Le tachicardie a QRS stretto. Attilio Del Rosso

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1 Le tachicardie a QRS stretto Attilio Del Rosso

2 Definizioni Tachicardia a QRS stretto: Frequenza atriale e/o ventricolare 100 bpm e durata del QRS < 120 ms Tachicardia sopraventricolare: Tachicardia che dipende da strutture al livello o sopra del fascio di HIS

3 Prevalenza della diverse aritmie al DEU (Bailey 1992) 6%3% 10% 47% 34% A.Fibr. AFL,TA,TS TV SVT FV

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7 Pre test 1.Tachicardia sinusale 2.Tachicardia da rientro nodale 3.Tachicardia da rientro da via accessoria 4.Flutter atriale comune 5.Tachicardia atriale

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10 Indispensabile per una corretta diagnosi 1) ECG a 12 derivazioni in corso di tachicardia 2) ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale 3) ECG continuo durante manovre vagali o adenosina 4) Integrazione dei dati ECG con i dati clinici!

11 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Regolare No Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile

12 Flutter o tachicardia atriale

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14 Via accessoria Tachicardia da rientro da via accessoria AV

15 Tachicardia da rientro nodale

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17 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Regolare Si No II step Onde P visibili No Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile TRNAV o altri meccanismi con onda P non identificata

18 atrio via lenta via rapida nodo AV His Extrasistole atriale Eco atriale

19 Ritmo sinusale Ritmo sinusale

20 A A A A V V V V

21 Ritmo sinusale Ritmo sinusale

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24 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Si Regolare No II step III step Frequenza atriale > ventricolare Si Flutter o Tachicardia atriale Si Onde P visibili No Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile TRNAV o altri meccanismi con onda P non identificata

25 Flutter atriale con conduzione AV variabile Flutter atriale con conduzione 2:1 e 1:1

26 Tachicardia atriale da macrorientro/ Flutter atriale Tachicardia atriale focale (microrientro o automatismo) Flutter atriale istmico (cavo-tricuspidale) Flutter atriale non istmico (cicatrici post ablazione, chirurgia, idiopatiche) Flutter comune antiorario Flutter non-comune orario Flutter atriale destro Flutter atriale sinistro

27 Tachicardie atriali da macrorientro/flutter atriale - Costante morfologia onde P/Fl - Assenza isoelettrica - Frequenza tipicamente > 250 bpm

28 Flutter comune istmico antiorario Frequenza 250 bpm Onde positive in V1 Onde negative in D2,D3,aVF Assenza di isoelettrica

29 Flutter comune istmico orario Frequenza 250 bpm Onde negative in V1 Onde positive in D2,D3,aVF Assenza di isoelettrica

30 Frequenza 200 bpm Paziente in terapia con propafenone

31 Tachicardia atriale focale - Onde P discrete con segmento isoelettrico - Frequenza tipicamente: bpm

32 Onde P discrete Frequenza 180 bpm

33 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Regolare Si No II step Si Onde P visibili No Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile III step IV step Flutter o Tachicardia atriale Frequenza atriale > ventricolare Si No intervallo RP corto (RP < PR) TRNAV o altri meccanismi con onda P non identificata No RP>PR) Tachicardia di Coumel, TRNAV non comune o Tachicardia atriale

34 PR RP

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37 Tachicardia da rientro nodale non comune (fast-slow) Tachicardia di Coumel (via accessoria occulta posterosettale) Tachicardia atriale Parossistica Incessante Si può associare a blocco AV Diagnosi differenziale

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39 ECG dinamico

40 Tachicardia giunzionale automatica PR = 80 ms

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42 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Si Regolare No II step III step IV step V step Frequenza atriale > ventricolare Si Flutter o Tachicardia atriale RP:? ms Si Onde P visibili Si No No intervallo RP corto (RP < PR) Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile TRNAV o altri meccanismi con onda P non identificata No (RP>PR) Tachicardia di Coumel, TRNAV non comune o Tachicardia atriale

43 Tachicardia da rientro nodale RP < 90 ms

44 Tachicardia da rientro da via accessoria AV Via accessoria RP > 90 ms

45 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Si Regolare No II step III step IV step V step Flutter o Tachicardia atriale Si Si Frequenza atriale > ventricolare Si RP < 90 ms Onde P visibili Si No No intervallo RP corto (RP <PR) Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile TRNAV o altri meccanismi con onda P non identificata No (RP>PR) Tachicardia di Coumel, TRNAV non comune o Tachicardia atriale TRNAV

46 Tachicardia a QRS stretto (<120 ms) I step Si Regolare No II step III step IV step Flutter o Tachicardia atriale Si Frequenza atriale > ventricolare Si RP < 90 ms Si Onde P visibili Si No No No intervallo RP corto (RP <PR) Fibrillazione, tachicardia o flutter atriale a conduzione AV variabile TRNAV o altri meccanismi con onda P non identificata No (RP>PR) Tachicardia di Coumel, TRNAV non comune o Tachicardia atriale TRNAV TRAV, TRNAV atipica, o Tachicardia atriale Specificità: 80,65%

47 V 100 ms A A A

48 PR RP = 100 ms

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50 RP = 100 ms RP = 80 ms TRAV TRNAV

51 Sensibilità 37%, Specificità 97% per TRNAV RP 70 ms Ritmo sinusale Ritmo sinusale

52 Sensibilità 28%, Specificità 94% per TRNAV Ritmo sinusale

53 Ritmo sinusale Ritmo sinusale

54 RP 120 ms RP 80 ms drp[v1-ii] >25 ms (sensibilità e specificità: 80% and 100% per TRNAV slow-slow)

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56 ??

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59 VA = 40 ms

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61 1 2 Segni guida 3 4

62 Per riassumere

63 Attenzione! In PS la tachicardia più frequentemente riscontrata è la tachicardia sinusale Shock Sepsi anafilattico

64 Il massaggio seno carotideo Tipo di TSV Tachicardia sinusale Tachicardia da rientro sinusale Tachicardia atriale Tachicardia di Coumel Flutter atriale Fibrillazione atriale TRAV TRNAV Effetti Graduale e transitorio rallentamento della frequenza cardiaca Interruzione o nessun effetto Blocco AV transitorio o nessun effetto Interruzione transitoria Blocco AV transitorio o nessun effetto Blocco AV transitorio o nessun effetto Interruzione o nessun effetto Interruzione o nessun effetto N.B. l inefficacia della manovra non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica

65

66 MSC

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69 Il massaggio seno carotideo

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71 L Adenosina Tipo di TSV Tachicardia sinusale Blocco AV transitorio Effetti Tachicardia da rientro sinusale Tachicardia atriale Tachicardia di Coumel Flutter atriale Fibrillazione atriale Interruzione Interruzione o blocco Specifica AV transitorio della TA focale Interruzione transitoria Blocco AV transitorio Blocco AV transitorio TRAV Interruzione o nessun effetto TRNAV Interruzione o nessun effetto N.B. l inefficacia del farmaco non permette di trarre alcuna conclusione diagnostica

72 L Adenosina

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74 L Adenosina

75 Tachicardia atriale 400 ms 440 ms Adenosina

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77 Baragwanath Hospital, Soweto

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79 P-Wave Morphology in Focal Atrial Tachycardia: Development of an Algorithm to Predict the Anatomic Site of Origin A P-wave algorithm constructed on the basis of findings from 130 atrial tachycardias correctly localized the focus in 93%. J Am Coll Cardiol. 2006;48(5): doi: /j.jacc

80 Ritmo sinusale Ritmo sinusale

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