OPPIACEI: TRATTAMENTI MIRATI ALLA DISINTOSSICAZIONE [13] METADONE A DOSI SCALARI PER LA DISINTOSSICAZIONE DA OPPIACEI. aggiornamento CLIB 3, 2008

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1 OPPIACEI: TRATTAMENTI MIRATI ALLA DISINTOSSICAZIONE [13] METADONE A DOSI SCALARI PER LA DISINTOSSICAZIONE DA OPPIACEI Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R. aggiornamento CLIB 3, 2008 Data della prima pubblicazione CLIB 1, 2002; Ultimo L abuso e la dipendenza da oppiacei sono fra le maggiori cause di problemi di salute e sociali, che includono la trasmissione dell infezione HIV e dell epatite C, l aumento della criminalità, l aumento dei costi sanitari e giudiziari, problemi legati al disgregarsi delle famiglie coinvolte e perdita di produttività. Le persone dipendenti, particolarmente quelle tra i 15 ed i 34 anni, sono anche ad alto rischio di morte. Il trattamento della crisi d astinenza da oppiacei (o trattamento disintossicante) rappresenta il primo passo per trattamenti più lunghi e complessi della dipendenza da oppiacei. I sintomi astinenziali includono ansia, brividi, dolori muscolari (mialgia), senso di debolezza, letargia e sonnolenza; vari agenti farmacologici vengono utilizzati per ridurre questi sintomi. Disturbi del sonno e desiderio di assumere la droga (craving) possono persistere per settimane o addirittura per mesi dopo la fine del trattamento disintossicante e sono la principale causa delle ricadute nell uso di oppiacei. Il numero di tossicodipendenti che completano il trattamento disintossicante tende ad essere basso ed mentre è alto il numero di persone che ricade nell uso della droga dopo aver completato la disintossicazione. Al fine di favorire la disintossicazione, le droghe illecite vengono sostituite con dosi scalari di metadone o di altri farmaci. Gli autori di questa revisione, per verificare l efficacia del metadone a dosi scalari per il trattamento dell astinenza da oppiacei, hanno ricercato la letteratura scientifica disponibile ed hanno incluso nella revisione 20 studi sperimentali, condotti in vari Paesi, che includevano un totale di 1907 partecipanti. I partecipanti erano stati randomizzati per ricevere metadone oppure un altro trattamento farmacologico della durata tra 3 e 30 giorni. Gli altri trattamenti farmacologici erano clonidina (11 studi), agonisti parziali o totali degli oppiacei quali buprenorfina e LAAM (levo-alfa-acetil-metadolo) (4 studi) e clordiazepossido (1 studio). Uno studio confrontava dosi scalari di metadone con il placebo e nel gruppo placebo la crisi astinenziale era più severa e vi era un maggior numero di persone che abbandonava precocemente il trattamento. Le dosi iniziali di metadone variavano tra 20 e 58 mg/giorno (dose media 29 mg/giorno). I sintomi astinenziali erano ridotti con l assunzione di metadone ma la maggior parte delle persone ricadeva poi nell uso di eroina. Rispetto al completamento del trattamento ed al numero di persone astinenti al follow up, non si evidenziavano chiare differenze tra i vari trattamenti farmacologici. I risultati della revisione indicano che I farmaci utilizzati negli studi inclusi sono simili in termine di efficacia complessiva sebbene i sintomi astinenziali sperimentati dai partecipanti varino a seconda del trattamento farmacologico utilizzato e del tipo di programma disintossicante adottato. Il trattamento con agonisti adrenergici se paragonato col metadone, era associato a pressione sanguigna più bassa (soprattutto ipotensione posturale) in 5 studi. Obiettivi: L obiettivo di questa revisione è la valutazione dell efficacia della terapia con metadone a dosi scalari rispetto al placebo o ad altri trattamenti farmacologici nella disintossicazione da oppiacei rispetto al completamento ed all accettabilità del trattamento ed ai tassi di ricadute. Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library Issue 2, 2008), MEDLINE (Gennaio Dicembre 2007), EMBASE (Gennaio 1988 Dicembre 2007), CINAHL (2003- December 2007), e riferimenti bibliografici degli articoli.. N e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all identificazione di 70 studi. Di questi, 20 studi hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi. 11 studi sono stati condotti in Europa, 6 in Nord America, 2 in Asia ed 1 in Medio Oriente. La durata del trattamento variava dai 3 ai 30 giorni. 14 studi erano effettuati in regime di ricovero ospedaliero, 6 prevedevano un trattamento ambulatoriale, di cui 1 nell ambulatorio di una prigione. Il numero totale di soggetti trattati era di 1907 persone. a) Metadone verso qualsiasi trattamento farmacologico - Completamento del trattamento, 14 studi, 890 partecipanti, RR 1.08 (IC da 0.95 a 1.24) 23

2 - Numero di partecipanti astinenti al follow-up, 2 studi, 97 partecipanti, RR 1.17 (IC da 0.72 a 1.92), b) Metadone verso agonisti adrenergici - Completamento del trattamento, 7 studi, 577 partecipanti, RR 1.10 (IC da 0.90 a 1.32) c) Metadone verso altri agonisti degli oppiacei - Completamento del trattamento, 5 studi, 204 partecipanti, RR 1.06 (IC da 0.66 a 1.69) d) Metadone verso buprenorfina - Completamento del trattamento, 3 studi, 86 partecipanti, RR 0.80 (IC da 0.48 a 1.32) e) Metadone verso ansiolitici: - Completamento del trattamento, 2 studi, 47 partecipanti, RR 0.63 (IC da 0.18 a 2.24) il f) Metadone verso placebo - Completamento del trattamento, 2 studi, 38 partecipanti, RR 1.95 (IC da 1.25 a 8.91) il risultato è in favore del metadone Conclusioni: I risultati di questa revisione indicano che il metadone a dosi scalari così come le altre sostanze usate negli studi inclusi sono efficaci per il trattamento dell astinenza da oppiacei, sebbene i sintomi sperimentati dai soggetti varino a seconda del farmaco utilizzato o del tipo di schema di trattamento utilizzato. La proporzione di chi riesce ad essere astinente dopo il trattamento, è molto simile indipendentemente dalla sostanza usata per la disintossicazione. La maggioranza dei pazienti ricade nell uso di eroina e le ricadute nell uso di oppiacei rappresentano il principale problema della tossicodipendenza da eroina. Gli autori affermano che, in ogni caso, un intervento breve e poco costoso come la disintossicazione a breve termine non può porsi come obiettivo la guarigione da una malattia cronica recidivante quale è la dipendenza da oppiacei. [14] BUPRENORFINA PER LA GESTIONE DELL ASTINENZA DA OPPIACEI. Gowing L, Ali R, White J.Data della prima pubblicazione CLIB 3, 2000; Ultimo aggiornamento CLIB 3, 2009 La dipendenza da oppiacei (eroina, metadone) è fra le maggiori cause di problemi di salute e sociali, in molte Società. Il trattamento della crisi d astinenza da oppiacei rappresenta un essenziale primo passo per trattamenti più lunghi mirati all abbandono totale dell uso di droghe. I risultati degli studi sperimentali inclusi in questa revisione hanno dimostrato che la buprenorfina è più efficace della clonidina e della lofexidina nel ridurre i sintomi astinenziali, ritenere le persone in trattamento e favorire il completamento del trattamento stesso. Non vi sono differenze statisticamente significative per quanto attiene agli effetti collaterali ma i pazienti trattati con buprenorfina hanno meno episodi di abbandono del trattamento a causa degli effetti avversi. Nel confronto tra buprenorfina e metadone le differenze tra i due trattamenti sono molto meno chiare e non si evidenziano differenze statisticamente significative tra i due trattamenti. Obiettivi: La revisione ha come obiettivo la valutazione dell efficacia degli interventi che utilizzano trattamenti brevi con buprenorfina rispetto alla sindrome astinenziale, al completamento del trattamento ed agli effetti collaterali. Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, compreso il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol, Cochrane Library Issue 3, 2008), MEDLINE (Gennaio Luglio 2008), EMBASE (Gennaio Luglio 2008), PsycINFO ( Agosto 2008) e riferimenti bibliografici degli articoli e atti di Convegni. N e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ed i contatti diretti con ricercatori, hanno portato all identificazione di 90 studi, che riportano la somministrazione di buprenorfina come terapia per l astinenza da oppiacei. Di questi 22 hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per 24

3 essere inseriti nella revisione. 12 studi sono stati condotti in Nord America, 6 in Europa, 2 in Medio oriente, 1 in Asia ed 1 in Australia. Il numero totale di soggetti trattati era di 1485 persone. a) Buprenorfina verso agonisti adrenergici (clonidina) - Completamento del trattamento, 10 studi, 1206 partecipanti, RR 1.64 (IC da 1.31 a 2.06), favorevole al trattamento con buprenorfina - Effetti collaterali, 2 studi, 458 partecipanti, RR 0.97 (IC da 0.76 a 1.23), senza differenze statisticamente significative - Abbandoni dovuti agli effetti collaterali, 3 studi, 134 partecipanti, RR 0.20 (IC da 0.04 a 1.09), senza differenze statisticamente significative - Numero medio di giorni in trattamento, 4 studi, SMD 0.92 (IC da a +1.27), favorevole al trattamento con buprenorfina - Sintomi astinenziali come media dei punteggi massimi relativi ai sintomi astinenziali, 4 studi, SMD (IC da a +0.25), senza differenze statisticamente significative - Sintomi astinenziali come media dei punteggi relativi ai sintomi astinenziali: 2 studi, SMD (IC da a -0.39), in favore della buprenorfina b) Buprenorfina verso il metadone - Completamento del trattamento, 4 studi, 168 partecipanti, RR 1.18 (IC da 0.93 a 1.49), Conclusioni: I risultati degli studi discussi nella revisione, suggeriscono che la buprenorfina è più efficace degli agonisti adrenergici nel ridurre la sindrome astinenziale e nel provocare minori effetti collaterali, soprattutto di tipo ipotensivo. Rispetto al metadone, la buprenorfina ha caratteristiche simili per quanto riguarda la sindrome astinenziale. Molti aspetti relativi ai protocolli di trattamento ed alla loro efficacia quali le dosi farmacologiche da utilizzare, la frequenza e la via di somministrazione e la durata del trattamento meritano di essere approfonditi ulteriormente. L efficacia dovrà essere stabilita osservando i segni oggettivi ed i sintomi soggettivi tipici della fase acuta della disintossicazione, la natura di eventuali segni e sintomi persistenti nonostante l assunzione di buprenorfina, il presentarsi di effetti collaterali spiacevoli dovuti al farmaco e la riuscita del trattamento disintossicante. [15] AGONISTI ALFA ADRENERGICI PER LA GESTIONE DELL ASTINENZA DA OPPIACEI. Gowing L, Farrell M, Ali R, White J. Data della prima pubblicazione CLIB 1, 2001; Ultimo aggiornamento CLIB 2, 2009 Il trattamento della crisi d astinenza da oppiacei rappresenta il primo passo per trattamenti più lunghi e complessi della dipendenza da oppiacei. I sintomi ed i segni dell astinenza da oppiacei compaiono, in genere, 6-12 ore dopo l ultima assunzione di eroina o morfina e raggiungono il picco di intensità entro i due - quattro giorni. La maggior parte dei sintomi fisici scompaiono dopo 7-14 giorni. La crisi di astinenza da metadone compare dopo ore dall ultima assunzione. La soppressione dei sintomi d astinenza con l utilizzo di dosi scalari di metadone è efficace ma spesso è ostacolata da restrizioni governative relative alle modalità di prescrizione di questo agonista degli oppiacei. Inoltre i consumatori possono non gradire il tipo di astinenza che questa sostanza, se non opportunamente somministrata, può provocare. La somministrazione di clonidina, un agonista alpha 2 adrenergico è abbastanza diffusa come alternativa agli agonisti degli oppiacei per il trattamento della crisi di astinenza. Gli autori della revisione hanno identificato 24 studi, condotti in 11 differenti Paesi che includevano un totale di 1631 partecipanti. La revisione valuta l efficacia degli agonisti alfa 2 adrenergici confrontati con il placebo (quattro studi), con dosi scalari di metadone (14 studi), e della lofexidina confrontata con la clonidina (tre studi). Gli agonisti alfa 2 adrenergici, clonidina e lofexidina, si sono dimostrate più efficaci del placebo nel trattamento della sindrome astinenziale. Infatti, quando confrontati con il placebo, nonostante questi 25

4 farmaci siano associati ad effetti avversi, la loro somministrazione migliora la possibilità di completare il trattamento disintossicante. Se essi vengono confrontati con dosi scalari di metadone, i sintomi ed i segni astinenziali sperimentati dai soggetti sono simili per entrambi i gruppi di trattamento ma, nei soggetti trattati con gli agonisti adrenergici, questi sintomi si manifestano più precocemente; le possibilità di completare il trattamento disintossicante sono simili ma le persone trattate con metadone tendono a stare in trattamento di più. La clonidina provoca un maggior numero di effetti avversi (bassa pressione arteriosa, nausea, bocca secca, mancanza di energia) rispetto a dosi scalari di metadone. La lofexidina, provoca un minore abbassamento della pressione sanguigna rispetto alla clonidina. In sintesi, la crisi astinenziale è abbastanza simile per le persone trattate con agonisti alfa 2 adrenergici e per quelle trattate con dosi scalari di metadone ma con il metadone le persone stanno in trattamento più a lungo ed hanno meno effetti collaterali. Obiettivi: La revisione ha come obiettivo quello di valutare l efficacia di queste sostanze (clonidina, lofexidina, guanfacina ecc) nella disintossicazione da oppiacei Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library Issue 3, 2008), MEDLINE (Gennaio Luglio 2008), EMBASE (Gennaio Settembre 2008), PsycINFO (Agosto 2008) e riferimenti bibliografici degli articoli. Sono state inoltre contattate le case farmaceutiche N e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ed i contatti diretti con ricercatori, hanno portato all identificazione di 58 studi. Di questi 24 hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inseriti nella revisione. 15 studi sono stati condotti in Europa, 4 in Asia, 4 in Nord America ed 1 in Australia. Il numero totale di soggetti trattati era di 1709 persone; a) Agonisti adrenergici verso il metadone - Completamento del trattamento astinenziale, 10 studi, 688 partecipanti, RR 0.95 (IC da 0.81 a 1.12) - Completamento del trattamento astinenziale considerando solo gli studi con basso rischio di bias, 6 studi, 420 partecipanti, RR 1.05 (IC da 0.86 a 1.27) senza differenze statisticamente significative tra i due trattamenti - Durata del trattamento, 3 studi, SMD (IC da a 0.83), in favore del metadone - Ritenzione in trattamento, 5 studi, 399 partecipanti, RR 0.81 (IC da 0.64 a 1.04), senza differenze statisticamente significative tra i due trattamenti - Effetti collaterali, 7 studi, 525 partecipanti, RR 2.13 (IC da 1.30 a 3.48), in favore del metadone b) Agonisti adrenergici verso placebo - Completamento del trattamento astinenziale, 3 studi, 149 partecipanti, RR 1.90 (IC da 1.28 a 2.81) in favore degli agonisti adrenergici Conclusioni: Gli studi inclusi in questa revisione indicano che i trattamenti terapeutici basati sull uso di clonidina e lofexidina e quelli basati sulla somministrazione di dosi scalari di metadone per un periodo di circa 10 giorni, non hanno diversi livelli di efficacia. La percentuale di persone rimaste in trattamento è più bassa nei gruppi trattati con questi farmaci rispetto al metadone, mentre simili sono le percentuali relative alla presenza di sintomi astinenziali. [16] ANTAGONISTI DEGLI OPPIACEI ASSOCIATI A FARMACI CHE INDUCONO UN LIEVE EFFETTO SEDATIVO PER LA GESTIONE DELL ASTINENZA DA OPPIACEI Gowing L, Ali R, White J. Data della prima pubblicazione CLIB 2, 2000; Ultimo aggiornamento CLIB 1, 2006 Gli antagonisti degli oppiacei inducono astinenza sostituendosi agli oppiacei nei recettori cerebrali specifici da loro occupati. Gli agonisti adrenergici, agendo con un meccanismo non-oppioide, possono ridurre l astinenza indotta dagli antagonisti degli oppiacei. L uso combinato di queste sostanze per il trattamento della disintossicazione da oppiacei è quindi plausibile ma le prove circa 26

5 l efficacia di questo intervento sono di bassa qualità, e non permettono di valutare il valore di questo trattamento. Obiettivi: La revisione ha come obiettivo quello di valutare l efficacia degli interventi che utilizzano gli antagonisti degli oppiacei per indurre l astinenza associati a farmaci in grado di controllare i sintomi astinenziali inducendo un lieve effetto sedativo per il trattamento della dipendenza da oppiacei. I principali esiti considerati sono l intensità della sindrome astinenziale, gli effetti collaterali ed il completamento del trattamento. Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, compreso il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol, Cochrane Library, Issue 3, 2005, ), MEDLINE (Gennaio Agosto 2005), EMBASE (Gennaio Agosto 2005), PsycINFO ( Agosto 2005), CINAHL ( Luglio 2005) e riferimenti bibliografici degli articoli. N e disegno degli studi: La ricerca della letteratura ed i contatti diretti con ricercatori, hanno portato all identificazione di 40 studi che sono stati valutati per l inclusione nella revisione. Di questi 9 hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per esservi inseriti. 5 studi sono stati condotti in Europa e 4 in Nord America. Il numero totale di soggetti trattati era di 775 persone. Come antagonista degli oppiacei, sette studi utilizzavano il naltrexone e quattro il naloxone. a) Naltrexone + agonisti adrenergici verso agonisti adrenergici da soli - Completamento del trattamento, 2 studi, 183 partecipanti RR 1.11 (IC da 0.85 a 1.44), b) Naloxone + agonisti adrenergici verso agonisti adrenergici da soli - Completamento del trattamento, 3 studi, 243 partecipanti RR 1.05 (IC da 0.89 a 1.24), Conclusioni: L uso associato di antagonisti degli oppiacei con agonisti adrenergici è possibile, la sindrome astinenziale associata a questa forma di trattamento è più intensa di quella associata alla somministrazione di agonisti adrenergici da soli ma si risolve più precocemente. Per gestire gli effetti collaterali riportati negli studi, è necessario prevedere un monitoraggio ed un assistenza continua nelle ore successive la somministrazione della prima dose dell antagonista dell oppiaceo e si raccomanda una corretta ed accurata informazione circa gli eventuali effetti indesiderati. I pazienti devono inoltre essere informati della possibilità dell insorgere di una sindrome delirante nel primo giorno di assunzione di naltrexone. Gli studi futuri dovrebbero poter indagare anche questo aspetto così come sarebbe necessaria una più attenta descrizione degli effetti collaterali e della loro intensità. Inoltre mentre la maggior parte degli studi usano il naltrexone per indurre l astinenza, l efficacia del naloxone è poco chiara ed andrebbe ulteriormente investigata. [17] ANTAGONISTI DEGLI OPPIACEI SOTTO SEDAZIONE O ANESTESIA PER L ASTINENZA DA OPPIACEI Gowing L, Ali R, White J. Data della prima pubblicazione CLIB 1, 2001; aggiornamento CLIB 2, 2006 Ultimo A volte ai tossicodipendenti da oppiacei che per avere una disintossicazione rapida sono sotto sedazione profonda o anestesia vengono somministrate sostanze in grado di bloccare gli effetti degli oppiacei stessi (antagonisti degli oppiacei). Gli studi sperimentali inclusi in questa revisione evidenziano che questo trattamento disintossicante è sicuramente più rapido di quello con dosi scalari di metadone o con clonidina più farmaci sintomatici. L intensità dei sintomi astinenziali sperimentati con questi approcci che prevedono di anestetizzare il paziente, sono simili a quelli sperimentati con approcci simili ma che prevedono solo una lieve sedazione del soggetto. Inoltre con l anestesia aumentano significativamente i rischi di gravi effetti collaterali. La mancanza di benefici aggiuntivi e l aumento dei rischi anche gravi per la salute, suggeriscono che questa forma di trattamento non dovrebbe essere perseguita né tanto meno 27

6 implementata. In sintesi, i rischi potenziali e gli alti costi di questo tipo di intervento superano decisamente i possibili benefici. Obiettivi: Obiettivo di questa revisione è valutare l efficacia del trattamento con antagonisti degli oppiacei sotto sedazione profonda o anestesia, nell indurre l astinenza da oppiacei. I principali esiti considerati sono l intensità della sindrome astinenziale, gli effetti collaterali ed il completamento del trattamento. Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (Ottobre 2003), Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library, Issue 4, 2004), Medline (Gennaio Gennaio 2005), Embase (Gennaio Gennaio 2005), PsycINFO ( Gennaio 2005), Cinahl ( Dicembre 2004) e riferimenti bibliografici degli articoli. N e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all identificazione di 40 studi,di questi 6 studi, 783 partecipanti, hanno soddisfatto i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 4 studi sono stati condotti in Europa, 1 in Nord America ed 1 in Australia a) Sedazione profonda verso leggera sedazione - Effetti collaterali, 2 studi, 572 partecipanti, RR 3.21 (IC da 1.13 a 9.12), a favore della sedazione lieve. Conclusioni: L utilizzo di antagonisti degli oppiacei sotto sedazione profonda non offre benefici aggiuntivi rispetto alla sedazione lieve in termini di intensità della sindrome astinenziale, o di numero di persone che iniziano un trattamento di mantenimento con naltrexone. A causa anche degli effetti collaterali potenzialmente letali, questo tipo di intervento non andrebbe incoraggiato. Gli alti costi del trattamento, sia in termini monetari sia per l utilizzo delle sempre carenti Unità di terapia intensiva, sono ulteriori elementi che suggeriscono di non utilizzare questo approccio. [18] TRATTAMENTI PSICOSOCIALI ASSOCIATI A TRATTAMENTI FARMACOLOGICI VERSO TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DA SOLI PER LA DISINTOSSICAZIONE DALL USO DI OPPIACEI Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S. Data della prima pubblicazione CLIB 4, 2004; Ultimo aggiornamento CLIB 3, 2008 Le persone che abusano di oppiacei e poi ne divengono dipendenti hanno spesso problemi di salute e difficoltà sociali. Farmaci quali il metadone e la buprenorfina agiscono come sostitutivi della sostanza stupefacente e, riducendo i sintomi fisici dell astinenza, aiutano le persone dipendenti a disintossicarsi dalla droga e a ritornare ad una esistenza senza droga (disintossicazione farmacologia). Tuttavia durante la disintossicazione possono presentarsi sintomi di disagio psicologico che possono essere molto dolorosi. Spesso è proprio una crisi personale che induce il tossicodipendente a tentare di smettere l assunzione di droga e inoltre è importante individuare i motivi psicologici che hanno provocato la dipendenza. A volte sono le persone incapaci di affrontare lo stress che utilizzano sostanze modificatrici del tono dell umore, come appunto le droghe, come un aiuto per affrontare il loro disagio. Anche dopo una disintossicazione terminata con successo, molte persone ritornano ad assumere eroina e le ricadute sono un problema sostanziale nella riabilitazione di questi soggetti. Le condizioni psicologiche, comportamentali e sociali che hanno contribuito all insorgere ed all instaurarsi della dipendenza da oppiacei, possono essere ancora presenti anche quando la dipendenza fisica è stata superata e questo rende la terapia psicosociale veramente 28

7 importante. I trattamenti psicosociali includono le terapie comportamentalei, il counseling e le terapie familiari. Gli autori di questa revisione, attraverso la ricerca della letteratura scientifica disponibile, hanno individuato nove studi con 634 partecipanti, 32% maschi con un età media di 34 anni (range 28 to 41). Gli studi valutavano l efficacia di aggiungere un trattamento psicosociale al trattamento farmacologico mirato alla disintossicazione ed avevano una durata fra i 16 giorni e le 26 settimane. L associare un trattamento psicosociale ad un trattamento farmacologico sostitutivo mirato alla disintossicazione, è efficace nell aumentare il numero di persone che completano il trattamento (rischio relativo (RR) 1.68), diminuire l uso di oppiacei durante il trattamento (RR 0.82), aumentare il numero di astinenti al follow up (RR 2.4), e ridurre il numero di persone che non si presentano alle visite psicologiche e cliniche prestabilite (RR 0.48). I risultati relativi all aumento della frequenza regolare alle visite sono interessanti perchè una regolare frequenza dell ambulatorio può essere d aiuto per interrompere l uso di droga ed offre allo staff più opportunità di parlare con il paziente dei suoi problemi psichiatrici, di lavoro e di altri argomenti correlati o meno con le droghe stesse. La variabilità della popolazione tossicodipendente e la grande variabilità dei trattamenti psicosociali disponibili rende difficile individuare un singolo intervento terapeutico da proporre. Obiettivi: L obiettivo di questa revisione è la valutazione dell efficacia dell associazione di qualsiasi trattamento psicosociale a qualsiasi trattamento farmacologico per la disintossicazione da oppiacei nel favorire il completamento del trattamento, la riduzione dell uso di sostanze e nel migliorare le condizioni di salute psico-fisica e sociali. Strategia di ricerca: Il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol (27 Febbraio 2008), il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, The Cochrane Library Issue 1, 2008), PUBMED (Gennaio Febbraio 2008); EMBASE (Gennaio Febbraio 2008); CINAHL (Gennaio 2003-Febbraio 2008); PsycINFO ( Aprile 2003) e riferimenti bibliografici degli articoli..n e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all identificazione di 58 studi. Di questi 9 hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. Il numero totale dei soggetti trattati era di 716 persone; 8 studi sono stati condotti negli USA ed uno in Europa. a) Qualsiasi trattamento psicosociale associato a qualsiasi trattamento farmacologico verso qualsiasi trattamento farmacologico da solo, - Completamento del trattamento, 5 studi, 184 partecipanti, RR 1.68 (IC da 1.11 a 2.55) favorevole al trattamento associato - Uso di oppiacei, 4 studi, 320 partecipanti 320, RR 0.82 (IC da 0.71 a 0.93) favorevole al trattamento associato - Numero di soggetti astinenti al follow-up, 3 studi, 208 partecipanti 208, RR 2.43 (IC da 1.61 a 3.66) favorevole al trattamento associato b) Qualsiasi trattamento psicosociale + Metadone verso Metadone da solo, - Completamento del trattamento, 4 studi, 145 partecipanti, RR 1.48 (IC da 0.93 a 2.35) - Uso di oppiacei, 2 studi, 70 partecipanti, RR 0.68 (IC da 0.43 a 1.07) senza differenze statisticamente significative tra i due trattamenti - Numero di soggetti astinenti al follow-up, 2 studi, 169 partecipanti, RR 2.46 (IC da 1.61 a 3.76) favorevole al trattamento associato - Compliance (numero di assenze agli appuntamenti durante il trattamento), 3 studi, 116 partecipanti, RR 0.48 (IC da 0.38 a 0.59) favorevole al trattamento associato c) Contingency Management più Metadone verso Metadone da solo, - Completamento del trattamento, 3 studi, 95 partecipanti, RR 1.51 (IC da 0.93 a 2.46) - Compliance (numero di assenze agli appuntamenti durante il trattamento), 2 studi, 66 partecipanti, RR 0.29 (IC da 0.15 a 0.56) favorevole al trattamento associato d) Contingency Management + Buprenorfina verso Buprenorfina da sola, - Uso di oppiacei, 2 studi, 250 partecipanti, RR 0.47 (IC da 0.25 a 0.86) favorevole al 29

8 trattamento associato Conclusioni: I risultati della revisione dimostrano che l associazione di un qualsiasi trattamento psicosociale ad un trattamento farmacologico mirato alla disintossicazione è efficace rispetto al cnumero di persone che completano il trattamento, uso di oppiacei, numero di persone astinenti al follow up e alla compliance. Il trattamento disintossicante che ha lo scopo di attenuare la severità dei sintomi astinenziali, può essere solo parzialmente efficace per un disturbo cronico recivante quale è la dipendenza da oppiacei, ma rappresenta un passo essenziale per porter accedere a trattamenti drug free più lunghi ed i risultati di questa revisione mostrano che la loro efficacia migliora con l aggiunta di un trattamento psicosociale. Purtroppo il modo in cui sono state valutate le misure d esito all interno degli studi inclusi è eterogeneo e questo limita i risultati ottenuti poiché non è stato possibile effettuare analisi statistiche su alcuni di essi. [19] CONFRONTO TRA TRATTAMENTI RESIDENZIALI E TRATTAMENTI AMBULATORIALI PER LA DIPENDENZA DA OPPIACEI Day E, Ison J, Strang J. Data della prima pubblicazione CLIB 2, Ultimo aggiornamento CLIB 3, 2008 La dipendenza da oppiacei quail eroina, morfina e codeina è un serio problema per molte Società. E molto difficile abbandonare l assunzione di oppiacei. Il primo passo è certamente la disintossicazione ma la disintossicazione fisica dalla droga è accompagnata da numerosi sintomi spiacevoli e dolorosi. Molte persone scelgono di sottoporsi ad un trattamento residenziale piuttosto che provare a smettere da soli. Nei trattamenti residenziali, farmaci quali il metadone possono rendere più facile la disintossicazione ed i pazienti sono in un ambiente protetto e supportivo e non hanno accesso alla droga. D altro canto i trattamenti residenziali hanno costi elevati e possono interferire pesantemente con la vita del paziente. Sono disponibili un numero sempre maggiore di trattamenti ambulatoriali che offrono trattamenti farmacologici e supporto psicologico mentre al tempo stesso la persona dipendendente continua ad essere inserita nella sua vita sociale, familiare e lavorativa. Vi sono inoltre altri tipi di programmi quali ad esempio i centri diurni che eventualmente offrono anche strutture residenziali non provviste di personale per 24 ore come avviene invece nei programmi residenziali. Gli autori di questa revisione hanno cercato studi che valutassero l efficacia dei trattamenti residenziali confrontati con quelli ambulatoriali per la disintossicazione da oppiacei. Hanno trovato solo uno studio sperimentale del 1975 con 40 partecipanti inclusi. Lo studio suggeriva che il trattamento residenziale può essere più efficace del trattamento ambulatoriale nel breve termine, ma poi tutti I pazienti ricaddero nell uso di eroina nei tre mesi successivi alla fine della disintossicazione Poiché solo uno studio, datato e con pochi partecipanti, è disponibile, gli autori non possono trarre alcuna conlusione circa l efficacia dei due interventi oggetto di questo studio. Dovrebbero essere condotte delle ricerche per misurare i costi e i benefici del trattamento residenziale, soprattutto per persone che abusano di più sostanze. Obiettivi: L obiettivo di questa revisione è la valutazione dell efficacia dei trattamenti residenziali di qualsiasi tipo paragonati con i trattamenti ambulatoriali di qualsiasi tipo per la disintossicazione da oppiacei. Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library Issue 2, 2008); MEDLINE (Gennaio Maggio 2008); EMBASE (Gennaio Maggio 2008); PsycInfo (Gennaio Maggio 2008); CINAHL (Gennaio Maggio 2008). Inoltre sono stati cercati il Current Contents, Biological Abstracts, Science Citation Index e Social Sciences Index. N e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all identificazione di 3 studi. Di questi solo 1 ha soddisfatto tutti i criteri necessari per essere incluso nella revisione. Lo studio è stato condotto in Nord america e confrontava un intervento disintossicante con metadone somministrato in ambiente ospedaliero con un intervento ambulatoriale anch esso con metadone a dosi scalari. In entrambi i gruppi il dosaggio di metadone era scalato sulla base delle esigenze individuali ma non poteva superare il dosaggio iniziale di 40 mg. A tutti i 30

9 partecipanti era offerta la possibilità di usufruire di counseling individuale. La durata del trattamento era di 10 giorni. Il numero totale dei soggetti trattati era di 40 persone, con un età media di 22 anni, e sebbene i dati non fossero riportati, gli autori dello studio originale affermavano che il campione era composto prevalentemente da persone bianche, single e di sesso maschile. Per il 75% del campione era il primo trattamento disintossicante cui si sottoponevano. a) Trattamento residenziale verso ambulatoriale - Completamento del trattamento, 7/10 (70%) nel trattamento residenziale e 11/30 (37%) in quello ambulatoriale erano disintossicati alla fine del trattamento; - Risultati al follow-up, 3/10 (30%) nel trattamento residenziale erano persi al follow-up. Dei rimanenti 7, 1 aveva ripreso ad usare eroina dopo 24 ore, 1 dopo una settimana, 2 dopo un mese, 2 dopo due mesi ed 1 dopo tre mesi dalla dimissione. Nel gruppo del trattamento ambulatoriale, 10/30 (33%) erano persi al follow-up, 8/30 (27%) non avevano mai smesso l uso di eroina nonostante la somministrazione di metadone, 2 avevano ripreso ad usare eroina dopo una settimana, 5 dopo due mesi ed 1 dopo un periodo non specificato dalla fine del trattamento. Gli autori non riportano né il metodo utilizzato per determinare la ricaduta nell uso di eroina né la frequenza dei contatti con i partecipanti durante il periodo di follow-up. Conclusioni: I risultati di questa revisione dimostrano che le prove disponibili non sono sufficienti per guidare i clinici nella scelta fra trattamento residenziale o ambulatoriale. [20] TRATTAMENTI DISINTOSSICANTI PER ADOLESCENTI DIPENDENTI DA OPPIACEI Minozzi S, Amato L, Davoli M. Data della prima pubblicazione CLIB 2, L abuso di sostanze tra gli adolescenti (13-18 anni) è un problema grave ed in aumento. E quindi necessario identificare trattamenti efficaci per quegli adolescenti che abusano o sono dipendenti da oppiacei. Negli adulti, un trattamento efficace della dipendenza da oppiacei ha come componente necessaria ed accettabile anche il trattamento farmacologico. Gli agenti disintossicanti vengono utilizzati per ridurre i sintomi astinenziali ma il numero di persone che completa il trattamento tende ad essere basso e il numero di persone che ricadono nell uso di droghe è invece alto. I sintomi astinenziali ed in particolare il craving (desiderio compulsivo di assumere la droga) possono persistere per settimane o addirittura per mesi dopo la fine del trattamento disintossicante. Il periodo di guarigione dalla dipendenza da sostanze è influenzato di norma da una gamma di fattori psicologici, sociali e da fattori legati al tipo di trattamento somministrato. I trattamenti disintossicanti includono l uso di metadone, buprenorfina e agonisti alfa 2 adrenergici. Questi farmaci sono stati usati molto meno frequentemente per trattare i disturbi da abuso di sostanze tra gli adolescenti. Gli autori della revisione hanno cercato la letteratura scientifica per individuare gli studi sperimentali che valutavano l efficacia degli interventi farmacologici associati o meno ad interventi psicosociali per disintossicare gli adolescenti che assumono eroina. Essi hanno trovato due studi, condotti in USA, uno confrontava un trattamento ambulatoriale della durata di 28 giorni con buprenorfina, assunta in compresse sub linguali con un trattamento con clonidina (cerotto) in 36 adolescenti dipendenti da oppiacei e l altro un trattamento di mantenimento con buprenorfina+naloxone con un trattattamento disintossicante con buprenorfina. Il primo studio evidenzia un trend in favore della buprenorfina rispetto alla clonidina nel ridurre il numero di abbandoni del trattamento ma nessuna differenza tra i due interventi rispetto alla durata ed alla severità dei sintomi astinenziali. Un maggior numero di adolescenti nel gruppo trattato con buprenorfina hanno iniziato un trattamento a lungo termine con naltrexone. Gli effetti collaterali non erano riportati nello studio. Il secondo evidenzia una maggiore efficacia del trattamento di mantenimento nel ridurre il numero di abbandoni e nei risultati al follow up. In sintesi, il metadone è la sostanza più comunemente usata per il trattamento della disintossicazione da oppiacei ma gli autori non hanno trovato nessuno studio sperimentale che valutasse l efficacia di questo intervento. Condurre studi sperimentali con adolescenti può comunque essere problematico per motivi sia pratici che etici. 31

10 Obiettivi: Valutare l efficacia di qualsiasi intervento farmacologico mirato alla disintossicazione, da solo o associato ad interventi psicosociali, per trattare adolescenti (13-18 anni) dipendenti da oppiacei. Strategia di ricerca: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Cochrane Library Issue 4, 2008); MEDLINE (Gennaio Agosto 2008); EMBASE (Gennaio Agosto 2008); CINAHL (Gennaio Agosto 2008) e riferimenti bibliografici degli articoli.. N e disegno degli studi: La ricerca in letteratura ha portato all identificazione di 9 studi. Di questi 2 hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. Il numero totale dei soggetti trattati era di 190 persone; entrambi gli studi sono stati condotti negli USA. Uno studio confrontava un trattamento disintossicante con buprenorfina con uno con clonidin; non evidenziava differenze significative per i drop out RR 0.45 (IC da 0.20 a1.04) e i sintomi astinenziali WMD: 3.97 (IC da a +9.32). Nel gruppo trattato con buprenorfina un maggior numero di persone iniziarono un trattamento con naltrexone: RR (IC da 1.58 a 76.55). L altro studio confrontava un trattamento di mantenimento bcon buprenorfina+naloxone con un trattamento disintossicante con buprenorfina. I risultati erano in favore del trattamento di mantenimento per i drop out: RR 2.67 (IC da 1.85 a 3.86), e per i risultati al follow up: RR 1.36 (IC da 1.05 a 1.76); nessuna differenza statisticamente significativa per l uso di oppiacei. Conclusioni: E difficile tarre conclusioni sulla base di solo due studi, con pochi partecipanti. Inoltre nessuno dei due studi considera l efficacia del metadone che è il trattamento farmacologico più utilizzato per la dipendenza da oppiacei. Una possibile causa della mancanza di studi potrebbe essere la difficoltà di condurre trial con persone giovani per motivi etici. 32