Scheda di monitoraggio JENTADUETO (linagliptin/ metformina) RiValutazione e Follow up. Registrazione Paziente. Eleggibilità e Dati Clinici

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1 A LLGAT Scheda di arruolamento e PT Scheda di monitoraggio JNTADUT (linagliptin/ metformina) Campo obbligatorio ai fini dell'eleggibilità Campo obbligatorio Legenda: RP _DC PT RV_Fup FT Registrazione Paziente leggibilità e Dati Clinici Piano Terapeutico RiValutazione e Follow up Fine Trattamento 82

2 Registrazione paziente Cognome me CF Data di nascita Sesso Comune di nascita stero Se estero indicare codice STP ASL di residenza ASL di domicilio se diverso me cognome di MMG Codice ASL MMG Scheda RP In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel DB centrale il paziente sarà identificato solo dal codice che sarà assegnato automaticamente dal sistema //. M F solo pazienti > 18 anni 83

3 leggibilità e Dati Clinici prega di fare riferimento al RCP Jentadueto Trattamento di pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2: Jentadueto è indicato in aggiunta alla dieta e all esercizio fisico per migliorare il controllo glicemico in pazienti adulti inadeguatamente controllati dalla dose massima tollerata di metformina come monoterapia, o già trattati con l associazione di linagliptin e metformina. Jentadueto è indicato in associazione con una sulfanilurea (cioè terapia di associazione tripla) in aggiunta alla dieta e all'esercizio fisico in pazienti adulti inadeguatamente controllati dalla dose massima tollerata di metformina. Diagnosi Il paziente può appartenere ad una delle condizioni 1), 2) o 3) Paziente inadeguatamente controllato dalla dose massima di metformina in monoterapia (1) Diabete mellito di tipo 2 blocca Indicare il dosaggio giornaliero di metformina (mg/die) Paziente già in trattamento con linagliptin e metformina (2) Indicare la dose (mg) dell'associazione Paziente non adeguatamente controllati dalla terapia di associazione doppia con la massima dose tollerata di metformina e una sulfanilurea (3) blocca Questa dose verrà in automatico nel PT di Jentadueto Secondo RCP per ridurre il rischio di ipoglicemie può essere richiesto una riduzione della dose. blocca Indicare il dosaggio giornaliero di metformina (mg/die) Specificare il tipo di sulfanilurea Indicare il dosaggio giornaliero di sulfanilurea (mg/die) Glibenclamide Glipizide Gliclazide Clorpropamide Gliquidone Glimepiride Dati clinici Data di esordio della patologia Peso del paziente (kg) Altezza del paziente (m) BMI (kg/m2) Circonferenza vita (cm) Glicemia a digiuno (mg/dl) HbA1c (%) eccr (ml/min) //. automatico Ipoglicemie Il paziente ha avuro episodi di ipoglicemia negli ultimi 6 mesi? Se indicare n degli episodi Se indicare se Lievi (risolte dal paziente stesso) Severe (necessità di intervento di terzi) Critiche (necessità di ricovero ospedaliero) 84

4 Piano Terapeutico Jentadueto ASL MMG dati in automatico dalla scheda RP dati in automatico dalla scheda RP Data del PT //. Durata del PT previsto fino a //. 4 mesi Dati paziente dati in automatico dalla scheda RP Specialità medicinale Jentadueto (linagliptin/metformina) precompilato 2.5/ 850 precompilato Dosaggio (mg) 2.5/ 1000 Campo precompilato sulla eventuale associazione Precompilati dai dati della scheda _Dc per PT1 Tutti i pazienti devono proseguire la dieta con un'adeguata distribuzione dell'assunzione di carboidrati durante il giorno. I pazienti in sovrappeso devono proseguire il regime alimentare a ridotto apporto calorico I PT successivi al primo prendono i dati dalle schede di RV che sono obbligatorie prima di inserire il PT. 85

5 Rivalutazione (Follow up) prega di fare riferimento al RCP Jentadueto Scheda di RV obbligatoria ogni 4 mesi Follow up del mese: Combo Dati clinici Peso del paziente (kg) Altezza del paziente (m) BMI (kg/m2) Circonferenza vita (cm) Glicemia a digiuno (mg/dl) HbA1c (%) eccr (ml/min) automatico Ipoglicemie Il paziente ha avuro episodi di ipoglicemia negli ultimi sei mesi? Se indicare n degli episodi Se indicare se Lievi (risolte dal paziente stesso) Severe (necessità di intervento di terzi) Critiche (necessità di ricovero ospedaliero) sono verificate reazioni nocive e non volute al medicinale Link alla RNFV Prosegue terapia prescritta, senza modifiche, con modifiche Il PT2 riporterà in automatico la dose iniziale inserire FT Se, con modifiche, specificare Modifica di dosaggio del Jentadueto 2,5/850 il sistema verifica la correttezza dei dati in base ai dati della scheda _DC 2,5/

6 Fine Trattamento prega di fare riferimento al RCP di Jentadueto Data di FT Causa di fine trattamento //. Fallimento Tossicità n somministrazione Decesso Perdita al follow up Trasferimento N RF Malattia diabete correlata Se motivo di FT è decesso indicare la causa del decesso: Tossicità Altro Se altro, indicare Se motivo di FT è decesso indicare la data del decesso: //. 13A

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