Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) EGK-SUN

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1 Condizioni per le assicurazioni ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA) EGK-SUN Edizione

2 Indice Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) PAGina 3 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) PAGina 11 Elenco degli ospedali per EGK-SUN 3 PAGina 22 Catalogo particolareggiato delle prestazioni per EGK-SUN PAGina 23 Condizioni generali d assicurazione per l EGK-Assistance ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) PAGina 25

3 Condizioni 3 generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Edizione Indice Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Art. 13 Art. 14 Art. 15 Art. 16 Art. 17 Art. 18 Art. 19 Art. 20 Art. 21 Art. 22 Art. 23 Art. 24 Art. 25 Art. 26 Art. 27 Art. 28 Art. 29 Art. 30 Oggetto dell assicurazione Possibilità d assicurazione Persone assicurate Basi contrattuali Informazioni prima della conclusione del contratto Campo di validità territoriale Contraente dell assicurazione e persone assicurate Fornitori di prestazioni riconosciuti Obbligo del segreto Inizio, durata e fine dell assicurazione Disdetta da parte del contraente dell assicurazione Rinuncia alla disdetta Modifica del contratto d assicurazione esistente Adeguamento delle CGA Pagamento dei premi Modifica di premi, franchigia e quota parte a carico dell assicurato/a Diritto al rimborso dei premi Conseguenze della violazione dell obbligo di dichiarazione Obbligo di cooperazione e notifica Obbligo di pagamento Accordi sugli onorari Definizione di infortunio, malattia e maternità Esclusione delle prestazioni Riserve Concomitanza di malattie, infermità e infortuni Sovrindennizzo e prestazioni di terzi Compensazione e domanda di rimborso Divieto di cessione e costituzione in pegno Prescrizione Foro competente e ufficio di notifica

4 4 Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Introduzione Le presenti condizioni generali d assicurazione (CGA) valgono per tutte le assicurazioni fornite ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA). I dettagli sulle prestazioni delle varie assicurazioni complementari, come pure le deroghe alle presenti CGA sono contenute nelle condizioni aggiuntive (CAA) delle relative assicurazioni. Per le assicurazioni fornite per intermediazione valgono delle CGA a parte. L EGK-Cassa della salute è qui di seguito denominata di volta in volta «assicuratore» o «EGK». I termini «avente diritto», «contraente dell assicurazione», «richiedente», ecc. vanno intesi sia al maschile che al femminile. Art. 1 Oggetto dell assicurazione Le assicurazioni complementari nell ambito delle seguenti condizioni coprono le conseguenze economiche di malattia, maternità e infortunio per il periodo in cui sussiste l assicurazione a complemento dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Art. 2 Possibilità d assicurazione 1. Il contratto può comprendere le seguenti assicurazioni: 1.1 EGK-SUN complementare (SUN 5) 1.2 EGK-SUN 3 (SUN 3) EGK-SUN 2 (SUN 2) EGK-SUN 1 (SUN 1) EGK-SUN 9 (SUN 9) EGK-SUN Flex (SUN 4) 1.3 EGK-SUN-BASIC A1 EGK-SUN-BASIC A2 EGK-SUN-BASIC A3 EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1 EGK-SUN-BASIC M2 EGK-SUN-BASIC M3 EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1 EGK-SUN-BASIC S2 EGK-SUN-BASIC S3 EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) 1.4 assicurazione F dei costi delle cure ospedaliere (solo per assicurazioni stipulate prima dell ) 1.5 EGK-Dent assicurazione per cure dentarie 1.6 assicurazione indennità giornaliera 1.7 EGK-Trip assicurazione vacanze e viaggi (assicurazione fornita per intermediazione) 1.8 EGK-Voyage assicurazione vacanze e viaggi (solo spese di cura) 1.9 EGK-DII assicurazione decesso e invalidità in seguito ad infortunio (assicurazione fornita per intermediazione) 2. Nella polizza (certificato d assicurazione) sono riportate le assicurazioni stipulate. Art. 3 Persone assicurate 1. Sono assicurate le persone il cui nominativo è indicato nella polizza (certificato d assicurazione). 2. Le presenti CGA valgono anche per i contratti d assicurazione collettiva stipulati ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (LCA). Chi esce da un assicurazione collettiva dell EGK ha il diritto di passare all assicurazione individuale entro 30 giorni dopo essere stato informato del suo diritto al passaggio. Il diritto al passaggio vale anche quando l assicurazione collettiva cessa. Le persone che passano all assicurazione individuale vengono assicurate nella stessa misura in cui erano precedentemente assicurate. L EGK informa le persone assicurate del loro diritto al passaggio nel momento in cui escono dall assicurazione collettiva. Art. 4 Basi contrattuali Nella misura in cui le disposizioni contrattuali non contengano una disposizione divergente, il contratto d assicurazione è soggetto alle disposizioni della Legge federale sul contratto d assicurazione (LCA). Art. 5 Informazioni prima della conclusione del contratto L EGK informa il richiedente prima della conclusione del contratto assicurativo in maniera comprensibile sull identità dell EGK e sul contenuto essenziale del contratto assicurativo, in particolare su: a. rischi assicurati b. estensione della copertura assicurativa c. premi dovuti e altri obblighi del contraente dell assicurazione d. durata e termine del contratto assicurativo e. trattamento dei dati personali compreso lo scopo e il tipo di raccolta dei dati nonché destinatari e conservazione dei dati. Queste informazioni vengono fornite al richiedente per iscritto assieme al modulo di richiesta. In caso di contratti collettivi che conferiscono un diritto diretto alle prestazioni ad altre persone rispetto al contraente dell assicurazione, l EGK si assicura che il contraente informi queste persone sul contenuto essenziale del contratto nonché sulle sue modifiche e sulla risoluzione dello stesso. A questo scopo l EGK prepara un foglio informativo.

5 5 Se l EGK viola il suo obbligo di informazione conformemente a questa disposizione, il contraente dell assicurazione è autorizzato a disdire il contratto assicurativo mediante dichiarazione scritta. La disdetta diventa effettiva con il recapito presso l EGK. Questo diritto di disdetta si estingue quattro settimane dopo che il contraente dell assicurazione è venuto a conoscenza della violazione dell obbligo e delle informazioni suddette, e in ogni caso entro due anni dalla conclusione del contratto. Art. 6 Campo di validità territoriale La copertura è limitata alla Svizzera a meno che in un assicurazione non venga espressamente accordata una copertura più estesa. Art. 7 Contraente dell assicurazione e persone assicurate 1. Il contraente dell assicurazione è la persona che conclude il contratto con l EGK. La persona citata nella polizza d assicurazione è la persona assicurata. 2. L età massima per stipulare un assicurazione ed eventuali ulteriori presupposti sono contenuti di volta in volta nelle varie CAA. Art. 8 Fornitori di prestazioni riconosciuti 1. Sono considerati come fornitori di prestazioni riconosciuti le persone e gli enti riconosciuti come tali dalla Legge sull assicurazione malattie (LAMal). 2. Gli ulteriori fornitori riconosciuti dall EGK sono menzionati nelle CAA delle singole assicurazioni. Art. 9 Obbligo del segreto Su richiesta dell EGK, il richiedente dell assicurazione o la persona assicurata libera dall obbligo del segreto tutti i fornitori di prestazioni di cui all art. 8 presso i quali è stato/a curato/a o è in cura. Art. 10 Inizio, durata e fine dell assicurazione 1. La copertura assicurativa inizia a partire dalla data indicata nel contratto o nella conferma scritta dell assicuratore. 2. Per il resto, la copertura assicurativa si conforma alle CAA delle singole assicurazioni. 3. La durata minima del contratto d assicurazione è di 1 anno. Il periodo assicurativo dura di volta in volta dal 1 gennaio al 31 dicembre. Se l assicurazione viene stipulata nel corso dell anno civile, il premio viene riscosso per la durata residua del periodo d assicurazione. Il contratto si rinnova tacitamente per un altro anno alla sua scadenza e dopo ogni anno successivo d assicurazione. 4. L assicurazione cessa: 4.1 con il decesso della persona assicurata; 4.2 con la disdetta del contratto da parte del contraente dell assicurazione, rispettando la durata del contratto e osservando il termine di disdetta di cui all art. 11. Art. 11 Disdetta da parte del contraente dell assicurazione 1. Il contratto può essere disdetto integralmente oppure solo per singole coperture assicurative e per ogni singola persona assicurata per la fine di un anno civile e dopo un periodo assicurativo ininterrotto di 1 anno, osservando un termine di disdetta di 3 mesi. La disdetta è considerata come avvenuta per tempo, se è giunta all EGK al più tardi l ultimo giorno del mese che precede l inizio del termine di disdetta di 3 mesi. 2. Dopo ogni caso di sinistro per cui l EGK deve fornire una prestazione, il contraente dell assicurazione può disdire il contratto entro 14 giorni dal pagamento dell indennità o della relativa presa di conoscenza. La copertura assicurativa cessa 14 giorni dopo la comunicazione della disdetta all EGK. Il diritto dell EGK al premio per il periodo assicurativo in corso rimane intatto se l assicurato disdice il contratto durante l anno successivo alla conclusione del contratto. 3. Il contraente dell assicurazione è autorizzato a recedere dal contratto se all EGK viene ritirata l autorizzazione all esercizio della propria attività. In caso di fallimento dell EGK, il contratto cessa con l apertura della procedura fallimentare. 4. La disdetta del contratto deve essere notificata all EGK per iscritto. Art. 12 Rinuncia alla disdetta L EGK rinuncia espressamente al diritto che le spetta per legge di disdire il contratto alla sua scadenza e di recedere dal contratto in caso di sinistro. Rimane riservato il diritto di risoluzione del contratto da parte dell EGK in caso di violazione dell obbligo di dichiarazione al momento della richiesta, di una frode in assicurazione o di tentativo di frode (cfr. art. 18 delle presenti CGA). Art. 13 Modifica del contratto d assicurazione esistente 1. La stipulazione del contratto d assicurazione o il passaggio ad una categoria assicurativa superiore sono soggetti alle condizioni per la conclusione di un nuovo contratto d assicurazione. 2. Si può passare ad una categoria assicurativa inferiore alla fine di un semestre di un anno civile, osservando un termine di disdetta di 1 mese.

6 6 Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Art. 14 Adeguamento delle CGA 1. L EGK ha il diritto di adeguare parzialmente o integralmente le presenti CGA, come pure le CAA delle singole assicurazioni, se ciò è reso necessario da sviluppi onerosi in campo medico, cambiamenti nella cerchia dei fornitori di prestazioni o nell ambito delle forme terapeutiche, oppure da una modifica delle prestazioni previste dalla LAMal. 2. Se le condizioni generali d assicurazione o le condizioni aggiuntive delle assicurazioni vengono adeguate durante il periodo assicurativo, il contraente dell assicurazione può richiedere la continuazione del contratto in base alle nuove condizioni. Egli dovrà tuttavia garantire il versamento del contributo corrispondente, se l assicurazione richiede una controprestazione maggiore in base alle nuove condizioni. L EGK comunica per iscritto questi adeguamenti al contraente dell assicurazione. I contraenti dell assicurazione che non sono d accordo con questi adeguamenti possono mantenere le assicurazioni precedenti in base alle previgenti condizioni fino alla scadenza dell assicurazione. Art. 15 Pagamento dei premi 1. I premi devono essere pagati in anticipo, alla scadenza indicata sulla fattura-premio. 2. Se il premio non perviene alla Cassa entro un mese dalla scadenza, l EGK solleciterà la persona assicurata ad effettuare il pagamento entro 14 giorni dall invio del sollecito, informandola delle conseguenze di mora. Se il sollecito rimane senza esito, l obbligo di fornire prestazioni per le assicurazioni complementari viene sospeso a partire dalla scadenza del termine di sollecito e l EGK può recedere dal contratto alla scadenza del termine del sollecito. 3. Per le malattie, gli infortuni e i loro postumi insorti durante la sospensione dell obbligo di erogare prestazioni non può essere fatto valere un diritto alle prestazioni anche se il premio viene successivamente pagato. Art. 16 Modifica di premi, franchigia e quota parte a carico dell assicurato/a 1. Se l evoluzione dei costi e l andamento dei sinistri lo rendono necessario, l EGK può fissare a nuovo i premi, la franchigia o la quota parte a carico dell assicurato/a per l inizio di ogni anno civile. 2. L EGK comunica per iscritto al contraente dell assicurazione le modifiche dei premi, anche in seguito ad un cambio del gruppo di età, nonché le modifiche delle franchigie o quote parti a carico dell assicurato/a. Se il contraente dell assicurazione non è d accordo con il nuovo regime, egli può disdire l assicurazione in questione o l intero contratto per la data della modifica. Se l EGK non riceve nessuna disdetta entro 30 giorni, considera come accettato il nuovo regime delle assicurazioni. 3. Di regola, l EGK fissa i premi in funzione del domicilio legale, del sesso e dell età della persona assicurata. Un adeguamento del premio in funzione dell età o in seguito ad un cambiamento di domicilio avviene di volta in volta al 1 gennaio dell anno che segue il compleanno o il trasloco. Art. 17 Diritto al rimborso dei premi In caso di risoluzione o cessazione anticipata del contratto, il premio è dovuto solo per il periodo fino alla risoluzione del contratto. Fa eccezione la disdetta del contratto da parte del contraente dell assicurazione in caso di sinistro durante l anno successivo alla conclusione del contratto. In questo caso il diritto al premio per il periodo assicurativo in corso rimane intatto. Art. 18 Conseguenze della violazione dell obbligo di dichiarazione 1. Se al momento della conclusione dell assicurazione la persona che è tenuta a fare la dichiarazione ha taciuto o segnalato in modo non corretto un fattore di rischio rilevante di cui era a conoscenza o che doveva conoscere e che era oggetto di una domanda scritta, l assicuratore è autorizzato a disdire il contratto mediante comunicazione scritta. La disdetta diventa effettiva con il recapito presso il contraente dell assicurazione. 2. Il diritto di disdetta si estingue quattro settimane dopo che l assicuratore è venuto a conoscenza della violazione dell obbligo di dichiarazione. 3. Se il contratto viene sciolto mediante disdetta conformemente al cpv. 1, si estingue anche l obbligo di prestazione dell assicuratore per i danni già avvenuti, il cui verificarsi o la cui entità è stata influenzata dal fattore di rischio rilevante non segnalato o segnalato in maniera non corretta. Se la prestazione è già stata erogata, l assicuratore ha diritto al rimborso. Art. 19 Obbligo di cooperazione e di notifica 1. Quando vengono richieste delle prestazioni assicurative, si devono inoltrare all EGK tutti i certificati medici, referti, giustificativi e fatture emessi da ospedali, medici, personale medico, ecc. Vengono riconosciute solo le fatture originali. 2. Il contraente dell assicurazione deve sottoporsi ad ulteriori esami prescritti dall EGK, in particolare alle visite mediche ragionevoli che servono a stabilire la diagnosi e a determinare le prestazioni. Sono considerate irragionevoli le misure mediche che rappresentano un pericolo per la vita e la salute del contraente dell assicurazione. L EGK può chiedere a personale medico e ad altri specialisti di effettuare, a sue spese, delle perizie in particolare sullo stato di salute e sulla capacità lavorativa del contraente dell assicurazione.

7 7 3. Il ricovero nel reparto acuto di un ospedale o in una clinica psichiatrica dev essere notificato senza indugio all EGK, ma al più tardi entro 5 giorni. Nel caso di un ospedalizzazione programmata e prevedibile, la persona assicurata è tenuta a notificare in anticipo tale degenza e a richiedere una garanzia della copertura dei costi. Ulteriori presupposti per il rimborso sono regolati dalle rispettive condizioni delle singole assicurazioni. 4. La persona assicurata s impegna ad adottare tutte le misure accettabili per minimizzare i danni, ed in particolare a seguire le istruzioni del medico. 5. Se l obbligo di notifica e di cooperazione vengono violati per propria colpa e se in tal modo vengono influenzate l entità e la determinazione delle conseguenze della malattia e dell infortunio, l EGK può ridurre corrispondentemente le sue prestazioni o rifiutare di erogarle, a meno che la persona assicurata o l avente diritto provi che il comportamento contrario al contratto non ha esercitato nessun influsso sulle conseguenze o sulle determinazioni di malattia o infortunio. 3. Non costituiscono una lesione corporale di cui al capoverso 2 i danni non imputabili all infortunio causati a cose a cui si ricorre in seguito ad una malattia che sostituiscono una parte o una funzione del corpo. Per quanto riguarda la definizione di infortunio, l EGK applica quella correntemente in uso nella LAInf, tenendo conto della giurisprudenza in vigore. 4. È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica, oppure che provochi un incapacità lavorativa. 5. La gravidanza ed il parto, come pure le complicazioni della gravidanza, sono equiparate alla malattia, a condizione che al momento del parto la madre sia stata assicurata per la malattia presso l EGK da almeno 270 giorni e che la copertura assicurativa per le prestazioni di maternità non sia esclusa da una riserva. Art. 23 Esclusione delle prestazioni Art. 20 Obbligo di pagamento 1. Non sussiste nessuna copertura assicurativa per: Di regola, la persona assicurata è debitrice dell onorario nei confronti dei fornitori di prestazioni. Essa accetta tuttavia contratti diversi tra l EGK e i fornitori di prestazioni che prevedono il pagamento diretto ai fornitori di prestazioni. Art. 21 Accordi sugli onorari Gli accordi sugli onorari tra chi emette la fattura e il contraente dell assicurazione non sono vincolanti per l EGK. Un diritto alle prestazioni sussiste solo nell ambito della tariffa riconosciuta dall EGK per il fornitore di prestazioni in questione. Art. 22 Definizione di infortunio, malattia e maternità 1. È considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore estraneo straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o che provochi la morte. 2. Se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco è definitivo, sono equiparate all infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario: 2.1 fratture ossee 2.2 lussazioni delle articolazioni 2.3 lacerazioni del menisco 2.4 lacerazioni muscolari 2.5 stiramenti muscolari 2.6 lacerazioni dei tendini 2.7 lesioni dei legamenti 2.8 lesioni del timpano 1.1 malattie e infortuni per i quali è stata formulata una riserva alla conclusione del contratto; 1.2 malattie, infortuni e i loro postumi dopo la cessazione dell assicurazione, anche se durante il periodo assicurativo sono state erogate prestazioni; 1.3 trattamenti cosmetici o operazioni di chirurgia plastica; 1.4 cure per i disturbi della fertilità; 1.5 i costi di un trattamento inefficace, inadeguato o antieconomico ai sensi della Legge sull assicurazione malattie; 1.6 le cure dentarie, a meno che non sia espressamente prevista una copertura nelle singole assicurazioni; 1.7 malattie o infortuni in seguito al consumo di alcool, medicinali, droghe o sostanze chimiche, se la persona assicurata li consuma intenzionalmente o per grave negligenza, provocando in tal modo la causa essenziale della malattia o dell infortunio; 1.8 automutilazione, suicidio o tentato suicidio. 2. Tutte le prestazioni assicurative vengono rifiutate in caso di malattia o infortunio in relazione con i seguenti eventi: 2.1 servizio militare all estero; 2.2 partecipazione ad atti di guerra, terroristici o di banditismo;

8 8 Condizioni generali d assicurazione per le assicurazioni complementari ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) 2.3 partecipazione a risse e baruffe, a meno che la persona assicurata sia stata ferita dai litiganti pur non prendendovi parte oppure mentre soccorreva una persona indifesa; 2.4 pericoli ai quali si espone la persona assicurata provocando fortemente terze persone; 2.5 partecipazione a disordini; 2.6 effetto di raggi ionizzanti e lesioni dovuti all energia atomica; 2.7 catastrofi naturali come terremoti, rotture di dighe di sbarramento e caduta di meteoriti. 3. Quando si compiono atti temerari, le prestazioni assicurative possono essere ridotte proporzionalmente e addirittura rifiutate in casi particolarmente gravi. Vi è atto temerario se la persona assicurata compie azioni che la espongono ad un pericolo particolarmente grave, senza che quest ultima prenda o possa prendere le precauzioni necessarie per limitare il rischio entro proporzioni ragionevoli. Sono tuttavia assicurati gli atti di salvataggio di persone, anche se si possono considerare temerari. Per quanto riguarda la definizione di atto temerario, l EGK applica quella correntemente in uso nella LAInf, tenendo conto della giurisprudenza in vigore. 4. Conformemente alle CAA delle singole assicurazioni, possono essere escluse ulteriori prestazioni. Art. 24 Riserve 1. L EGK può formulare una riserva per le malattie o i postumi dell infortunio esistenti prima o al momento dell inizio dell assicurazione e che per esperienza possono comportare delle ricadute. 2. L EGK definisce la riserva e ne determina la durata. 3. Prima della scadenza del periodo di riserva, la persona assicurata può fornire la prova, a sue spese, che la riserva formulata non è più giustificata, poiché non sussiste più un fattore di rischio effettivo, e quindi richiederne la soppressione. Art. 25 Concomitanza di malattie, infermità e infortuni Se malattie, infermità e infortuni indipendenti dall evento assicurato hanno aumentato le conseguenze dell evento assicurato, le prestazioni dell EGK vengono ridotte, in base ad un giudizio peritale, in una misura corrispondente ai fattori estranei. Art. 26 Sovrindennizzo e prestazioni di terzi 1. La persona assicurata non deve ricavare un utile dalle prestazioni dell EGK o dalla loro concomitanza con prestazioni di terzi. Per il calcolo del sovrindennizzo sono considerate solo prestazioni di eguale natura e scopo, che spettano all avente diritto in base al caso d assicurazione. Le prestazioni vengono fornite di volta in volta a complemento delle prestazioni dell assicuratore sociale. Nei rapporti con gli assicuratori privati trovano applicazione le regole di coordinamento previste dalla legge. In caso di doppia assicurazione conformemente all art. 53 LCA, l EGK risponde nella proporzione in cui la sua somma assicurata sta all importo totale delle somme assicurate. 2. Le indennità di tutti gli assicuratori messi insieme non devono superare i costi effettivi. 3. Se un altro assicuratore riduce o rifiuta di erogare le sue prestazioni, la diminuzione delle prestazioni causata dall altro assicuratore non viene compensata. 4. Non sussiste alcun obbligo di erogare prestazioni, se la persona assicurata ha convenuto con un terzo tenuto a fornire prestazioni senza l accordo dell assicuratore una rinuncia parziale o totale a prestazioni assicurative o al risarcimento di danni, oppure ad un indennità in capitale. Art. 27 Compensazione e domanda di rimborso 1. L EGK può compensare delle prestazioni scadute con crediti nei confronti del contraente dell assicurazione. 2. Le persone assicurate e il contraente dell assicurazione non hanno nessun diritto di compensazione nei confronti dell EGK. 3. Le prestazioni fornite per errore dall EGK devono essere rimborsate dalla persona assicurata dietro richiesta scritta della Cassa. L EGK ha inoltre un diritto di compensazione. Art. 28 Divieto di cessione e costituzione in pegno La persona assicurata e il contraente dell assicurazione non possono né cedere, né costituire in pegno dei crediti nei confronti dell EGK. Art. 29 Prescrizione I crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata l obbligazione (art. 46, LCA).

9 9 Art. 30 Foro competente e ufficio di notifica 1. Per le azioni legali contro l EGK risultanti dal contratto d assicurazione sono competenti, a scelta, i tribunali presso il luogo di domicilio svizzero della persona assicurata o presso il luogo in cui si trova la sede principale dell EGK a Laufen. 2. Le comunicazioni delle persone assicurate o del contraente dell assicurazione sono da indirizzare di volta in volta all agenzia dell EGK competente o alla sede principale dell EGK.

10 Condizioni 10 aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) Edizione Indice Art. 1 Basi legali Art. 2 Possibilità d assicurazione Art. 3 Sconto sul premio per famiglie Art. 4 Quota parte a carico dell'assicurato/a Art. 5 Affiliazione prima della nascita Art. 6 Estensione delle prestazioni Art. 7 Trattamento ospedaliero Art. 8 Trattamento in ospedale acuto Art. 9 Costi di trasporto Art. 10 Cure balneari e di convalescenza Art. 11 Degenze in ospedali psichiatrici Art. 12 Cure a domicilio e aiuto domestico Art. 13 Estero Art. 14 Prestazioni escluse Art. 15 Tariffe mediche inusuali/tariffe massime per degenza, vitto e cure generali Art. 16 Prestazioni estese e speciali Art. 17 Sospensione dell assicurazione

11 11 Art. 1 Basi legali 1. Trovano applicazione le CGA/LCA, nonché la legge sul contratto d assicurazione (LCA), nella misura in cui queste Condizioni aggiuntive (CAA) non contengano disposizioni divergenti. 2. Fino al compimento del 60 anno di età, tutti possono presentare una domanda per la stipulazione di un assicurazione complementare ai sensi delle presenti condizioni d assicurazione aggiuntive. Art. 2 Possibilità d assicurazione Sussistono le seguenti possibilità d assicurazione: 1. EGK-SUN complementare (SUN 5) Assunzione dei costi esclusivamente per le prestazioni estese e speciali conformemente all art EGK-SUN 3 (SUN 3) (incluse le prestazioni SUN 5) Ricovero nel reparto comune di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a più letti) che figura su una lista cantonale degli ospedali (se nella lista sono indicati solo singoli reparti, la copertura concerne solo quei reparti). È inoltre coperto il ricovero nel reparto comune degli ospedali orientati alla medicina complementare in base all elenco a parte. 3. EGK-SUN 2 (SUN 2) (incluse le prestazioni SUN 5) Ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 2 letti). 4. EGK-SUN 1 (SUN 1) (incluse le prestazioni SUN 5) Ricovero nel reparto privato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 1 letto). 5. EGK-SUN 9 (SUN 9) (incluse le prestazioni SUN 5) Ricovero nel reparto privato di un ospedale acuto pubblico o privato in tutto il mondo (camera a 1 letto). 6. EGK-SUN Flex (SUN 4) (incluse le prestazioni SUN 5) Prima di un ospedalizzazione, la persona assicurata può scegliere liberamente in che reparto farsi curare, attenendosi tuttavia alle disposizioni che seguono. In caso di degenza nel reparto comune di un ospedale acuto: prestazioni conformemente alla SUN 3 senza quota parte a carico della persona assicurata. In caso di degenza nel reparto semiprivato di un ospedale acuto: prestazioni conformemente alla SUN 2, tuttavia dietro assunzione di una quota parte a carico dell assicurato/a pari al 15% delle prestazioni SUN fino a concorrenza di CHF per anno civile. In caso di degenza nel reparto privato di un ospedale acuto: prestazioni conformemente alla SUN 1, tuttavia dietro assunzione di una quota parte a carico dell assicurato/a pari al 25 % delle prestazioni SUN fino a concorrenza di CHF per anno civile. Art. 3 Sconto sul premio per le famiglie 1. In caso di riscossione collettiva del premio per gli assicurati che vivono nello stesso nucleo familiare, a tutti gli assicurati viene concesso uno sconto famiglia del 10%. Tale sconto familiare non si applica al prodotto EGK-SUN Il presupposto è che almeno un genitore sia assicurato insieme a un figlio. 3. Lo sconto viene concesso fino alla fine dell anno civile in cui il figlio più giovane compie il 25 anno di età. 4. I bambini assicurati con almeno uno dei genitori sono esentati dal pagamento del premio nella SUN 3. L esenzione dal pagamento del premio per i figli prevede una tariffa particolare che viene applicata a quei genitori che hanno concluso un assicurazione con l esenzione dal pagamento del premio per i figli. Questa variante assicurativa, che poteva essere conclusa solo fino al , viene mantenuta per permettere alle persone assicurate di conservare i diritti acquisiti. 5. Per bambini s intendono, ai sensi del cpv 4, le persone assicurate fino al compimento della maggiore età. Art. 4 Quota parte a carico dell assicurato/a 1. Nelle classi assicurative SUN 2, SUN 1 e SUN 9 può essere concordata una quota parte a carico dell assicurato/a di CHF 1000., CHF o CHF per anno civile. 1.1 La quota parte a carico dell assicurato/a viene dedotta dai costi rimborsati da questa assicurazione e non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Fanno eccezione le prestazioni di cui all art Nella categoria assicurativa SUN 3 viene convenuta una quota parte a carico dell assicurato/a per anno civile. 2.1 Questa quota parte a carico dell assicurato viene applicata a tutte le prestazioni di cui all art. 16 delle presenti CAA, fatta eccezione per la libera scelta del medico (art. 16, cpv. 1.1). 2.2 La quota parte a carico dell assicurato/a nella categoria assicurativa SUN 3 è parte integrante del premio e può essere adeguata dall EGK al rincaro calcolato per l assicurazione malattie nell ambito di un adeguamento tariffario.

12 12 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) 3. Il contraente dell assicurazione può chiedere l aumento della quota parte a carico dell assicurato/a per l inizio di un anno civile, dietro preavviso di un mese. 4. La quota parte a carico dell assicurato/a può essere ridotta solo fino al 60 anno d età. A tale fine occorre inoltrare all assicuratore un rapporto medico sullo stato di salute. La quota parte a carico dell assicurato/a può essere ridotta solo per l inizio di un anno civile, in osservanza alle disposizioni sull aumento della copertura assicurativa conformemente alle CGA/LCA. Art. 5 Affiliazione prima della nascita In caso di conclusione di un contratto prima della nascita, il bebè viene ammesso senza riserva nella categoria assicurativa SUN 3. La conclusione di un assicurazione per altre varianti EGK-SUN prima della nascita è esclusa. Art. 6 Estensione delle prestazioni A complemento delle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l EGK-SUN rimborsa: 1. EGK-SUN 3 (SUN 3) (incluse le prestazioni SUN 5) I costi di degenza e cura non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti della Svizzera che figurano su una lista cantonale degli ospedali (se nella lista sono indicati solo singoli reparti, la copertura concerne solo quei reparti). Sono inoltre coperti addizionalmente i costi di ricovero nel reparto comune degli ospedali di cui all art. 2, cpv EGK-SUN 2 e 1 (SUN 2, SUN 1) (incluse le prestazioni SUN 5) I costi di degenza e cura non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti della Svizzera. 3. EGK-SUN 9 (SUN 9) (incluse le prestazioni SUN 5) 3.1 I costi di degenza e cura non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti di tutto il mondo. 3.2 In caso di affezione acuta, l assicurazione EGK-SUN 9 copre tutti i costi supplementari dei trattamenti ambulatoriali necessari dal profilo medico in tutto il mondo, nella misura in cui questi costi non costituiscano una prestazione obbligatoria coperta dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ai sensi della LAMal. 4. EGK-SUN complementare (SUN 5) Quest assicurazione copre esclusivamente i costi delle prestazioni estese e speciali di cui all art Parto e puerperio in un reparto maternità/in una casa del parto Assunzione dei costi di degenza e cura per i quali l EGK ha rilasciato prima una garanzia di copertura dei costi. 6. Infortuni 6.1 Dietro pagamento di un supplemento di premio, l assicuratore fornisce, in caso d infortunio, le stesse prestazioni erogate per la malattia. 6.2 Vengono pure assunti i costi per il primo acquisto di protesi, lenti per occhiali, lenti a contatto, apparecchi acustici e mezzi ausiliari ortopedici, se tali costi sono sorti in relazione diretta con un infortunio assicurato. L assicuratore si fa inoltre carico dei costi derivanti dalla locazione di mezzi ausiliari per malati durante 6 mesi a partire dalla data dell infortunio fino a concorrenza di CHF Se i mezzi ausiliari sopracitati, ai quali si è fatto ricorso nell ambito di un caso d infortunio che richiedeva un trattamento medico, sono stati danneggiati o distrutti, i costi di riparazione o di sostituzione degli stessi verranno pagati. Art. 7 Trattamento ospedaliero Per trattamento ospedaliero s intende il trattamento medico acuto in ospedale che richiede una degenza ospedaliera di almeno 24 ore dopo un parere medico generale. Art. 8 Trattamento in ospedale acuto 1. Nell ambito delle regole di coordinamento conformemente all art. 26 CGA/LCA, l EGK-SUN assume i costi di esami e trattamenti effettuati da medici, i costi di medicinali somministrati o prescritti, oppure i costi di analisi di laboratorio e cure effettuate da personale ausiliario medico e paramedico. L EGK-SUN rimborsa inoltre i costi di degenza, vitto e cure di base. 2. La prestazione dell assicuratore viene calcolata in base alle tariffe applicate dall ospedale per il reparto che corrisponde alla classe assicurativa scelta (reparto comune, semiprivato o privato [SUN 3, SUN 2, SUN 1, SUN 9]). Se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe assicurata, l assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata. 3. In caso di parto, i costi del bebè nato sano vengono coperti dall assicurazione della madre fino a quando madre e bebè rimangono in ospedale, a condizione tuttavia che per il bebè venga stipulata sin dalla nascita l assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso l assicuratore.

13 13 Art. 9 Costi di trasporto Art. 11 Degenze in ospedali psichiatrici I costi per trasporti d emergenza al più vicino ospedale eseguiti da fornitori di prestazioni mediche vengono rimborsati per anno civile nella misura seguente: EGK-SUN 3 max. CHF EGK-SUN 2 max. CHF EGK-SUN 1 max. CHF EGK-SUN Flex max. CHF EGK-SUN 9 max. CHF Non vengono rimborsati i costi per il trasporto di malati in cliniche psichiatriche, come pure i costi di ricerca e di soccorso. Non sono soggette a questa esclusione di prestazioni le persone assicurate con l EGK-SUN prima del 1 gennaio 1997 presso l EGK e che mantengono ininterrottamente questa assicurazione presso l EGK ai sensi della legge sul contratto d assicurazione. Art. 10 Cure balneari e di convalescenza Occorre inoltrare una prescrizione medica all EGK almeno 14 giorni prima dell inizio della cura. La garanzia di copertura dei costi viene accordata solo dopo essere stati dimessi da un ospedale oppure dopo un trattamento medico continuato della durata di almeno tre mesi. Per le prestazioni di cura vengono pagati i seguenti contributi: EGK-SUN 3 max. CHF 30. al giorno EGK-SUN 2 max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 1 max. CHF 70. al giorno EGK-SUN Flex max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 9 max. CHF 100. al giorno per un massimo di 21 giorni per anno civile. Il diritto a queste prestazioni sussiste in caso di soggiorno in stabilimenti di cura balneare e per la cura dei reumatismi riconosciuti, in cliniche per cure balneari, montane e di convalescenza, in sanatori per la cura dell asma e della tubercolosi (TBC). I contributi per le cure balneari vengono versati solo se la persona assicurata segue un trattamento in uno stabilimento di cure balneari con direzione medica, se viene effettuato un esame d entrata da parte del servizio medico dello stabilimento di cura, se vengono seguite cure balneari e terapie fisiche e se viene effettuato un controllo finale con relativo rapporto d uscita all attenzione del medico che ha prescritto il soggiorno di cura. Se la persona assicurata non adempie alle condizioni sopracitate, non sussiste alcun diritto alle prestazioni. Per le degenze in cliniche psichiatriche, reparti psichiatrici di ospedali e in case di cura per malattie nervose, l assicuratore rimborsa integralmente i costi di trattamento e degenza nella classe ospedaliera assicurata a partire dal primo ricovero e per un periodo di 90 giorni al massimo nell arco di due anni civili, a complemento delle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Se la degenza dura più di 90 giorni, i costi comprovati dal fornitore di prestazioni mediante fattura e non coperti dall assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vengono assunti per altri 90 giorni nella misura del 50 % e fino a concorrenza dei limiti massimi seguenti: EGK-SUN 3 max. CHF 30. al giorno EGK-SUN 2 max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 1 max. CHF 70. al giorno EGK-SUN Flex max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 9 max. CHF 100. al giorno A partire dal 181 giorno, non vengono più erogate prestazioni. Art. 12 Cure a domicilio e aiuto domestico 1. Se è indicato il trattamento medico temporaneo a domicilio in base ad un certificato medico ed è certificata l incapacità lavorativa, vengono fornite per le cure a domicilio incluso l aiuto domestico le seguenti prestazioni: EGK-SUN 3 max. CHF 30. al giorno EGK-SUN 2 max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 1 max. CHF 70. al giorno EGK-SUN Flex max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 9 max. CHF 100. al giorno per un massimo di 21 giorni per anno civile. In caso di cure prestate da un congiunto, le prestazioni vengono fornite solo se quest ultimo deve smettere completamente l attività svolta fino ad allora per provvedere alle cure del caso. 2. Previa richiesta speciale, l assicuratore accorda alla persona assicurata dei contributi per la cura dei figli da parte del coniuge o di un altra persona ausiliaria durante una degenza ospedaliera della persona assicurata che si occupa della gestione dell economia domestica fino a concorrenza dei limiti massimi seguenti: EGK-SUN 3 max. CHF 30. al giorno EGK-SUN 2 max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 1 max. CHF 70. al giorno EGK-SUN Flex max. CHF 50. al giorno EGK-SUN 9 max. CHF 100. al giorno per un massimo di 21 giorni per anno civile.

14 14 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) In caso di cure prestate da un congiunto, le prestazioni vengono fornite solo se quest ultimo deve smettere completamente l attività svolta fino ad allora per occuparsi dei bambini. 3. Per l aiuto domestico dopo il parto in casa o in ambulatorio vengono fornite le seguenti prestazioni: EGK-SUN 3 max. CHF 60. al giorno EGK-SUN 2 max. CHF 70. al giorno EGK-SUN 1 max. CHF 80. al giorno EGK-SUN Flex max. CHF 70. al giorno EGK-SUN 9 max. CHF 100. al giorno per un massimo di 10 giorni per anno civile. Art. 13 Estero 1. In caso di malattia acuta all estero, l assicuratore fornisce, se la notifica della malattia è tempestiva, le prestazioni assicurative nella stessa misura di un trattamento nel luogo di domicilio svizzero della persona assicurata fino agli importi limite seguenti: EGK-SUN 3 max. CHF al giorno fino a concorrenza di CHF per caso EGK-SUN 2 max. CHF al giorno fino a concorrenza di CHF per caso EGK-SUN 1 max. CHF al giorno fino a concorrenza di CHF per caso EGK-SUN Flex max. CHF al giorno fino a concorrenza di CHF per caso Vengono rimborsati, nella misura degli importi limite sopracitati, tutti i costi di trattamento e cura, onorari, degenza e vitto, ecc. 2. EGK-SUN 9 Con questa copertura assicurativa, l assicuratore fornisce, in caso di malattia acuta all estero, le sue prestazioni nel paese in cui si trova la persona assicurata al momento della malattia o dell infortunio nell ambito delle presenti CAA. Art. 14 Prestazioni escluse 1. Vengono erogate prestazioni solo in caso di ricovero in ospedali per malati acuti. Sono escluse le prestazioni per malati cronici, pazienti bisognosi di cure e pazienti geriatrici nonché per pazienti che non necessitano più di una riabilitazione intensiva in caso di degenza in case per anziani e case di cura, in ospedali o reparti d ospedale per malati cronici o altre strutture simili. Sono inoltre esclusi le cure di disintossicazione e i trattamenti odontoiatrici. 2. Se una o più degenze in un ospedale acuto assumono il carattere di cura di una malattia cronica (di regola dopo 90 giorni ininterrotti di degenza ospedaliera), dopo questi 90 giorni non vengono più fornite ulteriori prestazioni da questa assicurazione. 3. In caso di trapianti d organi, quest assicurazione copre solo le prestazioni per i costi supplementari della camera a due letti o a un letto durante la degenza ospedaliera, a condizione che si tratti di trapianti assunti dall Associazione per i compiti comuni delle casse malati in base a forfait convenuti dall assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. Un elenco aggiornato di questi trapianti può essere richiesto in ogni momento all assicuratore. Art. 15 Tariffe mediche inusuali/tariffe massime per degenza, vitto e cure generali 1. Se, in caso di cure ospedaliere o interventi ambulatoriali, gli onorari richiesti e gli altri costi sono fatturati a tariffe esagerate o inusuali, l assicuratore può esigere una riduzione corrispondente da chi ha emesso la fattura. A tale scopo la persona assicurata dovrà inoltrare le fatture non pagate all assicuratore e conferirgli su richiesta la necessaria procura di rappresentanza e la procura per adire le vie legali. In seguito, l assicuratore rimborserà le prestazioni in base alle tariffe normalmente applicate a questi casi. Per contro, se l assicuratore non richiede nessuna riduzione, allora assumerà i costi fatturati fino all importo massimo assicurato. 2. Per coprire i costi di degenza, vitto e cure generali, l assicuratore può fissare delle tariffe massime che coprono in generale i costi nel relativo reparto ospedaliero, ma che impediscono lo sfruttamento dell assicurazione per richiedere il ricovero in camere o cliniche dichiaratamente di lusso. La persona assicurata viene informata sulle tariffe massime nell ambito di un allegato al suo contratto d assicurazione. Art. 16 Prestazioni estese e speciali 1.1 Libera scelta del medico: assunzione dei costi supplementari per la libera scelta del medico in tutta la Svizzera al di fuori del luogo di domicilio o di lavoro, oppure al di fuori della rispettiva regione, conformemente alle tariffe vincolanti ed in vigore in uso localmente riconosciute dalla Cassa. 1.2 Naturopati in tutta la Svizzera: assunzione fino all 80 % dei costi, a condizione che il trattamento venga praticato da un naturopata registrato nell elenco dei terapisti riconosciuti dall EGK. 1.3 Medicinali naturali come preparati omeopatici, antroposofici e fitoterapeutici: assunzione fino all 80 % dei costi su prescrizione di un medico o di un naturopata, a condizione che il trattamento venga praticato da un medico o un naturopata registrato nell elenco dei terapisti riconosciuti dall EGK e che le prestazioni non vadano a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie. 1.4 Medicinali: i medicinali prescritti dal medico, che non vanno a carico dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie, vengono rimborsati in ragione del 50 % e fino a concorrenza di CHF 480. per anno civile. Fanno eccezione

15 15 quei prodotti che, conformemente alla lista dei preparati farmaceutici (LPFA), sono a carico delle persone assicurate oppure per i quali l assunzione dei costi avviene in base alla disposizione specifica di cui al punto Psicoterapia praticata da uno psicologo diplomato: 20 sedute a CHF 60. e altre 20 sedute a CHF 30. per anno civile, durante un periodo massimo di 3 anni nell arco di 5 anni civili. 1.6 Mezzi protesici ausiliari e sostitutivi come arti artificiali, busti, cinti erniari, plantari, ectoprotesi, stampelle a tre/ quattro piedi, stampelle, bastoni: a complemento delle prestazioni obbligatorie previste dalla legge, assunzione del 50 % dei costi totali fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. 1.7 Esame medico preventivo (check-up): assunzione dei costi di un esame fino a concorrenza di CHF 200. per anno civile. 1.8 Esame ginecologico preventivo: assunzione dei costi di due esami nell arco di tre anni civili a complemento delle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. 1.9 Preparazione al parto/ginnastica post-parto: assunzione del 50 % dei costi Materiale sanitario per la puerpera: assunzione dei costi. Utensili medici in caso di parto a domicilio o ambulatoriale Consulenza per l allattamento: assunzione del 50 % dei costi totali a complemento delle prestazioni dell assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie Terapie naturali praticate da medici Assunzione fino all 80 % dei costi delle terapie naturali (in particolare l omeopatia, la medicina antroposofica, la medicina cinese, la fitoterapia e la terapia neurale) praticate da medici in possesso dell autorizzazione cantonale ad esercitare la professione Agopuntura Assunzione dell 80 % dei costi. 2. Terapie riconosciute dall assicuratore: Per i seguenti trattamenti vengono assunti al massimo, a seconda del metodo terapeutico, i costi di 12 sedute a CHF 70. per anno civile in caso di terapia individuale, e i costi di 12 sedute a CHF 35. per anno civile in caso di terapia di gruppo, a condizione che il trattamento sia praticato da un terapista registrato nell elenco dei terapisti riconosciuti dall EGK. 2.1 Massaggio dei punti d agopuntura 2.2 Tecnica Alexander o Eutonia Gerda Alexander 2.3 Terapia respiratoria 2.4 Training autogeno o yoga 2.5 Consulenza per fiori di Bach 2.6 Massaggio del tessuto connettivo 2.7 Terapia biodinamica 2.8 Biorisonanza 2.9 Terapia craniosacrale 2.10 Cromoterapia 2.11 Metodo Feldenkrais 2.12 Riflessoterapia del piede 2.13 Euritmia terapeutica o terapia artistica 2.14 Chinesiologia 2.15 Linfodrenaggio 2.16 Massaggio medico 2.17 Terapia Medau (educazione organica ritmica dei movimenti) 2.18 Terapia di osteopatia o di etiopatia 2.19 Terapia Polarity 2.20 Rolfing 2.21 Shiatsu 2.22 Sofrologia 2.23 Terapia Tomatis 2.24 Terapia Trager 2.25 Massaggio della colonna vertebrale Questa prestazione di CHF 70. a seduta può essere erogata per 36 sedute per anno civile, tuttavia al massimo per 3 metodi diversi e per 12 sedute dello stesso metodo terapeutico.

16 16 Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) 3. Prestazioni e terapie varie: 3.1 Applicazioni con orientamento medico e attività atte a mantenere una buona salute, conformemente al catalogo particolareggiato delle prestazioni dell assicuratore: se praticate da persone qualificate e formate allo scopo, assunzione dei costi fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. 3.2 Esame geobiologico dell abitazione della persona assicurata: assunzione dei costi fino a concorrenza di CHF 200. per anno civile. 3.3 Consulenza per la salute e l alimentazione: assunzione dei costi fino a concorrenza di CHF 200. per anno civile. 3.4 Cure: misure terapeutiche della medicina estesa, praticate nell ambito di cure su prescrizione medica, che contempla effettivamente queste misure: assunzione dei costi fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. 3.5 Analisi mineralogica dei capelli: assunzione dei costi fino a concorrenza di CHF 100. per anno civile. 4. Disposizioni aggiuntive 4.1 In caso di entrata nella Cassa durante l anno civile in corso, le prestazioni vengono fornite pro rata temporis per l anno in questione. 4.2 Fa stato la data del trattamento, in particolare la data d acquisto, di fornitura o di ritiro. Art. 17 Sospensione dell assicurazione 1. In caso di un soggiorno all estero superiore a 6 mesi, l assicurazione può essere sospesa, previa richiesta scritta, per un periodo massimo di 3 anni. 2. Per il periodo in cui l assicurazione è sospesa, non sussiste alcun diritto alle prestazioni dell assicuratore. Nel caso di un rientro in patria per vacanza durante un soggiorno all estero, l assicurazione rimane sospesa. Durante il periodo di sospensione, il premio viene sostituito dal premio di sospensione. Alla fine del soggiorno all estero l assicurazione viene ripristinata, su domanda scritta della persona assicurata, al più presto 30 giorni dopo ricezione di tale richiesta e per il 1 del mese seguente, a condizione che non vi siano pagamenti in arretrato.

17 Elenco 17 degli ospedali contemplati nelle Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) Edizione Elenco dettagliato degli ospedali contemplati: Art. 2 Possibilità d assicurazione 2. EGK-SUN 3 (SUN 3) (incluse le prestazioni SUN 5) a a Clinica Aeskulap, Brunnen a a Clinica Ita Wegmann, Arlesheim a a Clinica Lukas, Arlesheim a a Clinica Siloah, Gümligen a a Ospedale Paracelsus, Richterswil a a Ospedale regionale di Langnau, reparto di medicina complementare

18 Catalogo 18 particolareggiato delle prestazioni contemplate nelle Condizioni aggiuntive per l assicurazione EGK-SUN ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CAA/LCA) Edizione Elenco dettagliato delle prestazioni contemplate: Art. 16 Prestazioni estese e speciali 3.1 Applicazioni con orientamento medico e attività atte a mantenere una buona salute: assunzione dei costi fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. 1. Terapie Terapie riconosciute dall EGK, conformemente all art. 16, cpv. 2, e praticate da un terapista non riconosciuto oppure terapie non riconosciute espressamente dall EGK, come p. es.: Lista positiva aaatlantologia, pittura espressiva aaginnastica Bechterew, ginnastica biodinamica aabioenergetica aadeep training aaterapia del riequilibrio delle energie aacure spirituali aaequitazione pedagogico-curativa aaippoterapia aaterapia sistematica interdisciplinare aajin Shin Do aamagnetoterapia, magnetopatia aaterapia pittorica aaeducazione al movimento organico aaastrologia psicologica, psicosintesi aaqi Gong aarebalancing, terapia della reincarnazione, rejki aaginnastica per i reumatismi aaortofonia aatai Chi aavitalogia, consulenza e terapia per le sostanze vitali Lista negativa aalezioni di ginnastica aalezioni di danza aaginnastica fitness aasport per la terza età aalezioni di ginnastica ritmica aaaerobica aacallanetic aasauna, bagno turco, piscina aaallenamento Theraplex ÆÆ 12 sedute a CHF 20. per anno civile. Questa prestazione può essere erogata per un massimo di 24 sedute per anno civile, tuttavia solo per un massimo di 12 sedute, nel caso si tratti della stessa terapia. In casi eccezionali, questa prestazione viene erogata anche per più di 12 sedute, a condizione che vengano fatturati meno di CHF 20. per seduta (fino a concorrenza di CHF 240. ). 2. Corsi Corsi a carattere preventivo per promuovere la buona salute: CHF 100. per anno civile (e non per corso). Lista positiva aayoga aatraining autogeno aascuola di movimento, scuola per la schiena, corso di portamento aacucina sana aaalimentazione integrale aacurarsi da sé aaprevenzione dell osteoporosi aastretching Lista negativa aacorsi di sport 3. Varie aacentro di fitness (training per lo sviluppo di tutta la muscolatura e ginnastica specifica per il portamento e la schiena) ÆÆ Per 36 sedute di training o di ginnastica comprovate e confermate dal centro di fitness CHF 360. per anno civile. aamedicinali, nonché rimedi omeopatici, antroposofici e fitoterapeutici senza prescrizione medica ÆÆ fino a concorrenza di CHF 100. per anno civile. aaanalisi di laboratorio (di medicina complementare) ÆÆ fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. aavaccinazioni (che la Cassa non è tenuta a rimborsare) ÆÆ fino a concorrenza di CHF 200. per anno civile. aatest dell elettroagopuntura secondo il metodo Voll ÆÆ 50% e fino a concorrenza di CHF 500. per a.c. aaterapia neurale riferita ai campi di disturbo ÆÆ fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. aaterapie Kneipp ÆÆ fino a concorrenza di CHF 500. per anno civile. aamiscele di fiori di Bach ÆÆ fino a concorrenza di CHF 50. per anno civile. aalavaggio intestinale ÆÆ fino a concorrenza di CHF 400. per anno civile. L importo che viene rimborsato per tutte le terapie, le analisi e tutti i corsi di cui ai punti da 1 a 3 è complessivamente di CHF 500. per anno civile.

19 Condizioni 19 generali d assicurazione per l EGK-Assistance ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) Edizione Indice Art. 1 Disposizioni generali Art. 2 La centrale Assistance dell EGK-Cassa della salute Art. 3 Campi d applicazione Art. 4 Prestazioni Assistance Art. 5 Viaggio di visita Art. 6 Prestazioni di servizio dell EGK-Assistance Art. 7 Rimborso delle spese di viaggio Art. 8 Doveri in caso di danno Art. 9 Quali sono le conseguenze in caso di violazione degli obblighi d informazione e di comportamento? Art. 10 Quando non si ha diritto alle prestazioni? Art. 11 Prescrizione Art. 12 Definizioni Art. 13 Quali prestazioni vengono fornite in caso di assicurazioni multiple? Art. 14 Validità in caso di dubbio Art. 15 Applicazione del diritto Art. 16 Foro competente Art. 17 Indirizzo di contatto

20 20 Condizioni generali d assicurazione per l EGK-Assistance ai sensi della legge sul contratto d assicurazione (CGA/LCA) 1. Disposizioni generali 1.1 La ELVIA con sede in Hertistrasse 2, 8304 Wallisellen, assicura le prestazioni dell EGK-Assistance elencate nelle seguenti disposizioni. La ELVIA fornisce le prestazioni come assicurazione integrativa delle assicurazioni sociali obbligatorie (assicurazione delle cure medico-sanitarie, assicurazione contro gli infortuni ecc.) e di eventuali assicurazioni complementari che non le coprono completamente. 1.2 Sono assicurati gli eventi che si verificano entro la durata contrattuale. Per gli eventi che si verificano dopo la scadenza della durata contrattuale non sussiste alcuna copertura assicurativa. 1.3 Le prestazioni sono assicurate senza limiti d importo, a meno che nelle seguenti disposizioni non siano riportate indicazioni particolari. 2. La centrale Assistance dell EGK-Cassa della salute 2.1 Tramite la centrale dell EGK-Assistance, attiva tutto l anno 24 ore su 24, l avente diritto può richiedere aiuto in casi di emergenza medica o di eventi inaspettati nei limiti delle disposizioni seguenti. 2.2 Per poter usufruire delle prestazioni dell EGK-Assistance, al verificarsi dell evento o della malattia occorre informare immediatamente la centrale dell EGK-Assistance: Telefono , Fax In seguito ad una chiamata, l EGK-Assistance dispone tutte le misure del caso, in particolare i contatti necessari con i medici dell EGK-Assistance, con il medico curante sul luogo e, all occorrenza, con il medico di famiglia della persona assicurata, in modo da poter attuare i provvedimenti appropriati. La valutazione medica sul tipo e sulla gravità della malattia avviene esclusivamente a cura dei medici responsabili dell EGK-Assistance. Sono quest ultimi a decidere le relative misure di assistenza medica. 3. Campi d applicazione 3.1 Campo d applicazione locale e temporale A. A partire dall e per il periodo di validità stabilito nella polizza assicurativa, l assicurazione è valida in tutto il mondo; entro i confini svizzeri tuttavia solo per danni che si verificano al di fuori del luogo di residenza abituale della persona assicurata. In Svizzera essa non ha validità per i danni che si verificano durante lo svolgimento di un attività lavorativa, durante viaggi di servizio o nel tragitto per recarsi al lavoro. B. La durata di validità è sempre limitata rispettivamente a un anno civile e termina dunque sempre il dell anno in corso. Il rinnovo di questa assicurazione viene comunicato esplicitamente con la nuova polizza assicurativa. In ogni caso l eventuale sospensione di questa assicurazione viene comunicata separatamente per iscritto all assicurato in questione. 3.2 Persone assicurate Sono considerate persone assicurate quelle riportate nella polizza assicurativa, che sono assicurate per uno dei seguenti prodotti: EGK-SUN 3 con quota parte EGK-SUN 2, EGK-SUN (Flex), EGK-SUN 1 o EGK-SUN 9 EGK-SUN-BASIC A1, A2, A3 o A4 (Flex) EGK-SUN-BASIC M1, M2, M3 o M4 (Flex) EGK-SUN-BASIC S1, S2, S3 o S4 (Flex) 4. Prestazioni Assistance 4.1 Trasferimento nell ospedale idoneo più vicino Se la persona assicurata si ammala gravemente durante il viaggio, se viene ferita gravemente o se si verifica un peggioramento inaspettato di una malattia cronica attestato dal medico, l EGK-Assistance provvede in seguito a una chiamata e a un referto medico corrispondente al trasferimento nel più vicino ospedale idoneo per il trattamento. I costi per il trattamento ospedaliero o ambulatoriale non sono assicurati dall EGK-Assistance. 4.2 Rimpatrio con assistenza medica in un ospedale presso il luogo di residenza Se necessario per motivi medici, l EGK-Assistance provvede, alle stesse condizioni indicate al punto 4.1, all organizzazione e al pagamento del rimpatrio con assistenza medica in un ospedale idoneo per il trattamento presso il luogo di residenza della persona assicurata. I medici dell EGK- Assistance decidono in base al referto medico sul tipo di trasporto. 4.3 Rimpatrio nel luogo di residenza senza accompagnamento medico L EGK-Assistance provvede sulla base di un corrispondente referto medico e in presenza delle condizioni di cui al punto 4.1 all organizzazione e al pagamento del rimpatrio nel luogo di residenza della persona assicurata senza accompagnamento medico. I medici dell EGK-Assistance decidono in base al referto medico sul tipo di trasporto.