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1 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AI CORRISPETTIVI UNITARI OFFERTI PER LA FORNITURA REALTIVA AL LOTTO 3 [documento della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di impresa singola oppure nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE già costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto della fornitura di prodotti chimici per gli impianti di ACSM-AGAM S.p.A. di Como e di Monza per 2 (due) anni. LOTTO 3 FORNITURA DI PRODOTTI CHIMICI VARI CODICE CIG: DA Dichiarazione relativa ai corrispettivi unitari offerti [documento della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara]. Il sottoscritto..., nato il... a..., in qualità di..., (barrare e compilare la parte di testo che interessa) dell impresa..., del consorzio..., del GEIE..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)..., Pagina 1 di 6

2 che concorre alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola, mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) GEIE costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) DICHIARA Pagina 2 di 6

3 che i prezzi offerti per la fornitura oggetto dell appalto, relativa al Lotto 3, sono quelli di seguito riportati: DESCRIZIONE PRODOTTO UM QUANTITA' TOTALE PREZZO UNITARIO EURO/KG COSTO TOTALE EURO TERMOVALORIZZATORE (COMO) AMMONIACA SOL. 25% DILUITA IN ACQUA DEMINERALIZZATA KG ACIDO SOLFORICO 70% KG IPOCLORITO DI SODIO 15% KG SODA CAUSTICA 30% (IN FUSTI) KG GLICOLE ETILENICO 30% IN SOLUZIONE KG CENTRALI COGENERAZIONE (MONZA) UREA 33% KG MAGAZZINO GESTIONE CALORE SEDE DI MONZA CLORURO DI SODIO IN PASTIGLIONI (sacchi da 25 Kg.) KG TOTALE GENERALE EURO Al riguardo si precisa che i prezzi offerti si intendono: - i.v.a. esclusa; - riferiti a tutte le prestazioni dettagliatamente riportate nel Capitolato Speciale di Appalto e nelle Specifiche Tecniche; FIRMA, lì Pagina 3 di 6

4 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AI CORRISPETTIVI UNITARI OFFERTI PER LA FORNITURA REALTIVA AL LOTTO 3 [documento della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto della fornitura di prodotti chimici per gli impianti di ACSM-AGAM S.p.A. di Como e di Monza per 2 (due) anni. LOTTO 3 FORNITURA DI PRODOTTI CHIMICI VARI CODICE CIG: DA Dichiarazione relativa ai corrispettivi unitari offerti [documento della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara]. I sottoscritti: -, nato il... a..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; -, nato il... a..., Pagina 4 di 6

5 codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; -, nato il... a..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; -, nato il... a..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; premesso che le imprese da essi rappresentate concorrono alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare la parte di testo che interessa) imprese riunite in raggruppamento temporaneo costituendo, imprese facenti parte di consorzio ordinario costituendo, imprese facenti parte di GEIE costituendo, DICHIARANO Pagina 5 di 6

6 che i prezzi offerti per la fornitura oggetto dell appalto, relativa al Lotto 3, sono quelli di seguito riportati: DESCRIZIONE PRODOTTO UM QUANTITA' TOTALE PREZZO UNITARIO EURO/KG COSTO TOTALE EURO TERMOVALORIZZATORE (COMO) AMMONIACA SOL. 25% DILUITA IN ACQUA DEMINERALIZZATA KG ACIDO SOLFORICO 70% KG IPOCLORITO DI SODIO 15% KG SODA CAUSTICA 30% (IN FUSTI) KG GLICOLE ETILENICO 30% IN SOLUZIONE KG CENTRALI COGENERAZIONE (MONZA) UREA 33% KG MAGAZZINO GESTIONE CALORE SEDE DI MONZA CLORURO DI SODIO IN PASTIGLIONI (sacchi da 25 Kg.) KG TOTALE GENERALE EURO Al riguardo si precisa che i prezzi offerti si intendono: - i.v.a. esclusa; - riferiti a tutte le prestazioni dettagliatamente riportate nel Capitolato Speciale di Appalto e nelle Specifiche Tecniche; Pagina 6 di 6 FIRME, lì

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