TVP o nuova comparsa. Sospettare se conta piatrinica>100.ooo/ml o se riduzione del 50% della conta piastrinica basale dopo 5-15 giorni dall inizio della terapia eparinica Eparina a basso peso molecolare (LMW): Rischio di trombocitopenia immunomediata ridotto rispetto a LDUH Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al.: Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995, 332: pazienti arruolati in uno studio randomizzato doppio cieco: trombocitopenia IgG mediata si verificava in 9 su 332 pz che ricevevano LDUH e in nessuno su 333 pz che ricevevano LMW (2.7 % vs. 0%; P = ). 8/9 pz con trombocitopenia immunomediata hanno sviluppato evento tromboembolico (7 pz venoso, 1 pz arterioso), paragonato con 117 dei 656 pazienti senza trombocitopenia immunomediata (88.9 % vs %; odds ratio, 36.9; 95IC%, 4.8 to 1638; P < 0.001). Geerts, Heit, Pineo: Prevention of deep vein thrombosis in gynaecology Chest 2001

9 TROMBOCITOPENIA IMMUNO-MEDIATA EPARINO-INDOTTA Studio Duke University 1017 pazienti profilassi tromboembolica eparinica, 190 (19%) hanno manifestato trombocitopenia Complicanze da eparina MI = myocardial infarction; PE = pulmonary embolism; DVT = deep venous thrombosis Tracy Y. Wang, et al. Incidence of Thrombocytopenia among Patients Receiving Heparin Venous Thromboembolism Prophylaxis. Am J Med Ago 2012

10 Prevenzione TVP 6 RTC 7431 patients: Compress Pneum Interm (IPC) + Farmaci vs solo IPC riduce significativamente incidenza Embolia polmonare (EP) dal 3% a 1% Trombosi venosa profonda (TVP) da 4% a 1%. Confrontando singola profilassi farmacologica, modalità combinata riduce incidenza TVP da 4.21% a 0.65% Eparina basso peso molecolare + compressione pneumatica intermittente: gold standard per pazienti ad alto rischio di TVP (grado 1 A) Cochrane Database Syst Rev. 2008: «Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism in high-risk patients»: 6 RTC,

11 Farmacologica: previene formazione del trombo agendo su fattori coagulazione LMWH: anti fattore Xa, attività antitrombina VANTAGGI: biodisponibilità, monosomministrazione giornaliera. Piastrinopenia eparino-indotta: rara complicanza, non richiesto monitoraggio emocromo. Maggior parte TVP si verificano entro 24 ore da chirurgia Somministrazione LMW a meno di 2 ore di distanza da chirurgia associata ad alto rischio sanguinamento peri-operatorio TIMING: almeno 2 ore prima della chirurgia o 6 ore postoperatorio Hull, Pineo, Stein :Timing of Heparin Prophylaxis and bleeding complications in Hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2008

12 Efficacia terapia farmacologica Incidenza TVP post-operatoria dipende da FDR Nel 76% pz sottoposte a intervento di chirurgia oncologica la diagnosi di TVP avviene dopo 1 settimana post-op TVP in pz sottoposte a profilassi solo durante ricovero 14% vs 6,7% nelle pz in terapia per 28 giorni DURATA: 28 giorni nelle pazienti ad alto e molto alto rischio di TVP (grado 2 C) Peedicayil, Weaver, Carey. Incidence and timing of venous tromboembolism after surgery for gyneaecological cancer Gynecol Oncology 2011 Cochrane Database 2009, Prolonged Thromboprofylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvis surgery

13 Incidenza 1.9% TVP con uso combinato compressione pneumatica intermittente e LMWH/eparina non frazionata a basso dosaggio nelle pz sottoposte a intervento di chirurgia ginecologica oncologica Utilizzo combinato compressione pneumatica intermittente e LMWH nelle pazienti oncologiche : ottimo rapporto costo-beneficio Einstein, Kushner. A protocol of dual prophylaxis for venous thromboembolism prevention of gynecologic cancer patients. Obstetr Gynecol Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis Ashwin Sachdeva 2, Mark Dalton 2, Sachiendra V Amaragiri 1, Timothy.COCHRANE RCT (576 pazienti). Gruppo trattamento (GCS+metodo farmacologico), 26 (4%) hanno sviluppato DVT, nel gruppo controllo (solo metodo farmacologico), 99 (16%) hanno sviluppato DVT (OR 0.25, 95% CI 0.17 to 0.36).

14 Conclusioni Stratificare le pazienti in base al rischio trombo-embolico Basso rischio Precoce mobilizzazione (grado 1 A) medio rischio alto rischio LMWH / eparina non frazionata o compressione pneumatica intermittente/elasto-compressione (Grado 1 B) LMWH / eparina non frazionata + compressione pneumatica intermittente/elastocompressione (grado 1 A) Molto alto rischio LMWH / eparina non frazionata+ compressione pneumatica intermittente/elastocompressione (grado 1 A) + prosecuzione LMWH per 4 settimane (grado 1 c)

15 Conclusioni Stratificare le pazienti e facilitare la prevenzione Crescono evidenze a favore della tromboprofilassi, ma non cresce il numero di pazienti che riceve profilassi adeguata Studi mostrano che circa metà dei pz ricoverati per chirurgia maggiore non ricevono profilassi adeguata Superamento discrepanza fra evidenze scientifiche e pratica clinica è obiettivo da perseguire Appropriatezza deve considerare tutti I fattori di rischio noti Protocolli specifici di reparto e sensibilizzazione operatori promuovono attenzione a profilassi nella pratica clinica quotidiana Obiettivo futuro prevenzione orale: inibitori diretti trombina (dabigatran and rivaroxaban) prevenzione a lungo termine? Bozzato S, Galli L, Ageno W. Thromboprophylaxis in surgical and medical patients. Semin Respir Crit Care Med Apr;33(2): Epub 2012 May 30.