Endo FAQ. un contributo per un Endodonzia migliore

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1 Endo FAQ un contributo per un Endodonzia migliore

2 Bibliografia: 1. Ca s te l l u c c i A.: ENDODONTICS. Ed. Odontoiatriche Il Tridente Sc h i l d e r H.: Cleaning and Shaping the root canal Dent Clin North Am. 18: 269, D Alessandro A., Ma n f r e d o n i a M.F. La sequenza di strumentazione dei canali radicolari: una tecnica ibrida R.I.S. 2: 8-14, Buchanan L.S: Le più comuni credenze errate circa l otturazione veicolata da carrier L informatore Endodontico. Vol. 12, n. 4, Gallottini L. e al. La disinfezione in endodonzia. CIC Edizioni Internazionali, Bo n a c c o r s o A. e al., Pitting corrosion resi stance of nickel-titanium rotary instruments with different surface treatments in seventeen percent ethylenediaminetetraacetic acid and sodium chloride solutions. JOE 34 (2), Sc h a f e r E. Effect of physical vapor deposition on cutting efficiency of nickel-titanium files. JOE 28 (12), Bah call J., e al. The causes, prevention and clinical management of broken endodontic rotary files. Dentistry Today 24 (11), Pe r t o t W. Come usare con successo il sistema Thermafil. L Informatore Endodontico. 3 (3), Druttman A. Il disegno della cavità d accesso nei canali curvi: è l ora di modificarlo? L Informatore Endodontico. 5 (4), Ru d d l e C. Endodontic Diagnosis. Dentistry Today. 21 (10), Weather s A.K. Endodontics from access to success, Part 1: access, the important first step. Dentistry Today. 23 (01), Ru d d l e C. Hydrodynamic disinfection Tsunami endodontics. Dentistry Today. 26 (5), Sc h i l d e r H. La compattazione verticale della guttaperca calda. L Informatore Endodontico. 9 (1), Bo n a c c o r s o A. Tr ipi R.T. Il nichel-titanio in Endodonzia. Edizioni Martina, Bologna Co h e n S. Pathways of the Pulp. Ninth Edition. Mosby Elsevier 2006.

3 Endo FAQ 3 1 Quali sono gli scopi dell endodonzia? Lo scopo principale dell endodonzia è di fare una corretta diagnosi differenziale tra i dolori orali di origine pulpare o periradicolare e quelli di altra origine. Altri scopi sono: la terapia della polpa vitale, come nel caso degli incappucciamenti pulpari; il trattamento e il ritrattamento chirurgico e non chirurgico dei sistemi dei canali radicolari, con o senza patologia periradicolare di origine pulpare; l otturazione tridimensionale di questi complessi sistemi. 2 Che definizione possiamo dare alla preparazione canalare? Possiamo definire la preparazione canalare come «lo sviluppo di una cavità logica, specifica per ogni radice, che tenga in considerazione tutte le dimensioni sia esterne sia interne della radice stessa.» La forma tronco-conica con diametri decrescenti in direzione apicale è lo spazio logico a cui dobbiamo ispirarci e deve essere creato rispettando gli spessori di dentina residua a livello radicolare. Si deve, dunque, tener conto delle eventuali curvature e/o alterazioni anatomiche che può presentare il sistema radicolare e, di conseguenza, scegliere la conicità relativa più idonea a quella forma radicolare. La forma tronco-conica è anche quella più idonea per essere detersa e sigillata.

4 Endo FAQ 4 3 Quale può essere l approccio più corretto per la preparazione della cavità di accesso? La preparazione della cavità di accesso è senza dubbio la chiave del successo in endodonzia. Non esiste una forma ben definita perché il disegno della cavità di accesso è relativo alla posizione ed all anatomia dei denti, alla posizione, al numero e alle curvature delle radici. Si appronta la forma della cavità con strumenti rotanti ad alta velocità a testa lavorante; per la rifinitura si utilizzano sia frese a bassa velocità a punta non lavorante, sia punte soniche o ultrasoniche finalizzate alla rimozione di qualsiasi interferenza coronale che possa ostacolare l imbocco canalare, anche di canali supplementari. La forma corretta dà la possibilità a tutti gli strumenti endodontici, manuali e meccanici, di lavorare all interno dei canali senza interferenze coronali, esaltando le loro proprietà e funzionalità.

5 Endo FAQ 5 4 Perchè è indicato eseguire la ricostruzione pre-endodontica? In presenza di elementi particolarmente distrutti da lesioni cariose o da fratture, il posizionamento della diga può risultare difficile, se non impossibile, per cui si rende necessaria la ricostruzione pre-endodontica del dente da trattare. Il dente così ricostruito ci dà inoltre la possibilità di eseguire una corretta cavità di accesso a quattro pareti, creando quel particolare serbatoio all interno del quale gli irriganti possono agire in quantità idonee a detergere il sistema canalare endodontico. 5 In che cosa consiste l isolamento del campo operatorio? L isolamento del campo operatorio è sicuramente un passo di fondamentale importanza per il conseguimento del successo in endodonzia. Il sistema più efficace per isolare il dente da trattare è costituito dalla diga di gomma. Il foglio di gomma della diga viene assicurato al dente (o ai denti) da trattare mediante un gancio metallico posizionato in situ tramite una pinza adatta allo scopo. Viene mantenuto in tensione da un archetto metallico o di plastica al di fuori del cavo orale. La diga di gomma ben posizionata garantisce il completo isolamento dell elemento dal cavo orale, dalle mucose e dalla saliva prevenendo sia la contaminazione batterica dal cavo orale sia la pericolosa ingestione degli strumenti endodontici e/o dei liquidi per irrigazione da parte del paziente.

6 Endo FAQ 6 6 Quali sono i vantaggi di isolare l elemento dentario con la diga di gomma durante l effettuazione di un trattamento endodontico? «Se un dente non può essere isolato con la diga di gomma, non può essere devitalizzato!» I vantaggi sono innumerevoli: tutela per il paziente dall eventuale ingestione di strumenti endodontici accidentalmente scivolati dalle mani dell operatore; possibilità di immergere completamente l elemento dentario a bagno degli irriganti canalari senza il rischio che questi possano essere ingeriti o che possano andare in contatto con i tessuti orali, protezione dello spazio endodontico dalla possibile contaminazione con la saliva. 7 Con quale tecnica è consigliabile eseguire un esame radiografico? La tecnica radiologica che permette di eseguire radiografie che più si avvicinano alle dimensioni reali delle strutture dentali in esame è la tecnica del parallelismo. Questa tecnica si basa sull utilizzo di supporti per radiografie (centratori di Rinn) che permettono di posizionare la pellicola radiografica parallela rispetto all asse del dente e ortogonale al fascio dei raggi X. Con questa tecnica si ottengono immagini ottimali per una corretta diagnosi odontoiatrica. Esistono centratori per i settori posteriori, per i settori anteriori, per l esecuzione di bite-wing e per l esecuzione di radiografie intraoperatorie sotto diga. 8 Che cos è il centratore endodontico? E uno strumento utilizzato per effettuare rx endorali durante il trattamento endodontico; è costruito in modo tale da avere gli spazi per non interferire con l uncino della diga e con gli strumenti endodontici eventualmente inseriti all interno dei canali radicolari.

7 Endo FAQ 7 9 Cosa è il glide path e come lo si realizza? Realizzare il glide path o sentiero di scorrimento significa creare pareti canalari lisce lungo le quali gli strumenti in NiTi possano facilmente scivolare per raggiungere la lunghezza di lavoro e portare il forame ad un diametro superiore o uguale a quello della punta del primo strumento rotante da utilizzare. In questo modo lo strumento rotante non correrà rischi di «taper lock» e pertanto presenterà una minore probabilità di frattura. Il glide path solitamente viene realizzato con strumenti manuali in acciaio e costituisce la fase della sagomatura durante la quale si creano errori quali gradini, false strade, tappi di dentina che possono determinare l insuccesso di tutto il trattamento endodontico. Per eliminare questo tipo di errori oggi il glide path può essere realizzato con strumenti rotanti in NiTi dove l unica difficoltà sarà quella di raggiungere la lunghezza di lavoro con un k-file 10. Esempi di strumenti rotanti in NiTi per realizzare il glide path sono i PathFile (Maillefer) e l AK15/03 (Komet)

8 Endo FAQ 8 AS Quali sono gli obiettivi della sagomatura? Con la fase di sagomatura si realizza una cavità che permetta una efficace detersione ed una corretta otturazione tridimensionale; tutto ciò è realizzabile rispettando degli obiettivi meccanici e biologici. Obiettivi meccanici: conferire al canale radicolare una forma uniformemente conica con un affusolamento continuo, tale per cui ogni diametro deve essere più piccolo di quello immediatamente più coronale e più grande di quello immediatamente più apicale; la conicità deve esistere su piani multipli, solo così viene rispettata l anatomia radicolare; non bisogna trasportare il forame apicale, lasciandolo il più piccolo che sia pratico. Obiettivi biologici: mantenere la strumentazione all interno del canale senza portare materiale oltre apice rimuovendo tutto il contenuto infetto dall interno del canale radicolare. AJ Quali sono i tre parametri fondamentali da conoscere prima di effettuare il sigillo canalare? Lunghezza di lavoro, conicità e diametro apicale. La lunghezza di lavoro si stabilisce all inizio della preparazione canalare sia con esami radiografici sia con localizzatori apicali elettronici e si tiene sotto controllo durante tutta la strumentazione canalare per evitare di preparare oltre l apice radicolare. La conicità ci viene data dall ultimo strumento che ha lavorato alla lunghezza di lavoro. Il diametro apicale che viene infine misurato con la tecnica del «gauging apicale».

9 Endo FAQ 9 AK Che cosa è il «Gauging Apicale» e come lo si effettua? Il Gauging Apicale è una metodica particolare che permette di misurare con precisione l esatta circonferenza del forame. Grazie al Gauging Apicale è possibile individuare gli strumenti adatti per la rifinitura del forame apicale e scegliere e adattare il cono di guttaperca necessario per l otturazione tridimensionale del sistema canalare. Per la metodica del Gauging Apicale si utilizzano degli strumenti manuali in Nichel-Titanio (misure da 20 a 60) con conicità.02. Si porta in modo passivo lo strumento manuale in NiTi fino alla lunghezza di lavoro e si effettua 1/4 di giro in senso orario. Il primo strumento che, arrivato alla lunghezza di lavoro, si impegna e offre resistenza al movimento manuale indica la dimensione del forame. I movimenti manuali devono essere rotatori e delicati e l effetto di resistenza e di ritorno che si avverte è definito «effetto molla». AL Cosa si intende per conicità? Per conicità si intende l incremento di diametro per ogni millimetro di lunghezza, sia che si parli di strumenti endodontici che di sagomatura canalare. Es. uno strumento ISO 30 lungo 25mm di conicità 02 ad 1mm dalla punta avrà un diametro di 32 centesimi di millimetro, a 3mm dalla punta avrà diametro 36 centesimi di millimetro. AM Perché il sistema endodontico deve essere sigillato? Lo scopo della Endodonzia è di detergere e disinfettare lo spazio endodontico diminuendo la carica batterica e dando così la possibilità ai nostri meccanismi di difesa di riparare un danno o di evitare che si formi. Il sigillo canalare si rende necessario per evitare la ricolonizzazione dell endodonto da parte dei batteri. Per lo stesso motivo il sigillo endodontico deve essere accompagnato da un sigillo coronale effettuando nel più breve tempo possibile la ricostruzione definitiva dell elemento trattato endodonticamente.

10 Endo FAQ 10 AN Perchè l ipoclorito di sodio è considerato l irrigante canalare più efficace? L ipoclorito di sodio ha le seguenti caratteristiche: è un ottimo solvente particolarmente efficace sui tessuti necrotici e meno sui tessuti vitali irrorati; digerisce le sostanze proteiche; ha bassa tensione superficiale, il che gli consente di penetrare in tutte le ramificazioni del complesso sistema dei canali radicolari; ha proprietà germicide (non esistono batteri resistenti all ipoclorito di sodio); mantiene in sospensione i frustoli dentinali prodotti durante la sagomatura; è poco costoso. Il titolo della soluzione, la capacità di portarlo in profondità, la temperatura e il tempo di permanenza all interno del sistema dei canali radicolari influenzano la sua azione. AO Esistono irriganti che possono sostituire l ipoclorito di sodio? A causa degli effetti indesiderati che possono occorrere utilizzando l ipoclorito di sodio come irrigante canalare si stanno mettendo a punto nuove formulazioni chimiche. Un prodotto recentemente messo in commercio per questo utilizzo è la Clorexidina 0,2 % con Cetrimide 0,2 %. E un liquido inodore, incolore e di gusto accettabile; il Cetrimide è un ottimo emulsionante e detergente che favorisce la penetrazione della Clorexidina in tutte le zone del sistema canalare. E un tensioattivo con proprietà antisettiche (è attivo sia sui Gram+ che sui Gram-); gli effetti tossici sono irrilevanti; la soluzione determina dopo ogni lavaggio una effervescenza che favorisce la rimozione dello smear layer. Un altra soluzione irrigante che è possibile trovare in commercio e che sembra avere delle ottime caratteristiche è l MTAD: soluzione di un isomero di una tetraciclina (Doxiciclina), un acido (acido citrico) e un detergente (Tween 80).

11 Endo FAQ 11 AP Ci sono dei sistemi che permettono di ridurre i tempi di azione degli irriganti canalari? Tutti gli irriganti canalari esplicano la loro azione sotto forma di reazione chimica e come per moltissime reazioni chimiche temperature più alte rispetto a quella dell ambiente accelerano l efficacia e l azione degli irriganti. In endodonzia sono stati introdotti diversi sistemi che attivano gli irriganti canalari; alcuni lo fanno con un movimento ultrasonico, altri, più recenti, con un movimento sonico (Endo Activator, Vibringe), ma la difficoltà più grande resta sempre quella di riuscire a portare gli irriganti nel terzo apicale, zona anatomicamente complessa. AQ L otturazione canalare con guttaperca calda veicolata da carrier ha qualche controindicazione di utilizzo? In realtà l unica grande vera controindicazione all utilizzo della tecnica di otturazione canalare che prevede la presenza di un carrier (Thermafil) è rappresentata da canali radicolari corti e con diametri apicali ampi. In passato si pensava che la presenza del carrier inficiasse il sigillo apicale, ma è stato ampiamente dimostrato dalla letteratura internazionale che con la giusta metodica di scelta dell otturatore possiamo essere sempre certi che il terzo apicale sia sigillato con guttaperca e non con la plastica del carrier. Un altro problema che veniva sollevato dagli oppositori della tecnica «Thermafil» era legato al denudamento del carrier durante l inserimento all interno del canale radicolare. L uniforme posizionamento del cemento lungo tutta la lunghezza del canale, il corretto tempo di inserimento dell otturatore nel canale e il rispetto dei tempi di riscaldamento all interno del fornetto garantiscono il corretto flusso della guttaperca lungo tutto il canale radicolare.

12 Endo FAQ 12 AR Che cosa è il Nichel-Titanio? Il NiTi è un lega metallica costituita al 50% da nichel e titanio. Questa lega ha delle caratteristiche molto particolari di superelasticità per cui una variazione dello stato fisico provoca un posizionamento atomico reversibile all interno della lega. La cessazione dello stimolo porta la lega allo stato iniziale senza alcuna deformazione. In sostanza questa lega non ha una memoria elastica e ben si adatta alle curvature canalari. BS Come si fabbrica uno strumento al Nichel-Titanio? Rispetto agli strumenti tradizionali in acciaio che vengono ottenuti mediante torsione di un filo metallico in acciaio con sezioni predefinite (triangolare per i reamer, quadrangolare per i file K), la stragrande maggioranza degli strumenti al NiTi è ottenuta mediante lavorazione attiva del metallo stesso (micromolaggio) proprio perché il NiTi tende a tornare alla sua forma iniziale. Il cilindro in NiTi viene intagliato da lame all interno di macchine particolari, gestite da elaboratori computerizzati, che modellano il cilindro secondo le specifiche di forma prestabilite. Esistono solo alcuni strumenti in NiTi prodotti per torsione. BJ A che velocità devono girare gli strumenti al Nichel-Titanio? In realtà la velocità con la quale devono lavorare gli strumenti al Nichel-Titanio non è definita e dipende dai sistemi che si utilizzano. In linea di massima, in accordo con le case produttrici di strumenti, le velocità con cui gli strumenti lavorano varia da ( 250 a 500 giri al min. -1 (rpm).

13 ,2 0,15 0,15 0,3 0,35 0,5 0,75 Ncm 2 1 & 1 & 1 & 1 & 1 1/2 Komet E-Drive 2/3 1 & 1 & 1 & 1 & 1 1/2 W & H Entran 3 1 & 1 & /3 KaVo ENDOadv. 2 1 & 1 & 1 & 1 & 1 1/2 SIRONiTi /69 ATR TECNIKA Endo FAQ 13 BK Che cos è il torque? Come viene rilevato e perché è importante? Torque Card Sistema 4S 4S Sequence Sequenza 4S 4S Sequence sigle Colore/ W & H KaVo ATR REF Ncm SIRONiTi brevi Colour E-Drive Entran ENDOadv. TECNIKA AK08L ,2 2 2/ AK03L ,15 & 1 & & & ES04L ,15 1 & 1 & 1 & 1 & 59 AK04L ,3 1 & 1 & 1 1 & 59 ES05L ,35 1 & 1 & 1 1 & 59 AK06L , ES06L ,75 1/2 1/2 2/3 1/2 59/69 AK08/06/04/03 (250 rpm ) 500 rpm ES06/05/04 (250 rpm ) 500 rpm Sequenza 4S 4S Sequence La forza di trascinamento impressa dal manipolo allo strumento rotante viene definita torque. Il torque esprime la capacità del manipolo di non bloccarsi durante la rotazione, vincendo la resistenza offerta dal materiale stesso. Il valore di torque si esprime in Newton per centimetro quadrato (Ncm2). La norma ISO 3630 rileva il momento torcente per mezzo di un bloccaggio dello strumento a 3 mm dalla punta in un particolare dispositivo. Sottoponendo lo strumento così bloccato a rotazione si calcolano quanti Ncm2 risultano necessari per pervenire alla rottura dello strumento. Il produttore di strumenti in NiTi indicherà tale valore sulla «carta dei torque» I moderni manipoli endodontici permettono la regolazione individuale e personalizzata dei livelli di torque. Una volta raggiunto un determinato livello di torque, il manipolo blocca la rotazione o inverte il senso di rotazione o avvisa l operatore tramite vari sistemi tattili e sonori.

14 Endo FAQ 14 BL Cosa si può fare per prevenire la frattura degli strumenti endodontici meccanici in nichel titanio? L avvento degli strumenti meccanici in NiTi ha portato notevoli vantaggi alla pratica endodontica ma un loro non corretto utilizzo può portare a spiacevoli inconvenienti, uno su tutti la frattura di una porzione di strumento intrappolata all interno del canale radicolare. Sebbene la letteratura internazionale riporti percentuali altissime di rimozione di frammenti di strumenti fratturati dall interno dei canali, è sempre meglio cercare di fare il possibile perché questo non avvenga. Alcuni consigli: valutare attentamente l rx preoperatoria ci consente di scegliere la serie di strumenti più idonea al trattamento da effettuare e a pianificare il tipo di approccio da avere per quel sistema canalare; realizzare una corretta cavità di accesso eliminando le interferenze coronali fa si che gli strumenti approccino il terzo apicale senza incontrare troppe resistenze e senza quindi accumulare troppi stress; realizzare un sondaggio con un file manuale in acciaio permette di comprendere meglio l anatomia canalare acquisendo informazioni che a volte dall rx non si notano; lavorare sempre in presenza di irriganti canalari; inserire gli strumenti in Ni-Ti sempre in rotazione e non fermarli mai all interno del canale pulire perfettamente le spire dello strumento dopo ogni passaggio ed osservarle attentamente per valutare eventuali deformazioni.

15 Endo FAQ 15 BM Qual è il vantaggio del trattamento di superficie sugli strumenti endodontici al NiTi? Durante il processo di lavorazione della lega NiTi si possono creare sulla superficie dello strumento delle piccole lesioni che indeboliscono lo strumento e dalle quali possono svilupparsi tutti quei meccanismi che portano alla frattura dello strumento. Per evitare tale fenomeno alcune case produttrici trattano le superfici dello strumento (ad es. con strati protettivi in Nitruro di Titanio - TiN) per compensare i difetti di costruzione. I trattamenti di superficie proteggono gli strumenti anche durante i cicli di disinfezione e sterilizzazione rendendoli più longevi e più resistenti alla frattura. BN Come si può effettuare la diagnosi di frattura verticale del dente? La frattura verticale del dente è un evento oggi abbastanza frequente e si manifesta soprattutto su denti trattati endodonticamente. Talvolta si manifesta anche su denti sani, spesso in associazione a parafunzioni masticatorie. La frattura verticale si accompagna ad un quadro clinico poco delineato e, da un punto di vista sintomatologico, il paziente riferisce dolore durante la masticazione o stringendo i denti. Da un punto di vista clinico la manovra diagnostica più importante e dirimente per questo tipo di diagnosi è il sondaggio parodontale che si manifesta con un sondaggio molto profondo in un punto unico in corrispondenza della linea di frattura, mentre sul resto del perimetro della radice il sondaggio risulta fisiologico. Nella zona della rima di frattura si associano gonfiore e presenza di essudato. Spesso questo tipo di patologia si accompagna a ricostruzioni con perni, viti o ritenzioni endocanalari. Radiologicamente la frattura verticale non è diagnosticabile, a meno che non ci sia la separazione dei monconi fratturati; talvolta si può apprezzare un area di radiotrasparenza latero-radicolare in corrispondenza della rima di frattura.

16 KOMET ITALIA S.r.l.! Via Fabio Filzi Milano Telefono $ Fax kometitalia@komet.it Consulenza scientifica e materiale iconografico: Dr. Luigi Cecchinato Milano Dr. Giuseppe Squeo Bari 07/2010 GEBR. BRASSELER Germany Printed in Germany BRA/ V0 +E V00/$ IP