La profilassi antitrombotica nel trattamento del paziente varicoso

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1 Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli U.D.S. di Chirurgia Vascolare Responsabile: F Prestipino La profilassi antitrombotica nel trattamento del paziente varicoso A Pinto, Auditorium Angelicum 19 maggio 2006

2 E necessaria la profilassi antitrombotica nel trattamento chirurgico delle varici degli arti inferiori?

3 Livelli di rischio di TVP/EP (%) Elevatissimo TVPd TVPp EP Chir mag, >40 a, pr TVP/EP Elevato Chir mag, >60 a, f. rischio Moderato Chir mag, a, no f. rischio Basso Chir min, <40 a, no f. rischio Clagett GP Chest 1998; 114:

4 Razionale profilassi antitrombotica Linee Guida SISET, Dicembre 2003 I dati epidemiologici documentano l elevata incidenza di TEV e la sua frequente asintomaticità nelle fasi iniziali. Le lesioni tissutali e l immobilizzazione legate all intervento chirurgico rappresentano una condizione clinica di aumentato rischio di TEV, rischio che aumenta ulteriormente in caso di associazione a fattori di rischio individuali. LINEE GUIDA SISET 2003

5 C.I.F. linee guida diagnostico-terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici Acta Phlebologica 4:1-2, agosto 2003 Ed. Minerva Medica GRADO DI RISCHIO COMPLESSIVO Rischio chirurgico Condizioni individuali di rischio

6 Linee guida C.I.F Fattori di rischio chirurgico Tipo di intervento Durata dell intervento Tipo di anestesia Immobilità pre e postoperatoria Sepsi Grado di idratazione

7 Linee guida C.I.F Fattori di rischio individuali Anamnesi positiva per TEV Età avanzata Neoplasia Obesità Presenza di trombofilia congenita o acquisita Terapia estrogenica Vene varicose Immobilità Gravidanza e puerperio

8 Linee guida CIF 2003 Molto alto Ch. mag, >40 a, pregr. TEV/Ipercoagul/Neoplasie Alto Ch. mag, >60 a, no f. rischio a, f. rischio + / IM / Pz medici f. rischio + Moderato Ch. min, f. rischio+/quals. int, < 60 a, no f. rischio Basso Ch. min, <40 a, no f. rischio

9 Incidence of pulmonary embolism according to surgery Varices at risk 1063 In-hospital PE 4 After discharge PE 2 Overall incidence 0.56% Huber O et al.: Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An understimated risk. Arch Surg 1992; 127:

10 Rischio di TEV doppio rispetto all intervento per ernia inguinale e triplo rispetto all intervento per appendicite

11 Rischio Tromboembolico dopo la dimissione ospedaliera EP in ospedale EP dimissione Huber O et al.: Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An understimated risk. Arch Surg 1992; 127:

12 Dunque è necessario attuare una adeguata profilassi antitrombotica anche in caso di intervento per varici

13 TVP in chirurgia flebologica Campbell WB, Ridler BMF Varicose vein surgery and deep vein thrombosis. 289 Chirurghi 71% profilassi selettiva 17% mai profilassi 12% profilassi di routine Br J Surg 1995;82:

14 Profilassi antitrombotica Annoni (Policl. MI) : nel 90% a. loc. NO profilassi nei restanti casi routinaria per 7 gg Bellucci (Bassini C.Bals.) : selettiva per 15 gg D Angelo (Garbagnate) : > 40 aa routinaria per 7-15 gg < 40 aa selettiva per 7-15 gg Farina (Crema) : selettiva per 15 gg Pisacreta (Sacco MI) : selettiva per 7 gg Prestipino (FBF MI) : selettiva per 12 gg Settembrini (S. Carlo MI) : routinaria per 7 gg Tori (B.Arsizio) : selettiva per gg

15 MEZZI FISICI Calze Elastiche(18 mm Hg alla caviglia) CPI Filtri cavali

16 MEZZI FARMACOLOGICI Eparina non frazionata ( Eparina Calcica 5000 U) x 2 o 3 volte die Eparina Basso Peso Molecolare ( U anti-fx a) in profilassi 2 ore prima dell intervento : Nadroparina 2850 U 3800 U poi ogni 24 h Enoxaparina 2000 U 4000 U poi ogni 24 h Reviparina 1750 U 4200 U poi ogni 24 h Parnaparina 3200 U 4200 U poi ogni 24 h Bemiparina 2500 U 3500 U 6 h dopo int

17 VANTAGGI DELL USO DELLE EBPM Maggior efficacia antitrombotica Minor rischio di trombocitopenia e di reazioni avverse Monitoraggio dell aptt non necessario Minor rischio di sanguinamento Somministrazione personalizzata s.c. MONO in profilassi

18 CRITERI DI ESCLUSIONE DALLA PROFILASSI Sanguinamento attivo (ulcera duodenale) Ipersensibilità a ENF o EBPM Ipertensione non controllata Insufficienza renale significativa Coagulopatie Recente chirurgia intraoculare o intracranica

19 Profilassi TVP in chirurgia venosa Quando? Età>40 aa o fatt. di rischio + Come? UI anti Xa /Kg/die Per quanto tempo? 7-15 giorni dopo int.

20 Profilassi del TEV in chirurgia flebologica Conclusioni La chirurgia venosa ha un rischio basso-moderato di TEV. La profilassi deve essere eseguita selettivamente con EBPM a dosi standard, ma, se instaurata, deve essere proseguita a domicilio.