RACCOMANDATA A/R Spettabile ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA IN FAVORE DEI BIOLOGI Via di Porta Lavernale, ROMA (RM)

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Ottavio Carbone
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1 RACCOMANDATA A/R Spettabile ENTE NAZIONALE DI PREVIDENZA ED ASSISTENZA IN FAVORE DEI BIOLOGI Via di Porta Lavernale, ROMA (RM) Oggetto: domanda per l attribuzione di assegni di studio ai figli di iscritti all Ente deceduti o divenuti inabili allo svolgimento dell attività lavorativa (ai sensi dell art. 2 comma 1 del Regolamento delle forme di assistenza) Il/La DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) sottoscritto/a, nato/a a (prov. ) il / / residente a (CAP prov. ) in via/piazza n. tel numero , Pec codice fiscale ; consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, a seguito del decesso del/della congiunto/a ovvero della sopravvenuto stato di inabilità e in qualità di: iglio/figlia f di iscritto/a Enpab dott./dott.ssa ; Genitore/Tutore 1 in virtù dell apposita autorizzazione rilasciata dal Giudice Tutelare di rilasciata in data / / del figlio minore dell'iscritto/a C H I E D E di essere ammesso/a per l anno scolastico o accademico a partecipare al bando per l assegnazione di un contributo allo studio e tal fine dichiara: (barrare l ipotesi che ricorre): 1 Compilare a cura del Genitore/Tutore esercente la patria potestà per conto dei minori titolari del diritto al contributo. Per i soggetti autorizzati dal Giudice Tutelare allegare copia del provvedimento di autorizzazione Pagina 1 di 5

2 di essere figlio/ a di contribuente dell Enpab/a deceduto o inabile regolarmente iscritto al primo anno di un istituto di scuola secondaria di primo grado, ovvero agli anni successivi al primo, senza aver mai ripetuto alcuna annualità; di essere figlio/a di contribuente dell Enpab deceduto o inabile regolarmente iscritto al primo anno di un istituto di scuola secondaria di secondo grado, ovvero agli anni successivi al primo, senza aver mai ripetuto alcuna annualità; di essere figlio/a di contribuente dell Enpab deceduto o inabile regolarmente iscritto al primo anno di un corso di laurea universitario ovvero agli anni successivi al primo avendo sostenuto almeno 3/5 degli esami previsti per ciascun anno dal corso di laurea; ch e n ell an n o per il qu alesi richiede la corresponsione dell assegno l età non sia superiore ai 25 anni; Inoltre D I C H I A R A: ch e il su o stato di fam iglia, oltre all iscritto/ a sopra in dicato/ a, risu lta essere così composto: COGNOME E NOME GRADO DI PARENTELA LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA ch e l iscritto/a risulta essere inabile a decorrere dal / / (allegare certificazione); ch e l iscritto/ a è decedu to in da ta / / ; chel iscritto/a esercitava in maniera esclusiva la libera professione; che l iscritto/ a non esercitava in maniera esclusiva la libera professione; Pagina 2 di 5

3 di ben eficiare già di u n a borsa di stu dio o di altri prem i o su ssidi; di n on ben eficiare di u n a borsa di stu dio o di altri prem i o su ssidi. Il contributo di cui sopra dovrà essere corrisposto con le seguenti modalità (barrare la modalità prescelta): con accreditamento in c/c intrattenuto presso: IntestazioneC/C codice IBAN bancario Paese Chek Cin ABI CAB N. CONTO ATTENZIONE: Indicare gli estremi di un c/c intestato esclusivamente, o almeno cointestato, al nominativo di chi richiede il contributo.; in caso di minore indicare il nominativo di esercita la patria potestà Data / / Firma ATTENZIONE Indicare gli estremi di un c/c intestato esclusivamente, o almeno cointestato, al nominativo di chi richiede il contributo. In caso di minore indicare il nominativo dell esercente la patria potestà assegn o circolare n on trasferibile in testato a da recapitarsi tramite servizio postale al seguente indirizzo: via/piazza n. CAP città prov. Il/La sottoscritto/a esonera l Enpab da ogni responsabilità per l eventuale smarrimento dell assegno o l illecita riscossione dello stesso da parte di terzi non autorizzati. data / / firma Il/La sottoscritto/a allega alla presente domanda i seguenti documenti : a) certificato o autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000 dello stato di famiglia rilasciato in data non antecedente mesi tre o autodichiarazione attestante la composizione del nucleo familiare, l indicazione dell iscritto deceduto o inabile al lavoro e se il richiedente è orfano di uno o entrambi i genitori; Pagina 3 di 5

4 b) certificato medico in originale redatto dalla struttura pubblica attestante l inabilità dell iscritto allo svolgimento dell attività lavorativa; c) certificato rilasciato dalla segreteria della scuola o dell università attestante i dati richiesti dal bando; d) modello ISEE del nucleo familiare del richiedente riferito all'ultima annualità fiscalmente dichiarata, in corso di validità al momento della presentazione della domanda; La dichiarazione di cui al punti a) può essere fornite mediante presentazione di apposita dichiarazione sostitutiva redatta in conformità all art. 46 del DPR n. 445/2000. Data / / Firma INFORMATIVA SULLA PRIVACY La informiamo che, ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modifiche ed integrazioni, i dati e le informazioni richiesti verranno trattati esclusivamente per le finalità istituzionali e nel rispetto degli obblighi di riservatezza e di sicurezza. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con l ausilio di mezzi manuali ed informatici. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma l eventuale rifiuto renderebbe impossibile il perfezionamento degli adempimenti che La interessano e l esercizio dei connessi diritti ed obblighi. I suoi dati non saranno diffusi. Fermo restando il divieto di cui all art. 26, 5 comma del D.Lgs 196/2003, i Suoi dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti, solo per lo svolgimento delle funzioni inerenti alla gestione della Sua posizione, allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Ente, nei limiti stabiliti da leggi o regolamenti. In ogni momento la S.V. potrà accedere a tali dati chiedendone la modifica, l aggiornamento ovvero la cancellazione. Titolare del trattamento è ENPAB, Via di Porta Lavernale Roma. Il responsabile del trattamento è il Presidente pro tempore dell Ente. DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il/La sottoscritto/a, come indicato nell informativa fornita ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, per l esecuzione dei servizi erogati dall Ente presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali, eventualmente comunicati a soggetti terzi in relazione a specifici incarichi per servizi bancari, finanziari o assicurativi; attività di lavorazione a stampa, trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni agli assicurati; servizi informatici o di assistenza telefonica; archiviazione per conto dell Ente, ed autorizza, inoltre, il trattamento dei dati sensibili, già acquisiti o che saranno acquisiti dall Ente a seguito delle operazioni o dei contratti indicati dall informativa, sempre nei limiti in cui gli stessi siano strumentali per la specifica finalità perseguita dall operazione o per l erogazione della prestazione e dei servizi richiesti. Data Firma* * Per i minori, interdetti ed inabilitati, la domanda deve essere sottoscritta dall esercente la potestà, dal tutore o curatore Pagina 4 di 5

5 ESTRATTO DPR 28 dicembre 2000, n. 445 Articolo 19 - Modalità alternative di autentica di copie 1. La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservativo o rilasciato da una Pubblica Amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. Articolo 47 - Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà 1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all'art La dichiarazione resa nell'interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. 3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'art. 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. 4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all'autorità di Polizia Giudiziaria è presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualità personali dell'interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi è comprovato da chi richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva. Articolo 76 - Norme penali 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia. 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli art. 46 e 47 e le dichiarazioni per conto delle persone indicate nell'art. 4, comma 2, sono considerate come fatte al Pubblico Ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. Pagina 5 di 5

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