A cura della commissione multidisciplinare prevenzione e trattamento lesioni da pressione

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1 E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA PROTOCOLLO DI PREVENZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE A cura della commissione multidisciplinare prevenzione e trattamento lesioni da pressione rev. del 26/05/2009 1/22

2 PROTOCOLLO DI PREVENZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE (l.d.p.) AUTORI Cenderello Nadia, Crisalli Maria Paola, Fabbri Paola, Folegnani Adriana, Fraguglia Carla, Fullone Mirella, Gallino Patrizia, Zunin Gabriella - E.O. Ospedali Galliera Ge - EMISSIONE Marzo 2003 REVISIONE RESPONSABILE PROCEDURA 1 stesura Dell applicazione: coordinatore infermieristico U.O. o Servizio Dell aggiornamento: commissione multidisciplinare l.d.p. APPROVIGIONAMENTO Servizi approvvigionanti: Farmacia, Economato, Lavanderia, Servizio superfici antidecubito APPROVAZIONE Dr Ernesto Palummeri AUTORIZZAZIONE Direttore Sanitario Dr G.B. Andreoli STATO DELLE REVISIONI REVISIONE N. SEZIONI REVISIONATE MOTIVAZIONE DELLA REVISIONE DATA N 0 PRIMA STESURA MARZO 2003 ABBREVIAZIONE, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA U.O. l.d.p. NPUAP O.S.S. O.T.A. A.I.S.Le.C AHCPR Unità operativa Lesioni da pressione National pressory ulcer advisory panel Operatore socio sanitario Operatore tecnico dell assistenza Associazione infermieristica per lo studio delle lesioni cutanee Agency for Health Care Policy and Research rev. del 26/05/2009 2/22

3 1.SCOPO/OBIETTIVO Identificare i soggetti a rischio di contrarre lesioni da pressione (l.d.p.) Prevenire l insorgenza di lesioni da pressione nei soggetti a rischio. Certificare l attività infermieristica relativa alla prevenzione delle lesioni da pressione 2.CAMPO DI APPLICAZIONE Il seguente protocollo descrive le modalità di prevenzione delle l.d.p. La prevenzione delle l.d.p. deve essere effettuata su tutti i pazienti ritenuti a rischio di contrarre l.d.p., dopo la compilazione della scheda di valutazione del rischio (Norton modificata Stotts). 3.LUOGO DI APPLICAZIONE Presso tutte le unità operative e/o servizi 4.RISORSE a. Personale Infermieri OTA OSS b. Materiale Guanti monouso crema idratante detergente neutro integratori alimentari salvatalloni superfici antidecubito salvaletto monouso rev. del 26/05/2009 3/22

4 AZIONE Compilare il piano standard di prevenzione per la valutazione del rischio di sviluppo di l.d.p. (All N 1) Ispezionare almeno una volta al giorno la cute dei soggetti a rischio Eseguire l igiene della cute del paziente utilizzando acqua tiepida e una soluzione detergente. Applicare una crema idratante Utilizzare adeguatamente ausili per la gestione dell incontinenza (salvaletto, pannoloni) Controllare lo stato nutrizionale attraverso un adeguata alimentazione calorico-proteica (All.N 2). Verificare la quantità di alimenti non introdotti Variare la posizione del paziente a rischio, almeno ogni 2 ore e/o in base al punteggio di rischio e alla superficie antidecubito. Riportare la variazione sull apposita scheda (All N 1) Utilizzare una superficie antidecubito secondo l indice di rischio del paziente Utilizzare supporti (es.: cuscini, salvatalloni) per la protezione delle prominenze ossee MOTIVAZIONE Per identificare il paziente a rischio di l.d.p. utilizzando una scala per la valutazione del rischio (Norton modificata Stotts) Per identificare tempestivamente l insorgenza di l.d.p di stadio 1 Per asportare gli scarti metabolici e le sostanze contaminanti che si accumulano al fine di favorire la massima vitalità della cute. Per garantire l idratazione della cute diminuendo il rischio di irritazione e secchezza Per garantire il contatto della cute con una superficie asciutta per evitare la macerazione cutanea nei pazienti incontinenti Per verificare l adeguato apporto alimentare di tutti i fattori nutrizionali, ricorrendo all uso di integratori alimentari Ridurre la pressione sui punti di appoggio per ripristinare la vascolarizzazione e prevenire l ulcerazione cutanea Scegliere un sistema di supporto adeguato che permetta di ridurre la pressione e nello stesso tempo assicuri al paziente il massimo comfort Per evitare il contatto diretto delle prominenze ossee fra di loro o su una superficie di contatto rev. del 26/05/2009 4/22

5 RACCOMANDAZIONI Prima delle procedure di prevenzione delle l.d.p. eseguire il lavaggio delle mani. Il tipo di lavaggio sarà diversificato secondo la procedura da effettuare e/o effettuata (Vedi Prontuario Antisettici e Disinfettanti. Evitare il massaggio in corrispondenza di prominenze ossee. Esistono evidenze scientifiche relative al danno del massaggio in corrispondenza di prominenze ossee. Informare il paziente sulle cure che gli saranno prestate. Stabilire una adeguata relazione con il paziente per la valutazione dell eventuale presenza di dolore e per l impostazione di una adeguata terapia antalgica. Essere di supporto qualora l apprendimento dell utente sulle metodiche di prevenzione risulti difficoltoso. ECCEZIONI Non esistono eccezioni di adesione a questo protocollo, salvo specifici casi clinici rev. del 26/05/2009 5/22

6 ELENCO ALLEGATI ALLEGATO N CODICE DESCRIZIONE ALLEGATO REV. N Allegato N 1 Piano standard di prevenzione e trattamento N 0 Allegato N 2 Scheda di Plymouth N 0 BIBLIOGRAFIA AUTORE TITOLO DATA M. Monti Springer editore L Ulcera cutanea Milano 2000 E. Zanetti, A. Colosso Lauri Editore A.Calosso, E. Zanetti Edizioni aislec news AISLeC C.T. Hess curatore A. Bellingeri Edizioni Masson Prevenzione e trattamento delle lesioni da Marzo 2002 decubito Prevenzione e trattamento delle lesioni da Marzo 2002 decubito Linee guida integrali AHCPR Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee Marzo 1999 rev. del 26/05/2009 6/22

7 E.O. OSPEDALI GALLIERA GENOVA PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE A cura della commissione multidisciplinare prevenzione e trattamento lesioni da pressione rev. del 26/05/2009 7/22

8 PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE (L.D.P.) AUTORI Cenderello Nadia, Crisalli Maria Paola, Fabbri Paola, Folegnani Adriana, Fraguglia Carla, Fullone Mirella, Gallino Patrizia, Zunin Gabriella E.O. Ospedali Galliera - Ge - EMISSIONE Marzo 2003 REVISIONE 1 stesura RESPONSABILE PROCEDURA Dell applicazione: coordinatore infermieristico U.O. o Servizio Dell aggiornamento: commissione multidisciplinare l.d.p. APPROVIGIONAMENTO Servizi approvvigionanti: Farmacia, Economato, Lavanderia, Servizio superfici antidecubito APPROVAZIONE Dr Ernesto Palummeri AUTORIZZAZIONE Direttore Sanitario Dr. G.B. Andreoli STATO DELLE REVISIONI REVISIONE N. SEZIONI REVISIONATE MOTIVAZIONE DELLA REVISIONE DATA N 0 PRIMA STESURA MARZO 2003 rev. del 26/05/2009 8/22

9 ABBREVIAZIONE, DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA U.O. l.d.p. NPUAP O.S.S. O.T.A. C.M.C. A.I.S.Le.C TNT AHCPR slough debridement Unità operativa Lesioni da pressione National pressory ulcer advisory panel Operatore socio sanitario Operatore tecnico dell assistenza Carbossimetilcellulosa sodica Associazione infermieristica per lo studio delle lesioni cutanee Tessuto non tessuto Agency for Health Care Policy and Research Necrosi tissutale molle di colore giallo Rimozione di tessuto necrotico 1. SCOPO/OBIETTIVO Favorire il processo di guarigione della lesione. Impedire il peggioramento della lesione applicando un adeguato trattamento terapeutico. Certificare l attività infermieristica relativa al trattamento di lesioni da pressione 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il seguente protocollo descrive le modalità di trattamento delle l.d.p. diversificato per stadiazione. Il trattamento delle l.d.p. deve essere effettuato su tutti i pazienti portatori di l.d.p. e certificato sulla scheda di trattamento presente nel piano standard. 3. LUOGO DI APPLICAZIONE Presso tutte le unità operative e/o servizi. rev. del 26/05/2009 9/22

10 4. PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLE L.D.P. Scala di stadiazione NPUAP CLASSIFICAZIONE SECONDO NPUAP STADIO 1: eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione; rappresenta la lesione che preannuncia l ulcerazione cutanea AZIONE Ridurre la pressione cambiando postura Detergere la zona interessata con acqua tiepida e detergente idoneo Risciacquare accuratamente Idratare la cute con crema idratante MOTIVAZIONE Per garantire il mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni Per ridurre al minimo l irritazione e la secchezza della cute. Per rimuovere i residui delle sostanze detergenti ed evitare irritazioni correlate al successivo eventuale utilizzo di film in poliuretano Per mantenere e migliorare l idratazione della cute. È consigliabile l utilizzo di creme idratanti, gli unguenti possono trasformarsi in barriera impedendo la normale traspirazione della cute rev. del 26/05/ /22

11 STADIO 2: lesione a spessore parziale che coinvolge l epidermide, il derma o entrambi. La lesione è superficiale e si presenta clinicamente come una abrasione, una vescica o una lieve cavità Asciugare tamponando la zona interessata Applicare Medicazione idonea (all. 2) Detergere la lesione con soluzione salina o ringer lattato a temperatura ambiente (meglio se tiepida) Asciugare delicatamente la cute perilesionale con compressa TNT non sterile applicare medicazione idonea (All. 2) Per ridurre al minimo la forza e la frizione applicata alla cute Non provoca danni ai tessuti in quanto prodotto fisiologico. Esporre la lesione a uno stress termico limita la mitosi cellulare Favorisce l applicazione della medicazione. Non è necessario utilizzare garza sterile per cute perilesionale rev. del 26/05/ /22

12 STADIO 3: lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla fascia sottostante (muscolare), senza attraversarla. La lesione si presenta clinicamente come una profonda cavità che può sottominare o meno il tessuto adiacente. Debridement: rimuovere la necrosi Rimuovere l eventuale fibrina Detergere la lesione con soluzione salina o Ringer (meglio se tiepidi) utilizzando una siringa da 30 ml per dirigere il getto. La pressione esercitata non deve essere eccessiva asciugare delicatamente la cute perilesionale con compresse in TNT non sterile è necessario per promuovere la guarigione della lesione che sul letto della lesione stessa non vi sia presenza di necrosi, di slought o di fibrina Le soluzioni indicate non provocano danni ai tessuti in quanto prodotti fisiologici. La pressione esercitata è in grado di rimuovere l escara, i batteri e altri residui metabolici favorisce l applicazione della medicazione applicare medicazione idonea (All. 2) rev. del 26/05/ /22

13 STADIO 4 : lesione a tutto spessore con una distruzione estesa, necrosi tissutale con danni ai muscoli, alle ossa o alle strutture di supporto (tendini, capsula articolare). La presenza di tessuto sottominato e di tratti cavi può essere associata a lesioni da pressione di stadio 4 Rimuovere la necrosi Trattare l eventuale fibrina detergere la lesione con soluzione salina o Ringer (meglio se tiepide) utilizzando una siringa da 30 ml per dirigere il getto. La pressione esercitata non deve essere eccessiva asciugare delicatamente la cute perilesionale con garza pulita applicare medicazione idonea (All. 2) Vedi stadio 3 rev. del 26/05/ /22

14 5. RISORSE a.personale Infermieri, OSS b.materiale Guanti monouso Crema idratante Soluzione Fisiologia Ringer Lattato Quadretti in TNT non sterili Siringa sterile monouso da 30ml Medicazioni avanzate (vedi All.3) rev. del 26/05/ /22

15 6. PIANO DI TRATTAMENTO STADIAZIONE LESIONE SECERNENTE LESIONE ASCIUTTA Stadio 1 NON È MAI PRESENTE Placca idrocolloidale sottile Oppure: Membrana poliuretanica (film) Stadio 2 Placca idrocolloidale Schiuma poliuretanica (per lesioni in fase di contrazione) Schiuma poliuretanica + alginato in compressa (per lesioni altamente secernenti) Medicazione non adesiva (lesione con cute perilesionale da proteggere) + medicazione secondaria (film o medicazione pronta) Stadio 3 Placca idrocolloidale + CMC sodica (per lesioni moderatamente secernenti) Schiuma poliuretanica + alginato in compressa o cavitario (per lesioni fortemente secernenti) Placca idrocolloidale + CMC sodica (per lesioni moderatamente secernenti) Idrogeli inerti su supporto poliuretanico (lesione secca, rossa, lucida) + eventuale medicazione secondaria (medicazione pronta) Idrogeli + Placca idrocolloidale Oppure Idrogeli su supporto in TNT +Placca idrocolloidale Oppure Idrogeli ipertonici + Placca idrocolloidale rev. del 26/05/ /22

16 Stadio 4 Idrogeli inerti Oppure Idrogeli ipertonici associati ad una delle due opzioni precedenti Medicazione ad alto contenuto di sodio associata ad una delle due opzioni precedenti (per lesioni con presenza di slough o fibrina) Schiuma poliuretanica +schiuma Oppure poliuretanica cavitaria Schiuma poliuretanica +alginato in compressa o cavitario Medicazioni ad alto contenuto di sodio + Soluzione Fisiologica + medicazione secondaria (per lesioni con presenza di (escara) Medicazioni ad alto contenuto di sodio +Sol. Fisiologica + idrogeli + medicazione secondaria (film) Oppure Idrogeli su supporto in TNT o idrogeli ipertonici più medicazione secondaria (film) Oppure Placca idrocolloidale rev. del 26/05/ /22

17 LESIONE INFETTA Medicazioni non adesive (se presente cute perilesionale da proteggere) Medicazione al carbone e argento +CMC sodica più medicazione secondaria NON È MAI PRESENTE RACCOMANDAZIONI: Non occludere utilizzando schiume o placca idrocolloidale Non utilizzare idrogeli inerti o su supporto Valutazione clinica medica e/o infermieristica quotidiana rev. del 26/05/ /22

18 RACCOMANDAZIONI Prima delle procedure di trattamento eseguire il lavaggio delle mani. Il tipo di lavaggio sarà diversificato secondo la procedura da effettuare e/o effettuata (Vedi Prontuario Antisettici e Disinfettanti) Documentare sul piano standard (All N 1) le procedure relative al trattamento delle l.d.p. Informare il paziente sulle cure che gli saranno prestate Stabilire una adeguata relazione con il paziente per la valutazione dell eventuale presenza di dolore e per l impostazione di una adeguata terapia antalgica Essere di supporto, qualora l apprendimento dell utente risulti difficoltoso, sulle fasi di esecuzione della medicazione. Verificare che la misura della medicazione superi di almeno 2 cm la cute perilesionale. Sostituire la medicazione quando l essudato ha saturato la stessa sino a 1 cm dal bordo. Le medicazioni non devono restare in situ per più di 7 giorni. COMPLICANZE In caso di insorgenza di manifestazioni cutanee o altre reazioni allergiche, dopo l uso di medicazioni avanzate, informare il referente della commissione relativo alla Struttura Complessa e il Servizio di Farmacia rev. del 26/05/ /22

19 ECCEZIONI Non esistono eccezioni di adesione a questo protocollo, salvo specifici casi clinici. ELENCO ALLEGATI ALLEGATO N CODICE DESCRIZIONE ALLEGATO REV. N Allegato N 1 Piano standard di prevenzione e trattamento N 0 Allegato N 2 Meccanismi d azione delle medicazioni in dotazione N 0 Allegato N 3 Modulo di richiesta di medicazioni avanzate N 0 BIBLIOGRAFIA AUTORE TITOLO DATA M. Monti Springer editore L Ulcera cutanea Milano 2000 E. Zanetti, A. Colosso Lauri Prevenzione e trattamento delle lesioni da Marzo Editore A.Calosso, E. Zanetti Edizioni aislec news AISLeC C.T. Hess curatore A. Bellingeri Edizioni Masson decubito Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito linee guida integrali AHCPR 2002 Marzo 2002 Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee Marzo 1999 rev. del 26/05/ /22

20 ALLEGATO N 2 MECCANISMI D AZIONE DELLE MEDICAZIONI AVANZATE IN DOTAZIONE PRINCIPIO ATTIVO Placca idrocolloidale Membrana poliuretanica Medicazione non adesiva Schiuma poliuretanica MECCANISMO D AZIONE Medicazione primaria o secondaria. Miscela di polimeri naturali su matrice adesiva. Aderisce alla cute sana, non aderisce al letto della lesione. Adsorbe l acqua in modo lento e controllato subendo una trasformazione chiamata inversione di fase (cambio di colore). Permeabile ai gas, impermeabile agli agenti esterni Ideale per lesioni poco secernenti disposizione nei formati sottile o standard Medicazione primaria o secondaria, semipermeabile, trasparente. Indicata per la prevenzione e il trattamento delle lesioni in via di riepitelizzazione Non adesiva, indicata per il trattamento della cute perilesionale e per lesioni asciutte, migliora l evoluzione delle ferite Medicazione primaria o secondaria a base di poliuretano, dotata di rev. del 26/05/ /22

21 elevato potere idrofilo, permeabile al vapore acqueo e all ossigeno, aderisce solo alla cute integra, non lascia residui sul letto della ferita. Indicata per lesioni da moderatamente a fortemente secernenti. Sono disponibili anche in forma cavitaria o conformata al sito anatomico (tallone, gomito). La medicazione non deve rimanere in situ per più di sette giorni. Non utilizzare mai disinfettanti a base di cloro derivati quando si utilizza una schiuma in poliuretano. Idrogeli su supporto in TNT Medicazioni fluide con un contenuto di acqua superiore al 50%, specifici per lesioni che hanno bisogno di idratazione e/o detersione Confezionati su supporto in TNT, ideale per lesione che necessita di detersione o debridement. Necessitano di medicazione secondaria. Idrogeli su supporto Medicazioni fluide con un contenuto di acqua superiore al 50%, poliuretanico specifici per lesioni che hanno bisogno di idratazione e/o detersione. Confezionati su supporto in film di poliuretano, ideali per una lesione che necessita di idratazione Idrogeli inerti Medicazioni fluide con un contenuto di acqua superiore al 50%, specifici per lesioni che hanno bisogno di idratazione e/o detersione. Necessitano di medicazione secondaria rev. del 26/05/ /22

22 Idrogeli ipertonici Carbossimetilcellulosa sodica (CMC) Medicazione con alto contenuto di sodio Alginato in compressa o cavitario Medicazioni fluide con un contenuto di acqua superiore al 50% e sodio ad alta concentrazione, specifici per lesioni che hanno bisogno di detersione e/o debridement. Necessitano di medicazione secondaria. RACCOMANDAZIONE: NON UTILIZZARE IN PRESENZA DI TESSUTO DI GRANULAZIONE Medicazione primaria, indicata per lesioni da moderatamente a fortemente secernente anche in fase di granulazione. Si può utilizzare su lesione infetta. Necessita di medicazione secondaria. Medicazione con alto contenuto di sodio su supporto in TNT. Per lesioni secernenti con slought. L alto contenuto di sodio può provocare bruciore e dolore. RACCOMANDAZIONE: NON UTILIZZARE IN PRESENZA DI TESSUTO DI GRANULAZIONE Medicazione primaria a base di sali di calcio e/o di sodio dell acido alginico. Ha la capacità di adsorbire essudato in grande quantità gelificandosi. Indicata per lesioni da moderatamente ad altamente secernenti e per ulcere infette. Necessita di medicazione secondaria rev. del 26/05/ /22