ASILO NIDO C ERA UNA VOLTA Via Duchi D Aosta 33 Località Retegno Fombio (LO) Tel Fax

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1 ANNO SCOLASTICO 2009/2010 Scuola Prima Infanzia Modulo iscrizione Asilo Nido C era una volta I Sottoscritti: Sig. nato a il Codice fiscale tel. (abitazione) tel. (lavoro) Cell. Sig.ra nato a il Codice fiscale tel. Abitazione Tel (lavoro) cell Residenti a Via nr. Recapito in caso di emergenza Genitori del/bambino/a: Sesso: F M Nato/a a: il CHIEDE /CHIEDONO L iscrizione del/la bambino/a Alla Scuola Prima Infanzia Asilo Nido C era una volta per l anno scolastico 2009/2010 Alla sezione con orario: Parziale (part-time) (dalle ore 8.00 alle ore 13.00) Pieno (dalle ore 8.00 alle ore 15.45) Spazio Bimbi (dalle ore 8.00 alle ore 11.45) senza la fruizione del pasto Altro orario (dalle ore alle ore ) 1: con possibilità di prolungamento dell orario dalle ore 7.30 alle ore : con possibilità di prolungamento dell orario dalle ore alle ore IL RICHIEDENTE Si impegna a versare una tassa d iscrizione di 150,00 (centocinquanta) da consegnare al momento della prescrizione. Data Firma Padre Firma Madre A tale scopo il/la sottoscritto/a dichiara: a) di accettare le modalità di inserimento che verranno definite nell apposita assemblea di sezione che si svolgerà entro il mese di agosto impegnandosi fin da ora a pagare la quota prevista per l iscrizione b) di impegnarsi a pagare la retta stabilita annualmente, secondo le modalità fissate dalla Società C era una volta Soc. Coop. Sociale a.r.l. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre: del D.Lgs.- di avere avuto conoscenza delle informazioni sui diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, avente ad oggetto la tutela del trattamento dei dati informativi personali; - di consentire al Responsabile della Struttura il trattamento dei dati personali che riguardano il/la sottoscrito/a e l utente potenziale dell Asilo Nido, al fine dello svolgimento della propria attività professionale espletata nell interesse del/la sottoscritto/a e dell utente; - di prestare il consenso, per le medesime finalità, al trattamento dei dati personali classificabili come sensibili ai sensi dell art.20 del succitato D. Lgs. 30/06/2003 n

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLO STATO DI FAMIGLIA Il/i sottoscritti e Genitore/i di DICHIARA/NO che il/la proprio/a figlio/a è nato/a a il e che il nucleo familiare è composto dalle persone qui di seguito elencate: PADRE MADRE FIGLI Cognome Nome Luogo e data di nascita ALTRI CONVIVENTI Data Firma Padre Firma Madre 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO VACCINALE Il/I Sottoscritto/i e Genitore/i di DICHIARA/NO CHE il/la proprio/a figlio/a non è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie il/la proprio/a figlio/a è stato sottoposto/a alle vaccinazioni obbligatorie (leggi 127/97-131/98) Il/I Sottoscritto/i dichiara/no di essere a conoscenza, ai sensi dell Art. 26 della L. 15/68 delle sanzioni penali cui potrà andare incontro in caso di false dichiarazioni. Data Firma Padre Firma Madre 3

4 Elenco Persone Delegate al ritiro del Minore Il/i Sottoscritti e DICHIARA/NO Che il/la proprio/a figlio/a può essere ritirato/a dall Asilo Nido oltre che da se stessi anche dalle persone sotto elencate e si impegna/no a tenere indenne e sollevato l Asilo Nido ed il suo personale direttivo ed operativo da qualsiasi azione o rimostranza che venisse avanzata da familiari o altri soggetti non compresi nell elenco sotto riportato. Cognome e nome Data di nascita Grado di parentela Residenza Note varie o recapito telefonico In allegato la fotocopia della carta d identità dei soggetti al ritiro del bambino. Data Firma Padre Firma Madre 4

5 Eventuali limitazioni ai trattamenti sopra specificati: Aspetto numeri telefonici Riprese fotografiche o con videocamera Limite richiesta Data Firma Padre Firma Madre 1. Siamo a conoscenza che il piano di offerta formativo della scuola è di ispirazione cattolica 2. chiediamo che nostro/a figlio/a frequenti la lezione di religione si no 3. Siamo a conoscenza che la retta di frequenza deve essere pagata entro il cinque del mese Data Firma Padre Firma Madre 5

6 C era una volta Soc. Coop. Sociale a r.l. Sede Legale: Via Adda, Codogno (LO) Sede Operativa: Via Duchi D Aosta, 33 - Località Retegno Fombio (LO) Partita I.V.A.: REA LO Presidente: Chiapparini Paola di riferimento: chiapparini.paola@libero.it Informativa per gli Utenti A tutti i gentili Utenti, desideriamo informarvi che il Codice sulla privacy garantisce che il trattamento dei dati personali e/o sensibili delle persone fisiche e giuridiche si svolge nel rispetto dei loro diritti, delle loro libertà fondamentali, nonché della loro dignità, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Il trattamento dei dati che intendiamo effettuare sarà quindi improntato a liceità e correttezza, nella piena tutela dei Vostri diritti ed in particolare dei Vostri diritti alla riservatezza. Ai sensi della Legge citata (D. Lgs. 196/03 - Codice sulla privacy), Vi informiamo che: A) Il trattamento previsto ha le seguenti finalità: adempimenti di Legge connessi alla gestione amministrativa del rapporto; adempimento degli obblighi contrattuali; supporto e informazione in merito ai servizi da Voi acquisiti; verifica della soddisfazione degli Utenti. B) Il trattamento previsto sarà effettuato con l uso di supporti cartacei e di sistemi automatizzati. C) Il conferimento dei dati è obbligatorio per i dati personali e/o sensibili utilizzabili per lo svolgimento delle attività istituzionali della nostra organizzazione, fermo restando che gli stessi potranno essere utilizzati per: statistiche anonime; referenze; informazioni su annunci di nuovi servizi da parte nostra. D) Nel caso di utilizzo di immagini fotografiche e/o audiovisive degli Utenti acquisite nel corso delle attività didattiche e/o ludiche per ragioni di promo, l eventuale consenso deve essere fornito nel seguito: Firma di chi rappresenta l Utente: Data:. In relazione al trattamento previsto potrete esercitare presso le competenti Sedi i diritti previsti dalla Legge citata; in particolare potrete conoscere, cancellare, rettificare, aggiornare, integrare, opporvi al trattamento dei dati, ecc. Titolare dei dati è la nostra organizzazione, i cui estremi sono riportati in intestazione. Firma del Titolare dei dati (Paola Chiapparini) Nominativo dell Utente (in stampatello): Nominativo di chi lo rappresenta: Firma di chi rappresenta l Utente Data: 6