REGIONE EMILIA ROMAGNA Cartella Clinica Integrata. Bologna 5 dicembre 2013

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1 REGIONE EMILIA ROMAGNA Cartella Clinica Integrata Bologna 5 dicembre 2013 L esperienza della Cartella Clinica Integrata Elettronica nell Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda Lorenzini A. Rovere A.

2 Il nostro territorio

3 Struttura dell Azienda 3 Presidi 6 Ospedali DESENZANO/LONATO GAVARDO/SALO MANERBIO/LENO Posti letto accreditati 856 ORDINARI 83 DH Dipendenti Ruolo sanitario 1820 Ruolo professionale 5 Ruolo tecnico 601 Ruolo amministrativo 261 Totale dipendenti 2687

4 Cartella Clinica Elettronica Integrata Linee Guida Regionali per la CCE Aziendale versione versione versione 3

5 Manuale Cartella Clinica Regione Lombardia 2 edizioni 2007

6 Manuale Standard J.C.I. 13 febbraio ^ edizione 1 gennaio ^ edizione

7 Linee Guida Regionali - requisiti strutturali ed articolazione della cartella Manuale della cartella (Regione Lombardia) - requisiti di contenuto - documentazione dei professionisti sanitari

8 tipologia di standard J.C.I. Standard centrati sul paziente: -Accesso all assistenza e continuità delle cure (ACC) -Diritti del paziente e dei famigliari (PFR) -Valutazione del paziente (AOP) -Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) -Gestione e utilizzo dei farmaci (MMU) -Educazione del paziente e dei famigliari (PFU)

9 Gruppo di lavoro S.I.A. U.G.Q.R. S.I.T.R.A. Dipartimenti Direzione Sanitaria Cartella Integrata - rispetto dei requisiti di contenuto - applicazione degli standard J.C.I.

10 Gruppo di lavoro Dipartimenti Medici U.G.Q.R. Direzione Sanitaria S.I.T.R.A. Infermieri Corso di Laurea U.G.Q.R.

11 Documentazione Medica - Minimum data set - Anamnesi - Esame obiettivo - Problemi clinici aperti - Iter diagnostico terapeutico - Diario clinico - Verbale operatorio - Grafica terapia - Consulenza - Lettera di dimissione

12 DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICO-OSTETRICA

13 Motivazioni al cambiamento Documentare il processo di assistenza infermieristica Considerare la centralità della persona nel percorso di assistenza e cura Adottare strumenti in grado di rendere evidente, misurabile e visibile processo mentale compiuto dagli infermieri per erogare gli interven assistenziali Favorire la continuità assistenziale e l integrazione multidisciplinare Permettere la valutazione dell assistenza infermieristica per migliorare l qualità Rispondere alle cogenze della normativa nazionale e regionale

14 Istituzione nel 2009 di un Gruppo di Lavoro coordinato dal Direttore del S.I.T.R.A. e costituito da infermieri impegnati nell ambito della funzione organizzativo-gestional nella formazione di base e nella clinica

15 Obiettivi Scegliere il modello concettuale Selezionare le classificazioni standardizzate dei concetti disciplinari Verificare con uno studio pilota l applicazione del modello in forma cartacea Verificare la compatibilità concettuale e metodologica della cartella infermieristica con le funzioni del programma informatico Strutturare il format della cartella infermieristica informatizzata Pianificare la formazione del personale Definire gli indicatori ed il piano di rilevazione Identificare gli infermieri di riferimento per la consulenza agli infermieri clinici Istituire nel sito intranet dell A.O.D. un link dedicato alle domande più frequenti

16 Percorsi Formativi Corsi sulle tecniche informatiche Focus Group Corsi con lezioni e lavori di gruppo Corsi per l elaborazione e la trattazione di casi clinici Corsi in FAD

17 Il piano di assistenza infermieristica nella CCE dell AoD Processo di assistenza: classificazione NNN Per la gestione del Processo di assistenza abbiamo adottato la classificazione NNN che promuove nella pratica l applicazione di categorie diagnostiche (NANDA International) e di categorie prescrittive rispetto ai risultati (NOC) e rispetto agli interventi (NIC). Un sistema di classificazione ci offre la possibilità di contemplare i principali aspetti dell assistenza infermieristica: - i problemi di salute, di competenza infermieristica, della persona - gli interventi realizzati dagli infermieri per la risoluzione dei problemi individuati - I risultati dell assistenza infermieristica

18 Il piano di assistenza infermieristica nella CCE dell AoD Il processo di assistenza infermieristica inizia con l accertamento intenzionale sistematico basato su un piano di raccolta e di organizzazione delle informazioni orientato da un modello o teoria; per noi valgono gli undici modelli funzionali della salute (M.Gordon) L accertamento, come per altro le rimanenti fasi del processo di assistenza infermieristica, è profondamente radicato nella strategicità della relazione con la persona assistita Le categorie di Gordon, finalizzate all accertamento, forniscono un database essenziale e conducono direttamente alle diagnosi infermieristiche. La descrizione e la valutazione dei modelli della salute consentono all infermiere di identificare i modelli funzionali (punti di forza della persona) e i modelli disfunzionali (diagnosi infermieristiche)

19 A che punto siamo Inquadramento iniziale della persona Anamnesi Esame obiettivo Ipotesi diagnostiche ed elenco problemi attivi Accertamento Diagnosi infermieristiche (Nanda International) Pianificazione del processo di cura e assistenziale Procedure diagnosticoterapeutiche Interventi assistenziali (NIC Risultati assistenziali (NOC) Decorso del ricovero Diario clinico Foglio unico di terapia Referti/consulenze Verbale operatorio Documentazione anestesiologica Diario assistenziale Foglio unico di terapia Rilevazione parametri e/o monitoraggio Chiusura del ricovero Lettera di dimissione Valutazione risultati e scheda di continuità assistenziale

20 Impegni per il Diario clinico assistenziale - Implementazione di almeno 10 diagnosi infermieristiche - Personalizzazione per U.O.

21 Grazie per l attenzione