MEDICINA LEGALE FORENSE MEDICINA LEGALE CLINICA

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1 CONGRSSO NAZIONALE MALPRACTICE IN ANESTESIOLOGIA E RIANIMAZIONE: DALLA CLINICA ALLE AULE DI GIUSTIZIA Padova, 26 maggio 2006 DALL OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO AL CLINICAL RISK MANAGEMENT: L ESPERIENZA DI PADOVA Paolo Moreni Azienda Ospedaliera - Università di Padova Clinical Risk Management

2 La Medicina Legale nelle strutture sanitarie Riforma Ospedaliera ( ) Riforma Sanitaria (1978)

3 MEDICINA LEGALE GIURIDICA MEDICINA LEGALE FORENSE MEDICINA LEGALE CLINICA

4 MEDICINA LEGALE CLINICA MEDICO LEGALE

5 CLASSIFICAZIONE DELLE CONSULENZE Abbandono d incapace Tutela dei minori AIDS Alcool/stupefacenti Certificazione Contraccezione Esercizio abusivo della professione Filiazione Idoneità (guida, lavorativa, sportiva) Interdizione/Inabilitazione/ Amministratore di sostegno Tutela degli stati di bisogno IVG Lesioni personali Maltrattamenti Morte di rilevanza giuridica Normativa sanitaria Polizia Mortuaria Violenza sessuale Sperimentazione Sterilizzazione Trasfusioni TSO

6 La responsabilità per colpa M.L. FORENSE responsabilità nesso causale + elemento soggettivo(colpa) M.L. CLINICA responsabilità = comportamento analisi dell episodio individuazione di prassi erronee o inadeguate procedure di correzione

7 1991 ISTITUZIONE OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO RESPONSABILITA PROFESSIONALE

8 Deliberazione n del 2 maggio 1991 Oggetto: Osservatorio epidemiologico sui casi di responsabilità professionale Il Presidente riferisce: II Servizio di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell'università di Padova, convenzionato con l'u.l.s.s., ha fatto rilevare che negli ultimi anni si sta verificando un progressivo aumento delle denunce dei casi di ipotetica responsabilità professionale del personale sanitario operante presso la nostra U.L.S.S. ( ) Finalità dell'iniziativa Le più immediate finalità dell'iniziativa che si intende proporre sono quelle di razionalizzare e snellire la comunicazione tra personale sanitario, U.L.S.S., Compagnia di Assicurazione ed eventuali altri interessati (avvocati, altre Compagnie competenti, ecc.), di coordinare le procedure necessarie e di seguire l'evoluzione del caso per gli aspetti di interesse dell'u.l.s.s. Non vanno peraltro inoltre ignorate o sottovalutate altre finalità, addirittura prioritarie sotto il profilo istituzionale. In particolare: 1) la tutela del cittadino-utente dei servizi dell'u.l.s.s. attraverso un sollecito riscontro delle sue lamentele e un'adeguata risposta, anche in termini di correttezza e chiarezza di informazioni; 1. 2) acquisire conoscenze più precise sul numero, le caratteristiche e gli esiti delle contestazioni avanzate nei confronti dei sanitari (medici e non) operanti presso l'u.l.s.s., per una più documentata consapevolezza delle questioni attinenti la loro responsabilità, penale e civile, ma anche per eventuali provvedimenti di ordine disciplinare;

9 3) la possibilità di trarre da ciascuna vicenda eventuali riscontri circa carenze dell'organizzazione sanitaria implicata o di proporre comunque suggerimenti al personale operante in situazioni analoghe; 4) poter disporre di tale documentazione anche per un più preciso rapporto contrattuale con la Compagnia di Assicurazione; 5) da ultimo, poter offrire un'immagine dell'u.l.s.s. più attenta a questi problemi e più adeguata alle esigenze degli utenti e dei suoi stessi dipendenti. Organizzazione dell'"osservatorio" A) Ricezione della contestazione. (omissis) B) Istruttoria della pratica e rapporti con la Compagnia di Assicurazione. (omissis) C) Trattative extragiudiziali ( ) Da parte dell'"osservatorio" sarebbe sufficiente mantenere i contatti e venire informati sull'eventuale definizione della pratica, tenendo presenti, comunque, gli aspetti di responsabilità che nel suo corso venissero evidenziati D) Vertenze giudiziarie ( ) La Compagnia o l'avvocato del sanitario potrebbe identificare il proprio fiduciario in un medico legale operante nell'ambito dello stesso Servizio.

10 OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO Immediato Soluzione del singolo caso Prevenzione del rischio A distanza Miglioramento qualità prestazioni erogate dall Azienda Adeguamento rapporto contrattuale con Compagnia assicuratrice

11 1991 ISTITUZIONE OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO RESP. PROFESSIONALE 1999 INIZIO GESTIONE SINISTRI AZIENDA OSPEDALIERA PD

12 Novembre 2003 POLIZZA RCT AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA Art Gestione dei sinistri Si conviene fra le parti che, sia in sede extragiudiziale che in sede giudiziale, ai fini della valutazione medico-legale del sinistro, la Società si avvarrà del Servizio di Medicina Legale della Contraente. Per i sinistri, la cui valutazione del danno effettuata dal Servizio di Medicina Legale della Contraente, risultasse di importo rientrante nella franchigia di cui all art. precedente, rimane inteso tra le Parti, che compete alla Contraente stessa farsi carico della trattazione e della liquidazione dell indennizzo o risarcimento. (...)

13 AZIONE PENALE (D UFFICIO-QUERELA) CITAZIONE CIVILE RICHIESTA RISARCIMENTO EXTRAGIUDIZIALE PERSONALE SANITARIO IMPLICATO NELLA VICENDA UFFICIO LEGALE AZIENDA OSPEDALIERA COMPAGNIA ASSICURATIVA AZ. OSPEDALIERA (> franchigia) SERVIZIO DI MEDICINA LEGALE

14 ATTIVITA S.C. MEDICINA LEGALE ISTRUZIONE DELLA PRATICA RELAZIONE PERITALE CONSULENZA DI PARTE CIVILE o PENALE MONITORAGGIO SINISTRI

15 DATI Ufficio Assicurativo S.C. Medicina Legale INTRANET AZIENDALE

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25 Distribuzione provenienza casi in base ai centri di responsabilità (casi di accertata responsabilità) 20 Chirurgia Generale Anestesia e Rianimazione Ortopedia Accettazione e Pronto Soccorso Ostetricia e Ginecologia 6 4 Radiologia NeuroChirurgia 2 0 Chirurgia - Vascolare - Pediatrica - Plastica

26 Distribuzione provenienza casi in base ai centri di responsabilità (casi di accertata responsabilità) Urologia ORL Med. Generale Pediatria Neonatologia Cli. Oculistica Cardiologia CardioChirurgia Pediatrica Chirurgia Maxillo Facciale Chirurgia Toracica Neurologia Oncologia Gastroenterologia Endocrinologia Anatomia Patologica 4 2 0

27 FONDIARIA RAS GERLING CARNICA AOP ZURIGO OTT.97 LOSS OCCURRENCE CLAIMS MADE

28 Delibera Regionale 1186 del3 0/04/200 Regione del delveneto Assessorato alle allepolitiche Sanitarie CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE gestione sinistri raccolta dati, elaborazione dati studio, formazione SERVIZI DI MEDICINA LEGALE BL BL PD PD Az. Az. Osp. Osp RO RO TV TV VE VE VI VI VR VR Az. Az. Osp. Osp

29 FUNZIONI 1. costituzione di una banca dati dei sinistri; 2. coordinamento delle attività SML Aziende Sanitarie nell ambito della responsabilità professionale sanitaria; 3. gestione diretta medico-legale dei sinistri di maggior complessità; 4. analisi dei dati raccolti finalizzata alla prevenzione degli eventi forieri di responsabilità; 5. elaborazione di linee guida per i temi di rilevanza medicolegale attinenti l attività sanitaria; 6. formulazione di indicazioni gestionali volte all ottimizzazione e omogeneizzazione della gestione dei sinistri da parte delle Aziende Sanitarie

30 OBBIETTIVI 1. monitorare l andamento del fenomeno; 2. attuare interventi mirati sulle aree di maggior criticità; 3. ottimizzare la qualità delle prestazioni sanitarie al fine di garantire una sempre > tutela della salute del cittadino e nel contempo < il rischio; 4. cogestire con le Compagnie di Assicurazione il contenzioso per un più calibrato rapporto sinistri/premi; 5. introdurre anche in Sanità la funzione di Risk Management per la prevenzione degli eventi possibili generatori di danno alla salute.

31 La complessità degli ospedali richiede il coordinamento nella gestione del rischio ossia un approccio di risk management strutturato attraverso tappe successive: Identificazione e valutazione dei risachi Analisi storica degli eventi Loss controll (protezione e prevenzione) Analisi delle segnalazioni degli errori e quasi errori Gestione dei sinistri Gestione del trasferimento (assicurazione) Solo una volta che il management ospedaliero ha chiara la visione delle sue criticità, delle lacune nell organizzazione e degli strumenti da adottare per migliorare la situazione, solo allora, adottate le necessarie misure di prevenzione/protezione, si può ricorrere al confronto ed alla collaborazione con l assicuratore ANIA 2005

32 1991 ISTITUZIONE OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO RESP. PROFESSIONALE 1999 INIZIO GESTIONE SINISTRI AZIENDA OSPEDALIERA PD 2003 ISTITUZIONE U.O. CLINICAL RISK MANAGEMENT

33 REGIONE DEL VENETO AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE n.190 / OGGETTO: Costituzione dell'unità Operativa di Clinical Risk Management Il Direttore Sanitario riferisce che: L'obiettivo di ridurre l'errore può essere raggiunto solo attraverso l'adozione di una politica di gestione del rischio che consenta di intervenire a monte delle cause di errore in ambito sanitario; punto di partenza di un'efficace azione di prevenzione è dunque l'introduzione, anche nell'attività sanitaria, di metodologie di risk management. Al fine di ridurre al minimo i rischi è essenziale realizzare una politica che promuova ed adotti procedure di analisi e di ridisegno dell'organizzazione e di ricerca/raccolta di dati relativi agli errori. In particolare è necessario: 1. promuovere al massimo grado la qualità delle prestazioni erogate assicurando conseguentemente, la sicurezza dei pazienti; 2. migliorare l'informazione erogata al paziente; 3. eliminare steps non fondamentali o inutili; uniformare le procedure; ottimizzare il sistema informativo; 4. adottare protocolli e procedure scritte; 5. sviluppare ed implementare un sistema di incident report con resocontiperiodici sugli incidents e sul trend degli stessi; 6. estendere l'educazione al risk management al personale sanitario operante nell'azienda per accrescere la loro conoscenza e consapevolezza in tale ambito

34 7. realizzare un continuo aggiornamento e monitoraggio del programma di risk management allo scopo di assicurarne l'efficacia ed il conseguimento di un'effettiva riduzione dei danni ai pazienti; 8. integrare le attività di risk management trasversali nell'ambito di Unità/Servizi afferenti ad una medesima area e/o di più aree; 9. stabilire collegamenti operativi fra i programmi di risk management, miglioramento della qualità, sicurezza. II raggiungimento dei predetti obiettivi richiede l'istituzione di istituire: Gruppo di lavoro che avrà il compito di proporre alla Direzione Generale dell'azienda le strategie, i piani di intervento, la tempistica e le risorse necessarie per la realizzazione della Funzione Aziendale dì Clinical Risk Management, in stretta e reciproca collaborazione con l'unità Operativa di cui al punto seguente Unità Operativa di Clinical Risk Management a cui demandare i seguenti compiti: a) a) promozione e coordinamento delle attività di risk management nel rispetto delle modalità già previste dalle precedenti Delibere in materia; 1. b) coordinamento delle attività relative alla gestione medico-legale dei sinistri, assegnata al Servizio di Medicina Legale dell'azienda, con particolare riferimento a: - - rapporti con la Compagnia Assicuratrice dell'azienda e con i Legali Fiduciari della stessa; - - implementazione della banca dati dei sinistri; - analisi dei dati raccolti finalizzata all'attuazione di interventi volti a prevenire la riproducibilità degli eventi forieri di responsabilità

35 QUALITA DIREZIONE SANITARIA AZIENDA OSPEDALIERA RISK MANAGEMENT CLINICAL RISK MANAGEMENT REFERENTI CLINICI RISK MANAGEMENT Medico Legale Responsabile Medico Legale Amministrativo U.O. ASSICURAZIONI E CONTENZIOSO

36 SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTA ACCIDENTALE REPARTO: PAZIENTE: Data di nascita: DATA E ORA CADUTA: LUOGO DELLA CADUTA: Stanza di degenza Servizi igienici Atrio-corridoio Ambulatorio Altro MODALITA DELLA CADUTA: Da stazione eretta Scendendo dal letto Dal letto Dalla sedia Altro ESITO DELLA CADUTA: Ecchimosi/ematoma Ferita lacero-contusa Frattura Altro Nessuna PRESENZA DI MEZZI DI CONTENZIONE/PROTEZIONE: Farmacologia Fisica Spondine letto Altro Data compilazione scheda Firma leggibile del compilatore

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38 EVENTO SENTINELLA Circ.Min.Salute/ Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura in parte del corpo sbagliato(lato,organo) 3. Suicidio paziente ricoverato 4. Strumento o altro lasciato in sito chirurgico 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità 6. Decesso, coma o gravi alteraz. Funzionali da errori terapia 7. Decesso materno o malattia grave correlata al parto 8. Abuso su paziente ricoverato 9. Mortalità in neonato sano di peso >2500 g entro 48 ore nascita 10. Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del SSN

39 PROCEDURE SEGNALAZIONE EVENTO SENTINELLA REPARTO comunicaz.immediata relazione <12 h. CLINICAL RISK MANAGEMENT comunicaz.immediata entro 5 gg. DIREZ. SANITARIA MINISTERO SALUTE REGIONE entro 45 gg Root Cause Analysis

40 Segnalazione di incidente/mancato incidente attuazione di direttive ministeriali/aziendali UU.OO. FARMACIA (**) MINISTERO DELLA SALUTE DITTA DIREZIONE OSPEDALIERA UFFICIO LEGALE RISK MANAGEMENT DIABS NOTE RILEVAZIONE SEGNALAZIONE E CONSEGNA DISPOSITIVO NOTA 1 RACCOLTA SEGNALAZIONE E DISPOSITIVO NOTA 2 PREPARAZIONE RELAZIONE e invio RICEZIONE RELAZIONE RICEZIONE E DIRETTIVE eventuali DEL DIRETTIVE MINISTERO DEL MINISTERO /Dir.Osp. NOTA 3 Ricezione e ATTUAZIONE DIRETTIVE eventuali Monitoraggio applicazione direttive Ricezione e ATTUAZIONE DIRETTIVE eventuali NOTA 4

41 RISK MANAGEMENT Risk Management Loss Prevention Claims Management Risk Financing Insurance Incident Reporting DATA BASE EVENTI AVVERSI DATA BASE SINISTRI Scelta dei criteri e modalità di copertura assicurativa Risk Management Surveys Audit dei claims Indagini di mercato assicurativo Attività di formazione Coordinamento attività CRM/QUALITA Revisione linee guida e procedure Coordinamento dei Collegi di Difesa Revisione attuariale del rischio Elaborazione strategie per il contenimento dei costi assicurativi

42 Rischio Clinico: fasi di Gestione Conoscenza ed analisi dell errore Individuazione e correzione delle cause Analisi del processo sotteso all errore Implementazione delle soluzioni

43 Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che: gli ospedali se vogliono migliorare devono dichiarare quali sono i loro risultati devono analizzare i loro risultati per trovare i loro punti di forza ed i loro punti deboli devono assegnare i casi agli operatori per ragioni migliori che l anzianità, il calendario o le convenienze devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario devono gratificare il personale del loro operato e per ciò che fa per i pazienti Tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni Eugene Codman 1914