DOMANDA DI MEDIAZIONE

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1 DOMANDA DI MEDIAZIONE Servizio di conciliazione della Camera di Commercio di Ferrara Iscritto al n. 60 del registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione Via Borgoleoni, Ferrara 0532/ : protocollo@fe.legalmail.camcom.it La parte istante dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni di cui: all'articolo 14 bis del Decreto 18 ottobre 2010, n. 180 introdotto dall'articolo 6 del Decreto 4 agosto 2014, n. 139 in tema di incompatibilità e conflitti di interesse: il mediatore non può essere parte ovvero rappresentare o in ogni modo assistere parti in procedure di mediazione dinanzi all'organismo presso cui è iscritto o relativamente al quale è socio o riveste una carica a qualsiasi titolo; il divieto si estende ai professionisti soci, associati ovvero che esercitino la professione negli stessi locali e pertanto le parti, i rappresentanti delle parti, gli avvocati ( o altri professionisti) che assistono le parti, non devono incorrere nelle cause di incompatibilità e/o conflitto di interesse di cui all'articolo 14-bis, comma 1, del D.M. 180/2010; all'articolo 4, comma 1 del Decreto Legislativo n. 28/2010 in materia di competenza territoriale e di avere scelto il presente organismo di mediazione, con sede a Ferrara, consapevole di tale disposizione. La domanda di mediazione viene depositata: come condizione di procedibilità di cui all'articolo 5, comma 1 bis del Decreto Legislativo n. 28/2010 a seguito di disposizione del giudice (allegare provvedimento) a seguito di apposita clausola contenuta nel contratto/atto (allegare copia del contratto contente la clausola di mediazione/conciliazione) a seguito di richiesta volontaria Sezione A PARTI DELLA CONTROVERSIA Domanda multiparte (da barrare in caso di più parti istanti o di più parti invitate e utilizzare gli appositi moduli integrativi) Parti istanti Parti invitate - Aggiornato agosto Pag. 1

2 PARTE ISTANTE Nome e cognome nato a il Codice Fiscale residente a in proprio in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa/ente/associazione Codice Fiscale/P.IVA con sede in Con l'assistenza (*) nella presentazione della presente domanda e durante la procedura di mediazione dell'avvocato : Nome e cognome Codice fiscale Iscritto all'ordine Forense di con studio in presso lo studio del quale eleggo domicilio per l'invio delle comunicazioni. (*) L'assistenza di un avvocato è necessaria per le mediazioni obbligatorie previste dall'articolo 5, comma 1 bis e 2 del D. Lgs. 28/2010; negli altri casi (mediazione volontaria) è facoltativa. Per tutte le tipologie di mediazioni, l'articolo 12 comma 2 del D. Lgs. 28/2010 prevede che se tutte le parti sono assistite dagli avvocati, l'accordo sottoscritto dalle parti e dagli avvocati costituisce titolo esecutivo per l'espropriazione forzata, l'esecuzione per consegna e rilascio, l'esecuzione degli obblighi di fare e non fare, nonché per l'iscrizione di ipoteca giudiziale. COSTITUISCONO UN UNICO CENTRO D'INTERESSE? SI NO (se presenti più parti istanti) - Aggiornato agosto Pag. 2

3 CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 4 MARZO 2010 N. 28 NEI CONFRONTI DI PARTE INVITATA Nome e cognome nato a il Codice Fiscale residente a oppure impresa/ente/associazione Codice Fiscale/P.IVA con sede in Difensore (nel caso di mediazione demandata dal giudice) Nome e cognome titolo Codice Fiscale con studio in Le parti da convocare in mediazione siano esse Imprese e/o Società e/o Liberi Professionisti devono essere convocate tramite PEC (Posta Elettronica Certificata) risultante dal sito Sarà cura della parte istante indicare l indirizzo Pec. L INI-PEC - Indice nazionale degli indirizzi di posta elettronica certificata delle imprese e dei professionisti - è stato istituito dall art. 5, comma 3, del D.L. n. 179 del 18 ottobre 2012, convertito con legge 17 dicembre 2012, n Nel caso di trasmissione tramite raccomandata a.r. a cura dell ufficio, i costi sostenuti per detta trasmissione sono posti a carico della parte istante. Nel caso di deposito cartaceo della domanda dovranno essere prodotte tante copie della domanda e degli allegati quanti sono gli invitati senza. - Aggiornato agosto Pag. 3

4 Sezione B - MATERIA DEL CONTENDERE in relazione a una delle seguenti materie di cui all'articolo 5, comma 1 bis, del D. Lgs 28/2010 (mediazione obbligatoria): condominio diritti reali divisione successioni ereditarie patti di famiglia locazione comodato affitto di azienda risarcimento danno derivante da responsabilità medica e sanitaria risarcimento danno derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o altro mezzo di pubblicità contratti bancari contratti finanziari contratti assicurativi (compilare obbligatoriamente i campi seguenti) Numero della polizza e impresa che l ha emessa Numero del sinistro e impresa che lo ha assegnato, data del sinistro Denominazione dell Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione ) altro (sificare) Sezione C OGGETTO, RAGIONI DELLA PRETESA, VALORE OGGETTO DELLA CONTROVERSIA campo obbligatorio (per testi che eccedono la dimensione del campo, proseguire nelle NOTE o allegare una nota esplicativa che costituirà parte integrante della domanda): RAGIONI DELLA PRETESA campo obbligatorio (per testi che eccedono la dimensione del campo, proseguire nelle NOTE o allegare una nota esplicativa che costituirà parte integrante della domanda): - Aggiornato agosto Pag. 4

5 IL VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA E DI EURO: (il valore deve essere indicato a norma del codice di procedura civile) NOTE: Allegati: Sezione D ALLEGATI fotocopia di un valido documento di identità della parte istante e dell'eventuale avvocato che assiste la parte fotocopia codice fiscale della parte istante fotocopia del versamento di 48,80 / 97,60 (per liti di valore superiore a ,00) (importi IVA compresa) a titolo di spese di avvio della procedura per ogni centro di interesse Le spese di avvio possono essere versate con le seguenti modalità: a) Versamento su c/c postale n intestato a Camera di Commercio di Ferrara - indicare nel bollettino la causale spese di avvio mediazione e il nominativo della parte attivante; b) Pagamento on-line tramite carta di credito scegliendo nel campo selezionare un servizio Mediazione e conciliazione e indicando nel campo descrizione del servizio spese di avvio mediazione e il nominativo della parte attivante; c) Bancomat, carta di credito o contante presso il servizio di conciliazione di questa Camera di Commercio contestualmente al deposito della domanda. La fattura sarà intestata alla parte istante. A tal fine si prega di indicare, negli appositi spazi, codice fiscale e partita iva. Eventuali allegati: apposita procura siale alla mediazione (per i rappresentanti); copia del provvedimento del Giudice che invita le parti a tentare la mediazione; copia del contratto contente la clausola di mediazione; ulteriore documentazione destinata alla parte invitata ed al mediatore (non deve essere allegata documentazione riservata al solo mediatore) elencare dettagliatamente gli allegati: - Aggiornato agosto Pag. 5

6 Sezione E ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E DICHIARAZIONI Il sottoscritto dichiara: di aver preso visione del D. Lgs. 4 marzo 2010 n. 28, del regolamento e del tariffario del servizio di conciliazione della Camera di Commercio di Ferrara disponibili sul sito e di accettarne il contenuto; di non aver presentato presso altro Organismo di mediazione analoga domanda relativa alla stessa controversia; di essere a conoscenza che il servizio di conciliazione della Camera di Commercio di Ferrara non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini dell'interruzione della prescrizione e decadenza di cui all'art. 5 comma 6 del D.lgs 4 marzo 2010 n. 28 e che, nei casi di urgenza, l'interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione; di essere a conoscenza che agli incontri di mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti, come previsto dall'art. 4 del D.M. 180/2010. Data Firma Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Ferrara, acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto necessario per il presente tentativo di conciliazione, e dichiara di essere informato, anche attraverso la consultazione dell apposita informativa riportata sul sito di quanto previsto dall articolo 13 del D.Lgs n. 196/2003, ivi compresi i diritti che gli derivano ai sensi dell articolo 7 del medesimo decreto legislativo, al quale espressamente acconsente. Titolare del trattamento dei dati è la Giunta della Camera di Commercio di Ferrara nella persona del Presidente pro tempore; responsabile del trattamento dei dati è il dirigente pro tempore del settore. Data Firma - Aggiornato agosto Pag. 6