Standard minimi di qualità del referto endoscopico: la colonscopia e l enteroscopia

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1 SoP Standard of Practice Standard minimi di qualità del referto endoscopico: la colonscopia e l enteroscopia Alessandro Mussetto e Omero Triossi Introduzione La necessità di linguaggio standardizzato è importante ovunque nella società, non da ultimo in medicina. Tale necessità può essere particolarmente critica in pratiche immagine-dipendente, dove misure quantitative e parametri oggettivi possono essere spesso carenti. Alcuni termini descrittivi, universalmente compresi ed utilizzati sono dunque un pre-requisito per una comunicazione efficace tra professionisti. Inoltre, altri aspetti riguardanti l esame endoscopico richiedono un linguaggio il più possibile standardizzato, includendo elementi non legati unicamente ai reperti, ma anche alle caratteristiche della procedura, del paziente, dell'equipaggiamento tecnico e medico. Fornire un assistenza di qualità per un endoscopista deve prevedere dunque anche un referto endoscopico di qualità ed una banca dati che possa prevedere analisi retrospettive accurate, con la possibilità di valutare indicatori e stabilire benchmark di performance. STANDARD MINIMI DI REFERTAZIONE ENDOSCOPICA Il referto è il principale output della procedura endoscopica e dovrebbe trasmettere quello che è successo a coloro che non erano presenti. Esso deve contenere le informazioni sul paziente, i cenni anamnestici, l'indicazione all esame, i dettagli tecnici, i risultati, le procedure eseguite, le interpretazioni e le raccomandazioni dell endoscopista. I dati presenti nel referto possono essere utili a diverse figure professionali, sanitarie ma non solo. I medici di medicina generale necessitano della diagnosi e delle relative raccomandazioni; la caposala e gli uffici preposti devono conoscere l eventuale uso di farmaci e dispositivi. L assicurazione del paziente potrebbe richiedere la diagnosi ed i codici di procedura. Inoltre, un referto endoscopico può essere utilizzato anche in campo scientifico e di ricerca per cui potrebbero risultare utili dati demografici o clinici relativi al paziente. Un referto correttamente compilato, infine, rappresenta anche una garanzia per il professionista in materia di controversie medico-legali. Senza dubbio, il motore che ha portato alla ricerca di un referto di qualità in questi ultimi tempi è stato il programma di screening del cancro colo-rettale. Di seguito vengono riportati gli elementi generali necessariamente presenti in qualsiasi referto endoscopico. Elementi formali/amministrativi Anagrafica del paziente Data e luogo dell esame endoscopico Procedura endoscopica Esame urgente o elettivo Paziente ambulatoriale/ricoverato Endoscopista Infermiere/i di endoscopia Anestesista ed infermiere di anestesia (qualora coinvolti nell'esame) Informazioni relative al paziente Indicazione all esame endoscopico Indicazione delle comorbidità ed eventuale rischio relativo all esame endoscopico (eventuale uso score ASA) Dichiarazione di consenso informato Eventuale terapia antiaggregante o anticoagulante in atto Informazioni tecniche Sedazione ed uso eventuale di altri farmaci (tipo di farmaco, dosaggio) Attrezzatura endoscopica U.O. di Gastroenterologia, Ospedale Santa Maria delle Croci di Ravenna 187

2 Qualità della visione endoscopica Estensione dell esame Eventuali problemi tecnici Risultati Descrizione visuale secondo categorie minime (tabella 1). Risultati negativi pertinenti Interventi endoscopici eseguiti Biopsie Tipo di biopsia Motivo della biopsie Altri interventi polipectomie, emostasi, dilatazioni, etc Eventi avversi Valutazioni Conclusioni e raccomandazioni Sintesi della diagnosi e delle procedure Follow up Sorveglianza e consigli immediati post procedurali (astensione da attività, ripresa terapie, etc) Azioni consigliate o ripetizione procedura endoscopica Informazioni post-hoc (ad integrazione eventuale successiva) Esame istologico definitivo Tabella 1 Principali categorie dei findings endoscopici Lume Contenuto Mucosa Lesioni protrudenti Lesioni piatte Lesione escavate LA COLONSCOPIA Una documentazione adeguata della colonscopia eseguita svolge un ruolo essenziale nella capacità di monitorare indicatori. L'assenza di informazioni chiave può ostacolare la comunicazione con altri medici ed impattare negativamente sul follow up, anticipandolo o ritardandolo in maniera errata. Nonostante l'acg/asge abbia stabilito nel 2006 dei requisiti minimi per la qualità del referto colonscopico, c è enorme variabilità nel compilare un referto endoscopico (1). Uno studio sui referti di colonscopia di un programma di screening in Maryland riportava come in circa un terzo dei referti non veniva citata la qualità della preparazione, nel 18% non erano usati specifici punti di riferimento cecali, ed in caso di polipi, le dimensioni e la morfologia erano assenti nel 13% e nel 47% dei casi (2). Uno studio olandese su circa 5000 colonscopie riportava la variabilità nel citare la qualità della preparazione colica ed i punti di repere cecali (3). In uno studio statunitense, anche l ausilio di un programma computerizzato di produzione del referto endoscopico non preveniva la mancanza di alcuni dati quali, ancora una volta, la qualità della preparazione (14%), punti di repere cecali (14%), comorbidità e classificazione dei polipi in circa il 10% dei casi (4). Anche una recente survey italiana presentata al congresso FISMAD 2015 mostrava mancanze nella compilazione del referto, in particolare in circa il 20% dei casi era assente l indicazione all esame, nel 35% dei casi non veniva riportato l uso o meno di sedazione farmacologica. Solo il 24% dei referti riportava chiaramente l indicazione dei punti di repere cecali ed il tempo di ritiro dello strumento nel 5.7% dei casi. Lo status ASA era riportato solo nello 0.1% dei casi. Veniva dunque evidenziata nelle conclusioni degli autori una qualità globalmente mediocre nella compilazione dei referto sul territorio italiano, migliore nei centri ad alta casistica (5). Nonostante questo basso livello qualitativo di base, alcune esperienze in Olanda e alla Mayo Clinic hanno dimostrato che interventi attivi (monitoraggio e feedback, esposizione nelle sale endoscopiche di poster che riportavano i punti principali da indicare nel referto) possono migliorare la qualità dei referti stessi. Di seguito, le categorie che necessitano di maggiore attenzione durante la compilazione di un referto di colonscopia (vedi tabella 2) (6). 188

3 Tabella 2 Elementi necessari per un referto di colonscopia di qualità 1. Tipo di procedura 13. Qualità della preparazione 2. Data della procedura 14. Risultati rilevanti 3. Nome dell endoscopista 15. Negatività dell esame standard of practice 4. Nome degli infermieri 16. Eventi avversi ed azioni intraprese 5. Data di nascita e sesso del paziente 17. Tolleranza all esame 6. Indicazioni alla procedura 18. Diagnosi 7. Eventuali comorbidità rilevanti 19. Interventi endoscopici eseguiti 8. Tipo di preparazione intestinale 20. Dettaglio dei campioni bioptici inviati 9. Documentazione dell avvenuto consenso informato 21. Follow up consigliato 10. Tipo e dosaggio della sedazione, se effettuata 22. Integrazione dell esame istologico definitivo 11. Eventuali altri farmaci somministrati 23. Raccomandazioni 12. Estensione e completezza o meno dell esame 24. Eventuali informazioni integrative date al paziente e/o alla famiglia Indicazione all esame. Lo screening e la sorveglianza del cancro colorettale rappresentano in alcune regioni (per esempio gli Stati Uniti) l indicazione maggiore all esecuzione della colonscopia. Conoscere e riportare la corretta indicazione all esame aiuta a fornire un adeguato follow up. Tipo di preparazione effettuata. Questo dato può essere particolarmente utile in caso di inadeguata preparazione e di necessità di ripetere la colonscopia a breve o lunga distanza. Altrettanto utile può essere la segnalazione della preparazione avvenuta secondo regime split o meno. Estensione e completezza dell esame. I tassi di intubazione cecali sono noti per essere tra i maggiori indicatori di qualità della colonscopia. La completezza della colonscopia è fondamentale per la diagnosi di neoplasie e favorire la prevenzione del cancro. La foto del fondo ciecale e la descrizione dei reperi anatomici (orifizio appendicolare, valvola ileo-ciecale, ileo terminale se esplorato), dovrebbe figurare in ogni rapporto per confermare il completamento della procedura. Se per qualche motivo la procedura non può essere completata, questo deve essere riportato nel referto ed un percorso diagnostico alternativo previsto. Opzionale ma di sicura importanza appare la refertazione del tempo di estrazione dello strumento dal cieco all ano, rappresentando anch esso un indicatore di qualità della colonscopia. Qualità della preparazione. La qualità della preparazione intestinale dovrebbe essere registrata in ogni caso, utilizzando una scala validata (di sicuro nel contesto di un programma di screening), poichè essa rappresenta un indicatore di qualità necessario anche per determinare l'appropriato intervallo per l'esame. Una delle più usate anche per la sua semplicità è la scala di Boston (7). 189

4 Risultati rilevanti. Diversi compendi descrittivi di ciò che si vede esistono diversi compendi descrittivi integrati all'interno di sistemi di refertazione che possono essere di ausilio per l'endoscopista nella definizione dei reperti endoscopici. Il più famoso è il MST (minimal standard terminology) (8) diffuso dalla World Endoscopy Organization ( che si prefigge di aiutare eventualmente l'endoscopista ad attenersi alla descrizione oggettiva dei reperti endoscopici, utilizzando possibilmente definizioni comunemente accettate e riproducibili. Nella colonscopia ed in particolare in ambito screening, il reperto più importante sono le lesioni superficiali neoplastiche. Necessario appare, nel referto, riportare le caratteristiche che includano numero, dimensioni, morfologia e posizione. Anche l uso di classificazioni internazionali, come per esempio quella di Parigi-Kyoto, risulta vantaggioso nella comunicazione tra professionisti. Queste informazioni sono comunque fondamentali per il successivo follow up endoscopico e consentono il monitoraggio dei tassi di adenoma detection rate. Follow up. Un appropriato follow up endoscopico, qualora indicato, va segnalato nel referto endoscopico. All interno di un programma di screening del cancro colo-rettale un adeguato intervallo di sorveglianza va riportato dopo il referto istologico definitivo. Una eventuale deviazione dall'intervallo di sorveglianza indicato sulla base dei reperti endoscopici (ad esempio in caso di preparazione subottimale) dovrebbe essere specificato nel referto. Utile soprattutto come comunicazione al medico di medicina generale appare l eventuale indicazione del fatto che il follow up si possa interrompere, per esempio nella sorveglianza post-polipectomia, per età e/o comorbidità del paziente. ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA E DEVICE ASSISTED Gli standard minimi di qualità del referto endoscopico delle enteroscopie, siano esse eseguite con videocapsula o con enteroscopio, prevedono le stesse categorie degli altri esami endoscopici, con particolare attenzione all indicazione all esame, essendo queste procedure meno frequenti e più di nicchia rispetto a colonscopia e gastroscopia. Lo specifico studio del tenue impone però che nel referto vengano riportati alcuni parametri. Videocapsula Estensione dell esame, in particolare va riferito se la capsula ha passato o meno il colon. La qualità della visualizzazione, pur in assenza di score validati, va riportata in ogni caso Aspetti procedurali quali: ingestione spontanea o rilascio con ausilio di endoscopia; tempi di passaggio dei visceri (stomaco, duodeno, colon), oltre al tempo totale di registrazione. Enteroscopia Accesso orale o anale Uso o meno di fluoroscopia Massima profondità di inserzione, e se questa è stata certificata con l uso di clip o del tatuaggio Eventuali motivi tecnici di non progressione e possibilità/necessità di cambiare accesso Restano ovviamente valide le raccomandazioni generiche fatte in precedenza, con particolare attenzione alla necessità che ad esami così specifici seguano ulteriori procedure o specifici follow up. Raccomandazioni. Come comportarsi dopo la colonscopia, per esempio per un paziente che assume terapia anticoagulante, deve essere ugualmente riportato, in continua collaborazione con il medico di medicina generale per la sospensione ed il ripristino di tali terapie. CONCLUSIONI Un endoscopia di qualità prevede, nel mondo scientifico attuale, molto più che solamente una buona prestazione da parte dell endoscopista. Il referto endoscopico è tra i parametri post-procedurali di cui dobbiamo oc- 190

5 cuparci in maniera pignola affinché vi sia un efficace comunicazione con il paziente e con altri medici. Di conseguenza, implementare l'educazione nel reporting è fondamentale per il miglioramento continuo della qualità in endoscopia. Bibliografia 1. Calderwood AH, Jacobson BC. Colonoscopy Quality: Metrics and Implementation. Gastroenterol Clin North Am 2013 September; 42(3): Li J, Nadel MR, Poppell CF et al. Quality assessment of colonoscopy reporting: results from a statewide cancer screening program. Diagn Ther Endosc de Jonge V, Sint Nicolaas J, Cahen DL et al. Quality evaluation of colonoscopy reporting and colonoscopy performance in daily clinical practice. Gastrointest Endosc 2012;75: Lieberman DA, Faigel DO, Logan JR et al. Assessment of the quality of colonoscopy reports: results from a multicenter consortium. Gastrointest Endosc 2009;69: Triossi O. Radaelli F, Paggi S. Quality evaluation of colonoscopy reporting: a nationwide observational study. Digestive and Liver Disease S; e69-e Beaulieu D, Barkun AN, Dubé C et al. Endoscopy reporting standards. Can J Gastroenterol 2013;27(5): Lai EJ, Calderwood AH, Doros G et al. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc 2009;69: Aabakken L, Bjorn Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy - MST 3.0. Endoscopy 2009;41: Take home message La corretta compilazione di un referto endoscopico rappresenta una necessità per il medico che ha eseguito la procedura, sia in termini di comunicazione con altri specialisti, sia come valenza medico-legale La standardizzazione del referto con la presenza di parametri fondamentali rappresenta un indicatore di qualità del centro di endoscopia che lo ha prodotto In particolare nella colonscopia, il riferimento ad un corretto follow up rappresenta un valido aiuto per eliminare esami inutili oppure fornire un adeguato iter al paziente In Italia l attenzione ad un referto di qualità è probabilmente ancora bassa, per cui vanno pensate campagne di implementazione della qualità dello stesso Corrispondenza Alessandro Mussetto Unità operativa di Gastroenterologia Ospedale Santa Maria delle Croci - AUSL della Romagna Viale Randi, Ravenna Tel Fax alessandromussetto@gmail.com standard of practice 191