pag. 1/7 Linee operative per la sorveglianza delle febbri estive in Regione Veneto, anno 2012
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1 pag. 1/7 Linee operative per la sorveglianza delle febbri estive in Regione Veneto, anno 2012 luglio 2012
2 pag. 2/7 Premessa Il presente protocollo integra e parzialmente modifica le linee operative indicate nel precedente (versione giugno 2011), sulla base dell esperienza e delle criticità osservate e discusse collettivamente. Scopo del protocollo rimane quello di favorire l identificazione precoce del maggior numero possibile dei casi di malattie trasmesse da vettori nel nostro territorio, facilitando in tal modo la presa in carico clinica dei pazienti e la sorveglianza epidemiologica, e permettendo di intraprendere tempestivamente le necessarie misure di controllo ove fosse necessario, in sinergia con la sorveglianza entomologica e veterinaria. Razionale I dati di sorveglianza 2011 sono riportati sinteticamente in Tabella 1. Le principali criticità osservate, e discusse in due successive riunioni presso la Direzione Prevenzione, sono state: a) Mancata compilazione in molti casi delle schede di notifica, soprattutto per i casi negativi ai test di primo livello (mancanza di denominatore); b) Inadeguatezza del flusso informativo (esiguo numero di schede pervenute alla Direzione Prevenzione tra quelle compilate); c) Sottonotifica, in particolare, delle febbri di West Nile rispetto ai casi neuroinvasivi; d) Irregolare insufficiente raccordo con le strutture deputate alla sorveglianza entomologica. Principali soluzioni proposte alle criticità osservate Per rispondere alle criticità sopra segnalate, si sono convenute le seguenti modifiche alle linee operative previste (il precedente protocollo rimane naturalmente valido per tutti gli aspetti non modificati). Il sistema di notifica e richiesta esami viene semplificato. In particolare: a) non si richiede più la compilazione della scheda completa di notifica per i casi possibili di dengue e chikungunya risultati negativi ai test rapidi, ma solo la compilazione di una tabella riassuntiva da parte delle U.O. Malattie Infettive e dei Laboratori di Microbiologia (allegato 4). La scheda di notifica andrà compilata per i casi risultati positivi ai test rapidi e che quindi saranno inviati al Laboratorio di riferimento di Padova. Il caso probabile di dengue o chikungunya viene segnalato in tempo reale per fax al SISP, il quale provvederà a segnalarlo per la stessa via alla Direzione Prevenzione, ma anche all IZSV di Legnaro a un numero di telefono dedicato. L IZSV segnalerà alla Direzione Prevenzione e al SISP, via fax e via mail se, in base alla densità vettoriale della zona da cui proviene il caso, è necessario avviare le misure di controllo vettoriale prima della conferma del caso. b) per quanto riguarda le febbri da WNV, si utilizzerà una scheda semplificata per la richiesta di esami di I e di II livello (allegato 6), mentre la scheda di notifica (allegato 7) verrà compilata dal medico dell U.O. Malattie infettive/tropicali, che la trasmetterà al SISP, solo per i casi confermati, questo anche alla luce dell alto tasso di falsi positivi ai test ELISA di I livello. c) Settimanalmente, la Direzione Prevenzione invierà una mail a tutti i referenti dei Laboratori di Microbiologia/U.O. Malattie Infettive per chiedere se vi siano stati nuovi casi esaminati delle malattie sotto sorveglianza (sia con esito positivo che negativo). Se nessun paziente è stato sottoposto ad esame basterà rispondere alla mail con la dicitura zero casi. Se almeno un paziente è stato esaminato dovrà essere inviata per i
3 pag. 3/7 Linee operative casi di dengue e chikungunya la tabella (allegato 4) e per i casi possibili di febbre da West-Nile la scheda di richiesta esami (allegato 6) alla Direzione Prevenzione tramite stesso mezzo o via fax ) LIVELLO A. Unità Pronto Soccorso, medici medicina generale, PLS: 1.1 Casi febbrili di importazione (Dengue e Chikungunia) Soggetti febbrili (con T ascellare 38 C), di qualsiasi età, con storia di viaggio in paese tropicale: i pazienti dovranno essere inviati all UNITÀ OPERATIVA DI MALATTIE INFETTIVE/TROPICALI di riferimento della propria zona per VISITA ENTRO LE 24 ORE. 1.2 Casi febbrili senza storia recente di viaggi in paesi endemici (West-Nile) Soggetti febbrili (con T ascellare 38 C), senza storia di viaggio recente, di età 15 anni 1 che si presentano al medico curante o al PS degli ospedali e rispondono alla definizione di caso sospetto autoctono dovranno essere inviati ALL UNITÀ OPERATIVA DI MALATTIE INFETTIVE/ TROPICALI di riferimento per la propria zona PER VISITA ENTRO LE 24 ORE. 2) LIVELLO B. Unità operative di malattie infettive/tropicali), U.O. di microbiologia e/o laboratori di Padova, Belluno, Legnago, Negrar, Rovigo, Santorso, Treviso, Venezia-Mestre, Verona, Vicenza. 2.1 Casi febbrili di importazione (Dengue, Chikungunya) L unità operativa dovrà procedere al normale work-up diagnostico per le febbri di importazione (compresa la ricerca tempestiva della malaria qualora vi siano i presupposti epidemiologici) e, nei casi che rispondano alla definizione di caso possibile alla gestione clinica, all esecuzione dei test rapidi (vedi allegato 3) e all invio al Laboratorio di riferimento di Padova, per il test di conferma dei campioni risultati positivi (accompagnati dalla scheda di segnalazione, allegato 5). NB. I test rapidi vengono eseguiti presso l U.O. di Malattie Infettive per Treviso, nel laboratorio per tutti gli altri centri. La tabella riassuntiva deve essere sempre compilata per ogni caso sottoposto a test rapido, anche se negativo. Se un test rapido risulta positivo, il caso diventa probabile e va segnalato immediatamente (per telefono, fax o ) al SISP dell ULSS competente territorialmente con la scheda di segnalazione (allegato 5). La stessa scheda di segnalazione accompagnerà l invio del campione al Laboratorio di riferimento di Padova e sostituirà ogni altro modulo di richiesta. Il medico del SISP che riceve la segnalazione la inoltrerà in tempo reale alla Direzione Prevenzione via fax , tel ) e segnalerà il caso telefonicamente ai seguenti numeri 1 Si propone in una prima fase di limitare il protocollo agli adulti per la maggior frequenza di febbri aspecifiche esantematiche nei bambini, oltre alla minor frequenza e gravità di WNV negli stessi
4 pag. 4/7 dell IZSV: Tel ( ), per valutare quali misure intraprendere in relazione alla densità vettoriale della zona. Il Servizio Igiene e Sanità Pubblica avvierà tempestivamente le misure di controllo vettoriale alla conferma del caso, mentre in attesa della conferma avvierà le azioni di preallerta. 2.2 Casi febbrili autoctoni Il medico di medicina generale (MMG) o di PS che visita un paziente che risponda alla definizione di caso possibile lo invierà all U.O. di Malattie infettive/tropicali con richiesta di visita entro le 24 ore. L unità operativa dovrà procedere al normale work-up diagnostico del caso febbrile e, nei casi che rispondano alla definizione di caso possibile al prelievo del campione ematico sul quale verranno eseguiti i test immunoenzimatici (Laboratorio di riferimento di PD e U.O. di Microbiologia di RO, TV, VE, VR, Santorso), e/o di conferma (Laboratorio di riferimento di PD) e alla compilazione della scheda di richiesta esame (allegato 6). Nel caso di un elevato sospetto clinico per dengue o chikungunya si procederà all iter diagnostico anche per queste ultime, pur in assenza di storia di viaggio. Modalità organizzative particolari per la provincia di Treviso Trattandosi della provincia in cui nel 2011, si è verificato il maggior numero di casi di malattia di West Nile, i Responsabili delle U.O. di Malattie infettive/tropicali e Microbiologia hanno concordato di procedere con le modalità organizzative di seguito schematizzate. Il caso possibile può essere inviato con scheda di richiesta esame test di I livello (allegato 6) direttamente dai MMG a un centro prelievi abilitato delle ULSS 7 (Pieve di Soligo e Conegliano) e ULSS 8 (Asolo, Montebelluna e Castelfranco Veneto), che provvederanno a inviare i campioni all U.O. di Microbiologia dell Ospedale Ca Foncello di Treviso che esegue i test di primo livello. I campioni positivi verranno inviati al Laboratorio di riferimento di Padova per la conferma. 3) LIVELLO C. Laboratorio Regionale di riferimento (U.O. di Microbiologia, Padova). Il Laboratorio Regionale di riferimento riceve i campioni che pervengono dalle strutture di livello B, corredate dalle schede di segnalazione o di richiesta esami (per la WNF), esegue i test rapidi e immunoenzimatici se non precedentemente eseguiti, e i test di conferma come indicato in allegato 3. Il caso confermato viene comunicato dal Laboratorio Regionale di riferimento al SISP dell ULSS competente territorialmente e al laboratorio da cui è pervenuta la richiesta, entro 24 h dal completamento del test, inviando per fax o la scheda di notifica completata nelle parti di competenza per Dengue e Chikungunya (Allegato 5) o il referto analisi per West-nile. L esito degli esami viene inviato via anche alla Direzione Prevenzione. Nel caso di test molecolare per WNV, Dengue e CHIKV il tempo di risposta è ore lavorative dal ricevimento del campione. Se il risultato è positivo, viene comunicato subito, mentre se il risultato è negativo si attende in genere il risultato dei test sierologici per decidere eventuali approfondimenti. Quindi il laboratorio
5 pag. 5/7 che ha inviato il campione riceverà l eventuale risposta positiva dei test molecolari nei tempi indicati, mentre un attesa più lunga significherà che i primi test molecolari sono risultati negativi. Il SISP attiverà l inchiesta epidemiologica, l eventuale ricerca dei contatti e l avvio delle azioni necessarie al controllo della malattia. Definizioni di caso febbrile importato (dengue, chikungunya) a) Caso possibile di dengue e/o chikungunya: paziente con: Febbre ( 38 C) iniziata da 7 giorni o meno; Recente ( 15 gg.) rientro da area potenzialmente endemica di dengue e/o chikungunya (VEDI MAPPE EPIDEMIOLOGICHE IN ALLEGATO 8) 2 ; Assenza di causa evidente dello stato febbrile (come infezione vie urinarie, infezione vie respiratorie, faringotonsillite); Assenza di leucocitosi (GB totali < 10000/µl). b) Caso probabile (di dengue e/o chikungunya): caso sospetto con test rapido positivo. c) Caso confermato (di dengue e/o chikungunya): caso confermato dal laboratorio di riferimento mediante PCR, isolamento virale e/o sieroconversione o aumento di titolo di test anticorpali. Definizioni di caso autoctono (West Nile Fever) a) Caso possibile autoctono di febbre di West Nile: Febbre ( 38 C) di recente insorgenza ( 7 giorni); Assenza di meningoencefalite o altri sintomi e segni di malattia neuroinvasiva (NB in presenza di tali segni e/o di meningoencefalite a liquor limpido andrà immediatamente attivato quanto previsto dalla Circolare Ministeriale Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile Disease Aggiornamento 2012 Assenza di causa evidente dello stato febbrile (come infezione vie urinarie, infezione vie respiratorie, faringotonsillite); Assenza di leucocitosi (GB totali < 10000/µl) 3 b) Caso probabile di febbre di West Nile: positività al test di I livello c) Caso confermato autoctono di febbre di West Nile: Test di conferma positivo 2 Nota bene: molte delle aree indicate sono anche a rischio malarico, la febbre può essere l unico sintomo di una malaria! 3 Il criterio laboratoristico non è necessario se il test viene richiesto direttamente dal MMG
6 pag. 6/7 SCHEMA RIASSUNTIVO PROCEDURE E RESPONSABILI STRUTTURA DI LIVELLO A: -medici di medicina generale, PLS -medici di pronto soccorso STRUTTURA DI LIVELLO B: U.O. di malattie infettive/tropicali. U.O.di Microbiologia o Lab. di Verona, Treviso, Vicenza, Rovigo, Venezia Mestre, Belluno, Legnago, Santorso (Ulss 4) STRUTTURA DI LIVELLO C: Laboratorio Regionale di riferimento di Padova. DENGUE E CHIKUNGUNYA CASO POSSIBILE CASO PROBABILE CASO CONFERMATO DEFINIZIONE DI CASO -febbre 38 da meno di 7 gg. -recente ( 15 gg) rientro da area endemica -assenza di causa evidente v. sopra, e assenza leucocitosi (GB <10.000/μL) Caso possibile con test rapido positivo Caso probabile con test di conferma positivo LIVELLO AZIONE A B B C invio a U.O malattie infettive/tropicali per VISITA ENTRO LE 24 ORE Eseguire test rapido, compilare Tabella Allegato 4* Invio campione PD con scheda notifica, e stessa scheda al SISP (entro 24 h)** scheda notifica completata all U.O. malattie infettive/trop., al SISP ** (entro 24 h) e comunicazione via mail alla Direzione Prevenzione *La tabella viene tenuta assieme ai test rapidi dove vengono effettuati: per Treviso, presso l U.O. di Malattie infettive, per tutti gli altri centri presso il lab. / microbiologia ** Il SISP trasmetterà copia della scheda via fax alla Direzione Prevenzione WEST NILE FEVER CASO POSSIBILE DEFINIZIONE DI CASO -febbre 38 da meno di 7 gg. -assenza di causa evidente LIVELLO AZIONE A invio a U.O Malattie infettive/tropicali per VISITA ENTRO LE 24 ORE, oppure inviare a centro prelievi abilitato (vedi sotto) con scheda di richiesta (allegato 6) B Invio campione con scheda di richiesta (All.6) *** B (lab) Invio campione PD con scheda di richiesta All.6 (entro 24 h) v. sopra, e assenza leucocitosi(gb <10.000/μL) CASO PROBABILE v. sopra, test sierologici I liv. positivi CASO CONFERMATO Test di II livello positivo C Invio referto al medico richiedente e al SISP (entro 24 h) e comunicazione via mail alla Direzione Prevenzione *** Nota bene: i test ELISA di I livello per West Nile vengono eseguiti a: Padova, Rovigo, Santorso, Treviso, Venezia Mestre, Verona. Altri centri prelievi abilitati sono quelli delle ULSS 7 (Pieve di Soligo e Conegliano) e ULSS 8 (Asolo, Montebelluna e Castelfranco Veneto), che invieranno i campioni all U.O. di microbiologia di Treviso. Vicenza invierà i campioni a Padova, Negrar invierà a Verona.
7 pag. 7/7 Tabella 1. Dati relativi agli anni precedenti DENGUE 2 4 CHIK 1 0 WNF WNND 1 retr. 5 (4 retr.) 0 6 (1 fatal) 14/79 (17,7%) 1/79 (1,2%) 4/38 (11%) 3/57 (5%) 2/29 (6,9%) + 8 prima del 15/6 0/29 3/51 (5,9%) 8 (2 fatal)
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