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1 (modello di domanda da redigersi in carta libera scrivere a macchina o in stampatello i candidati stranieri devono scrivere in lingua italiana) Al Dirigente del Polo Biomedico e Tecnologico dell Università degli Studi di Firenze Dottoressa Marigrazia Catania c/o Servizio Assegni di Ricerca, Borse di Studio e Ricercatori a Contratto Viale Morgagni 40/ FIRENZE Il/La sottoscritto/a (cognome e nome; le donne coniugate devono indicare il cognome da nubili), data e luogo di nascita, codice fiscale (codice di identificazione personale), cittadinanza, indirizzo di residenza (comune, provincia, via, numero civico, codice di avviamento postale), mail CHIEDE di essere ammesso/a alla procedura selettiva per il reclutamento di n. 1 ricercatore a contratto in ambito assistenziale, di cui al bando n. 39 in data 30 luglio 2010 presso il Dipartimento di Scienze neurologiche e Psichiatriche. A tal fine elegge domicilio (di preferenza in Italia anche per gli stranieri) presso (indicare comune, provincia, via, numero civico, numero di avviamento postale e numero telefonico). Il/La sottoscritto/a dichiara: a) di essere in possesso del seguente titolo di studio:, conseguito presso l Università di, in data, con la votazione di, ovvero di titolo di studio conseguito all estero riconosciuto equipollente a quelli previsti in base ad accordi internazionali ovvero alla normativa vigente; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di /di non essere iscritto nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni (specificare); c) di non aver riportato condanne penali/di aver riportato le seguenti condanne penali (specificare); d) di aver assolto agli obblighi militari/di non aver assolto agli obblighi militari (specificare); e) di prestare servizio presso la seguente pubblica amministrazione/di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni presso le quali il rapporto di lavoro si è risolto per (specificare le cause di risoluzione); f) di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana (per i candidati stranieri); g) di scegliere quale lingua straniera la seguente:. Ai sensi del D.P.R , n. 445 il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto su affermato corrisponde a verità. Il/La sottoscritto/a allega alla domanda: - curriculum dell attività scientifica e didattica, in duplice copia, firmato; - eventuali pubblicazioni - elenco delle pubblicazioni, in duplice copia, firmato; - copia del codice fiscale; - dichiarazione sostitutiva in duplice copia di titoli e documenti che il sottoscritto ritiene utile ai fini della selezione (nel caso in cui si producano le relative certificazioni e/o attestazioni, elenco in duplice copia di titoli e documenti che il/la sottoscritto/a ritiene utili ai fini della selezione). Data Firma (1)

2 2 (1) Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00). INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni) L Ufficio provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale. Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze Responsabile del trattamento: Dr.ssa Patrizia Cecchi, Tel. 055/ , mail Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali. Firenze, lì Per presa visione, il/la dichiarante

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI TITOLI E DOCUMENTI (artt. 46 e 48 del D.P.R. 28/12/00, n. 445) 3 Il/La sottoscritto/a nato/a a il DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA : Il/La sottoscritto/a è consapevole che: - è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R , n. 445); - decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R , n. 445). Firenze, lì * (firma) *Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

4 4 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni) L Ufficio provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale. Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze Responsabile del trattamento: Dr.ssa Patrizia Cecchi, Tel. 055/ , mail Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali. Firenze, lì Per presa visione, il/la dichiarante

5 (da inserire nel plico della commissione per le pubblicazioni e gli eventuali titoli e 5 documenti in copia) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ai sensi degli artt. 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a il DICHIARA sotto la propria responsabilità che tutte le copie delle pubblicazioni (e dei titoli e documenti) presentate ai fini della partecipazione alla selezione per il reclutamento di n. ricercatori a contratto per il settore scientifico disciplinare presso il Dipartimento/ Centro dell Università di Firenze, di cui all avviso pubblicato sul Bollettino Ufficiale n. del, sono conformi agli originali. Il/La sottoscritto/a è consapevole che: - è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R , n. 445); - decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R , n. 445). Firenze, lì * (firma) *Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non più valido il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. (art. 38 DPR 445/00).

6 6 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni) L Ufficio provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l'ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere l'amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale. Titolare del trattamento: Università degli Studi di Firenze Responsabile del trattamento: : Dr.ssa Patrizia Cecchi, Tel. 055/ , mail Ai sensi dell'articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato/a ha diritto di ottenere l'accesso, l'aggiornamento, la rettificazione, l'integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali. Firenze, lì Per presa visione, il/la dichiarante

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