C. F. P.I Con sede in Via n. Comune Prov. CAP Telefono Fax PEC rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato)

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE (DA SPEDIRE O CONSEGNARE A MANI PRESSO LA SEDE IN VIA EDMONDO DE AMICIS, 11 - MARINO) SEZIONE I - Parti della controversia Parte istante Il/la sottoscritto/a nato/a il e residente in Comune prov CAP C. F. Telefono Fax Pec Nella qualità di Titolare o Legale rappresentante dell impresa C. F. P.I Con sede in Via n. Comune Prov. CAP Telefono Fax PEC rappresentante con mandato a conciliare (come da delega in allegato) Difensore Nome Cognome Titolo Ordine di n. Tessera Studio in via n Comune prov. CAP Telefono Fax Cellulare Pec C.F. P.I. 1

2 Chiede di avviare un tentativo di mediazione nei confronti di Persona fisica Nome Cognome Indirizzo Comune prov. CAP Telefono fax Persona giuridica Denominazione Sede in n Comune prov. CAP Telefono Fax Pec C.F. P.I. Difensore (nel caso di mediazione demandata dal giudice) Nome Cognome Titolo Ordine n. Tesserino Nato il a Studio in via n Comune prov. CAP Telefono Fax Tel. Cellulare PEC MATERIA DEL CONTENDERE MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (ART. 5, COMMA 1, D.LGS. N. 28 DEL 2010) diritti reali comodato divisione 2

3 affitto d aziende condominio successione ereditaria patti di famiglia risarcimento del danno da responsabilità medica locazione risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità contratti bancari contratti assicurativi contratti finanziari ALTRE FORME DI MEDIAZIONE OBBLIGATORIE subfornitura telecomunicazioni MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE MEDIAZIONE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE COMPETENZA TERRITORIALE DELLA CONTROVERSIA Velletri Roma Tivoli SEZIONE II oggetto, ragioni della pretesa, valore OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: RAGIONI DELLA PRETESA (esporre brevemente i fatti) 3

4 VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA: SEZIONE III Documentazione allegata Alla presente il sottoscritto allega la presente documentazione: copia documento di identità in corso di validità (obbligatorio); attestazione versamento spese di avvio 40,00+IVA; dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; mandato a conciliare; copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione; 4

5 informativa sulla privacy; altro: N.B. Non allegare documenti riservati al solo mediatore SEZIONE IV Dati per la fatturazione Persona fisica Nome Cognome Indirizzo Comune prov. CAP Telefono fax P.IVA/Codice Fiscale Persona giuridica Denominazione Sede in n Comune prov. CAP Telefono Fax Pec C.F. P.I. 5

6 SEZIONE V Accettazione del Regolamento e dichiarazioni Il Sottoscritto (cognome e nome se privato; o indicazione del rappresentante se società, con indicazione della stessa) Dichiara - Di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario relativo a questo Servizio, di accertarne il contenuto e le relative tariffe; - Di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; - Di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8, comma 1, del D.lgs. Marzo 2010 n. 28. Luogo e data Firma Data di arrivo al Servizio di Mediazione della Adr Mediazione Network S.r.l. Sede legale:via Edmondo De Amicis, Marino (RM). Tel/Fax contatto Skype: ADRMEDIAZIONENETWORK Sedi Secondarie: Via dei Sette Metri n. 78 edif. B int. C Roma Via Caduti in Guerra, 20 CAP Castelnuovo di Porto (RM) Via Benedetto Croce, 6 - CAP Gioia dei Marsi (AQ) - adrmedianet@aruba.it - pec: adrmedianet@pec.it Organismo di mediazione iscritto presso il Ministero di Grazia e Giustizia al numero di registro 677 P.Iva e C.F

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