La Cartella Infermieristica in Nefrologia Dialisi

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1 U.O.C. di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione Policlinico S.Orsola-Malpighi Azienda Ospedaliero-Universitaria Bologna - ITALY La Cartella Infermieristica in Nefrologia Dialisi V. Guadagno

2 Da comunicare a documentare Riferire Registrare Realtà: Visibile Conoscibile Riconoscibile Valida Ufficiale La sciare traccia Atto dovuto

3 Documentazione medica Documentazione infermieristica La legge 42/99 ha modificato la documentazione infermieristica che ha assunto valore legale e pari dignità Documentazione sanitaria che accompagna il cittadini nel suo percorso all interno della struttura sanitaria CARTELLA INTEGRATA

4 Documentazione Clinica Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Min. della sanità 1992)

5 Documentazione Clinica Il chi, il che cosa, il perché, il quando e il come Di ciò che accade al paziente Medical record is the who, what, why,when and how of patient care during hospitalization (American Medical Records Association)

6 Evoluzione Legislativa DPR 225/74 registrazione tenuta e compilazione DPR 384/90...adozione di una cartella di assistenza infermieristica DM 739/94 DPR 37/97 devono essere predisposte linee guida che indichino il processo assistenziale Codice Deontologico 1999 l infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l efficace gestione di strumenti informativi Legge 42 /99 Codice Deontologico 2009 l infermiere riconosce il valore dell informazione integrata multidisciplinare contribuisce alla realizzazione di una efficace gestione degli strumenti informativi

7 La Cartella Infermieristica 1 E' la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri su o comunque in relazione ad un determinato soggetto nel corso di un dato ricovero ospedaliero; nella stessa sono inseriti anche dati di carattere progettuale, vale a dire la pianificazione dell intervento assistenziale di competenza infermieristica sul ricoverato. Rodriguez 1994

8 La Cartella Infermieristica 2 Lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica

9 Requisiti Veridicità Completezza Precisione Chiarezza Pertinenza Accuratezza Tracciabilità

10 Perché una CI specifica per la dialisi Paziente cronico e complesso (monitoraggio, valutazione QdV, ) Professionista valorizzare le sue competenze anche mediante l utilizzo di strumenti ad hoc Organizzazione promuovere l eccellenza

11 Informatizzata Uniformare i comportamenti riducendo la discrezionalità Inserimento di dati in maniera strutturata per ottenere schede riepilogative ad hoc Uniformare il linguaggio Monitorare il paziente nel tempo Valutare l adeguatezza dialitica nel tempo

12 Informatizzata Gestire gli AAVV (controllo, monitoraggio e sorveglianza, eventi avversi) Fare analisi statistiche Rilevare le prestazioni Gestire il magazzino Valutare i consumi

13 Informatizzata Uniformare il sistema informativo Facilitare l integrazione multiprofessionale Controllare la qualità del trattamento Garantire rapidità di accesso ai dati Audit interni Supporto alla ricerca infermieristica

14 Informatizzata Rilevare i carichi di lavoro Migliorare i processi decisionali Monitorare gli indicatori Ridurre la possibilità di errore (cure sicure) Gestire il rischio clinico Produrre i dati di attività in tempo reale

15 Informatizzata Motivazioni Professonali Cliniche Scientifiche Organizzative Economiche Medico - legali

16 Cartella infermieristica Informatizzata Porre le basi per: Comprendere i bisogni dell assistito Stabilire le priorità Assumere le decisioni Pianificare e realizzare gli interventi Valutare gli esiti Ma anche Mantenere l adesione agli standard Garantire la continuità

17 Presupposti Crescita-cultura professionale Modello organizzativo Modello concettuale Requisiti strutturali Dati essenziali (NMDS)

18 Bozza del Progetto Iniziale anno 2008 Gestione Medici 1. Diagnosi 2. Terapia (prescrizi one) Gestione Infermieri 1. Processo diassistenza 2. Corretta esecuzione delle procedure diagnosticoterapeutiche 3. Gestione Amministrativo e Caposala 1 Riepiloghi 2 conteggi 3 certificati 4 magazzino

19 Metodologia 1 Costruzione gruppo di lavoro ottobre 2009 Revisione della letteratura Scelta del modello Consulenza da parte di esperti Presentazione progetto ottobre 2010 Formazione anno 2011

20 Metodologia 2 Fase sperimentale Ottobre - dicembre 2011 (1 settore pilota) Gennaio Marzo 2012 (3 settori) 1 Aprile 2012 partenza

21 Dal cartaceo all informatizzazione prima dopo

22 Dal cartaceo all informatizzazione prima dopo

23 Finalità Raccogliere le informazioni da ogni singolo professionista (case Manager, ref AAVV, ref. Lesioni ) per la sua specifica competenza, queste informazioni devono diventare patrimonio di tutti e facilitare la pianificazione dell assistenza

24 Limiti Scarse competenze informatiche in alcuni Resistenza al cambiamento Scarsa adesione al modello concettuale Aumento dei tempi Aumento dei carichi Numerosità del gruppo Limiti medico legali

25 Opportunità Visione immediata e completa del paziente Personalizzazione dell assistenza infermieristica Integrazione tra i membri dell equipe Completezza delle informazioni riferite alla persona Valutazione degli esiti degli interventi assistenziali Funzioni di ricerca infermieristica Accesso immediato allo storico del paziente per conoscere il suo stato di salute

26 Il modello

27 Sviluppi futuri Realizzare quadri riepilogativi e di sintesi Estenderlo alle Terapie Intensive Utilizzo di scale di valutazione Utilizzo delle DI (???) Cartella educativa Teledial

28 Risultati Realizzazione di uno strumento innovativo Orientato al paziente Realizzato dagli infermieri Risponde a esigenze professionali e organizzative Facilita il coinvolgimento l equipe nelle scelte cliniche Fortificato il senso di appartenenza

29 Conclusioni La documentazione infermieristica non è semplicemente uno strumento, cartaceo o informatizzato, in quanto ciò che la caratterizza non è tanto la sua grafica o la sua composizione, ma l applicazione dei contenuti mentali che hanno portato l infermiere a ragionare sui fatti, a porsi un programma, a realizzarlo e a valutarlo.

30 Conclusioni 2 L informatizzazione richiede un forte investimento iniziale, materiale e umano, e solo successivamente si raccolgono i frutti di tanto impegno

31 .molta strada resta ancora da percorrere. Il successo è la vittoria della speranza sull esperienza Samuel Johnson

32 Grazie