COSTO FISSO TOTALE ,99

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1 DATA DI DEPOSITO IN CONSOB: 12/10/2011. DATA DI VALIDITÀ DAL: 13/10/2011. DOCUMENTO DI POLIZZA RAIFFPLANET POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA N X XXX XX XX XXXXXX XXX AGENZIA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX CODICE 999 ABI CAB TARIFFA CODICE 137 Assicurazione a vita intera Unit-Linked a premio unico con prestazione legata a quote di fondi assicurativi (Raiffplanet Investimento) INVESTITORE-CONTRAENTE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE/P.IVA XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X ASSICURATO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DECORRENZA ORE /99/9999 SCADENZA ============= DURATA ANNI a vita intera DURATA PAGAMENTO PREMI XXX FREQUENZA VERSAMENTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX PREMIO DI PERFEZIONAMENTO DOVUTO AL 99/99/9999 PREMIO NETTO COSTO FISSO TOTALE CONDIZIONI OPERANTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX LINEE DI GESTIONE La valorizzazione delle quote verrà comunicata successivamente (vedere Condizioni Contrattuali). DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO L Assicurato, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, esprime il consenso alla conclusione del contratto ai sensi dell art. 1919, II comma del Codice Civile e dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Assicurato DICHIARAZIONI DELL INVESTITORE-CONTRAENTE L Investitore-Contraente, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, dichiara di aver preso piena conoscenza e di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del Codice Civile, gli articoli delle Condizioni Contrattuali qui di seguito richiamati: Art. 6 Diritto di recesso dal contratto e revoca della sottoscrizione; Art. 7 Riscatto; Art. 12 Pagamenti della Società. Pagina 1 di 7

2 L Investitore-Contraente, apponendo la firma in calce alla presente, dichiara di conoscere ed accettare le allegate condizioni di polizza, di avere ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. Assimoco Vita S.p.A L Investitore-Contraente dichiara di aver ricevuto e di aver preso visione, prima della sottoscrizione della seguente documentazione: - Condizioni Contrattuali e modulistica allegata Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Fac simile documento di polizza - Prospetto d Offerta: - Scheda Sintetica Informazioni Generali Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Prudente a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Equilibrata a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Aggressiva a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Combinazione Libera a premio unico Mod. XXXXXXXXXXXXXX L Investitore-Contraente dichiara di aver richiesto e ricevuto i seguenti documenti (contrassegnare con una X il/i documento/i interessato/i): Copertina del Prospetto d Offerta Parte I del Prospetto d Offerta Parte II del Prospetto d Offerta Parte III del Prospetto d Offerta Regolamento dei Fondi Interni L Investitore-Contraente dichiara, inoltre, di essere a conoscenza della facoltà di revocare per iscritto la sottoscrizione effettuata fino alla conclusione del contratto e della facoltà di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui questo è concluso, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata. *********************************************************************************************** Pagina 2 di 7

3 L Investitore-Contraente è tenuto al pagamento del premio unico pattuito. Il versamento del premio può essere effettuato mediante procedura RID con addebito sul conto corrente dell Investitore-Contraente. In caso di estinzione del conto corrente bancario il pagamento potrà avvenire mediante bonifico diretto nei confronti della Società. Il pagamento del premio è da effettuarsi con valuta fissa a favore della Società il lunedì precedente la data di decorrenza del contratto o la data di investimento del premio aggiuntivo. Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX il 99/99/9999. Il pagamento della rata di perfezionamento avverrà con valuta 99/99/9999. L Intermediario Pagina 3 di 7

4 RAIFFPLANET Polizza di Assicurazione sulla vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX INFORMAZIONE AI SENSI DELLA DELIBERA CONSOB N DEL 29/10/2007 VALUTAZIONE DI ADEGUATEZZA/APPROPIATEZZA DEL CONTRATTO Attività lavorativa: Tipologia Cliente: Età: Numero componenti nucleo familiare: Conoscenza ed esperienza nei prodotti, assicurativo finanziari e non, inclusi in ciascuna classe di rischio: Classe 1 (polizze vita rivalutabili, polizze di capitalizzazione, TCM individuali, TCM di gruppo, LTC, polizze vita con specifica provvista di attivi), Classe 2 (polizze index-linked, unit-linked linea Prudente) Classe 3 (polizze unit-linked linea Equilibrata, Option Trend) Classe 4 (polizze unit-linked linea Aggressiva) Propensione al rischio: Classe di rischio del prodotto: Peso dell investimento sul patrimonio: Capacità di risparmio annuo: Esigenze assicurative: Obiettivi di investimento: Orizzonte temporale: L Investitore- Contraente L Intermediario Pagina 4 di 7

5 AVVERTENZE L Investitore - Contraente L Intermediario Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXXXX il XX/XX/XX Pagina 5 di 7

6 Polizza di Assicurazione sulla Vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA DICHIARAZIONE EX ART. 15 E SS. DEL D.LGS N. 231/2007 DATI DEL CONTRAENTE / SOGGETTO OPERANTE Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / (Da compilarsi in caso di Contraente ditta/persona giuridica) nella sua espressa qualità di della Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo in ottemperanza delle disposizioni di cui all art. 21 del D.Lgs n. 231 del 2007 e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito, ai sensi e per gli effetti del medesimo decreto, DICHIARA di essere titolare effettivo. che il titolare effettivo, così come definito all art. 2 dell allegato tecnico al D.Lgs n. 231 del 2007 è da individuarsi nella figura/nelle figure di: TITOLARE EFFETTIVO N. 1 Cognome Nome nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo.. Pagina 6 di 7

7 TITOLARE EFFETTIVO N. 4 Cognome Nome nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo INFORMAZIONI RIGUARDANTI LO STATUS DI PEP PERSONA POLITICAMENTE ESPOSTA (*) Il/la sottoscritto/a dichiara: - di ricoprire lo status di PEP no si da / / - di aver ricoperto lo status di PEP no si fino a / / - di essere un familiare ovvero di essere in stretti legami con una persona politicamente esposta no si (indicare nome della persona politicamente esposta e rapporto con la stessa) (*) A norma del Decreto, si intendono le persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami. NATURA E SCOPO DELL OPERAZIONE Il/la sottoscritto/a dichiara altresì che natura e scopo dell operazione sono da individuarsi in: - natura: sottoscrizione di un contratto assicurativo - scopo: finalità di risparmio/investimento previdenza protezione altro (indicare) Data Il Contraente DICHIARAZIONE A CURA DEL RILEVATORE Il/la sottoscritto/a dichiara di aver verificato la completezza delle informazioni riportate, acquisite in presenza del cliente. Data Il Rilevatore Pagina 7 di 7

8 DATA DI DEPOSITO IN CONSOB: 12/10/2011. DATA DI VALIDITÀ DAL: 13/10/2011. DOCUMENTO DI POLIZZA RAIFFPLANET POLIZZA DI ASSICURAZIONE SULLA VITA N X XXX XX XX XXXXXX XXX AGENZIA XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX CODICE 999 ABI CAB TARIFFA CODICE 138 Assicurazione a vita intera Unit-Linked a premio periodico con prestazione legata a quote di fondi assicurativi (Raiffplanet risparmio) INVESTITORE-CONTRAENTE XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE/P.IVA XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X ASSICURATO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX NATO IL 99/99/9999 CODICE FISCALE XXXXXXXXXXXXXXXX SESSO X BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DECORRENZA ORE /99/9999 SCADENZA =========== DURATA ANNI a vita intera DURATA PAGAMENTO PREMI XXX FREQUENZA VERSAMENTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX PREMIO DI PERFEZIONAMENTO DOVUTO AL 99/99/9999 PREMI SUCCESSIVI PREMIO NETTO PREMIO NETTO COSTO FISSO COSTO FISSO TOTALE TOTALE CONDIZIONI OPERANTI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX LINEE DI GESTIONE La valorizzazione delle quote verrà comunicata successivamente (vedere Condizioni Contrattuali). DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO L Assicurato, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, esprime il consenso alla conclusione del contratto ai sensi dell art. 1919, II comma del Codice Civile e dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. L Assicurato DICHIARAZIONI DELL INVESTITORE-CONTRAENTE L Investitore-Contraente, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, dichiara di aver preso piena conoscenza e di approvare specificamente, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del Codice Civile, gli articoli delle Condizioni Contrattuali qui di seguito richiamati: Art. 6 Diritto di recesso dal contratto e revoca della sottoscrizione; Art. 7 Riscatto; Art. 12 Pagamenti della Società. Pagina 1 di 7

9 L Investitore-Contraente, apponendo la firma in calce alla presente, dichiara di conoscere ed accettare le allegate condizioni di polizza, di avere ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy) e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A, di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B e di acconsentire all acquisizione dei dati personali tramite la procedura informatica di cui alla lettera C. Assimoco Vita S.p.A. L Investitore-Contraente dichiara di aver ricevuto e di aver preso visione, prima della sottoscrizione della seguente documentazione: - Condizioni Contrattuali e modulistica allegata Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Fac simile documento di polizza - Prospetto d Offerta: - Scheda Sintetica Informazioni Generali Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Prudente a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Equilibrata a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Raiffplanet Aggressiva a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX - Scheda Sintetica Informazioni Specifiche Combinazione Libera a premio periodico limitato Mod. XXXXXXXXXXXXXX L Investitore-Contraente dichiara di aver richiesto e ricevuto i seguenti documenti (contrassegnare con una X il/i documento/i interessato/i): Copertina del Prospetto d Offerta Parte I del Prospetto d Offerta Parte II del Prospetto d Offerta Parte III del Prospetto d Offerta Regolamento dei Fondi Interni L Investitore-Contraente dichiara, inoltre, di essere a conoscenza della facoltà di revocare per iscritto la sottoscrizione effettuata fino alla conclusione del contratto e della facoltà di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui questo è concluso, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata. *********************************************************************************************** Pagina 2 di 7

10 Il versamento dei premi periodici può avvenire con frequenza mensile o annuale. Il versamento dei premi può essere effettuato mediante procedura RID con addebito sul conto corrente dell Investitore-Contraente. Ne consegue che, in caso di modifica o di chiusura di tale conto, al fine di garantire la continuità dei versamenti, l Investitore-Contraente è tenuto a comunicare alla Direzione della Società, la variazione delle coordinate bancarie almeno sessanta giorni prima della scadenza della rata successiva. In caso di estinzione del conto corrente bancario il pagamento potrà avvenire mediante bonifico diretto nei confronti della Società. Il pagamento del premio è da effettuarsi con valuta fissa a favore della Società il lunedì precedente la data di decorrenza del contratto o la data di investimento del premio periodico o aggiuntivo. Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX il 99/99/9999. Il pagamento della rata di perfezionamento avverrà con valuta gg/mm/aaaa. L Intermediario Pagina 3 di 7

11 Attività lavorativa: Tipologia Cliente: Età: RAIFFPLANET Polizza di Assicurazione sulla vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX INFORMAZIONE AI SENSI DELLA DELIBERA CONSOB N DEL 29/10/2007 VALUTAZIONE DI ADEGUATEZZA/APPROPIATEZZA DEL CONTRATTO Numero componenti nucleo familiare: Conoscenza ed esperienza nei prodotti, assicurativo finanziari e non, inclusi in ciascuna classe di rischio: Classe 1 (polizze vita rivalutabili, polizze di capitalizzazione, TCM individuali, TCM di gruppo, LTC, polizze vita con specifica provvista di attivi), Classe 2 (polizze index-linked, unit-linked linea Prudente) Classe 3 (polizze unit-linked linea Equilibrata, Option Trend) Classe 4 (polizze unit-linked linea Aggressiva) Propensione al rischio: Classe di rischio del prodotto: Peso dell investimento sul patrimonio: Capacità di risparmio annuo: Esigenze assicurative: Obiettivi di investimento: Orizzonte temporale: L Investitore- Contraente L Intermediario Pagina 4 di 7

12 AVVERTENZE L Investitore - Contraente L Intermediario Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXXXX il XX/XX/XX Pagina 5 di 7

13 Polizza di Assicurazione sulla Vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX OBBLIGHI DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA DICHIARAZIONE EX ART. 15 E SS. DEL D.LGS N. 231/2007 DATI DEL CONTRAENTE / SOGGETTO OPERANTE Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / (Da compilarsi in caso di Contraente ditta/persona giuridica) nella sua espressa qualità di della Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo in ottemperanza delle disposizioni di cui all art. 21 del D.Lgs n. 231 del 2007 e consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito, ai sensi e per gli effetti del medesimo decreto, DICHIARA di essere titolare effettivo. che il titolare effettivo, così come definito all art. 2 dell allegato tecnico al D.Lgs n. 231 del 2007 è da individuarsi nella figura/nelle figure di: TITOLARE EFFETTIVO N. 1 Cognome Nome nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo.. Pagina 6 di 7

14 TITOLARE EFFETTIVO N. 4 Cognome Nome nato/a a prov. il / / e residente a prov. in Codice fiscale attività economica: sottogruppo ramo Documento d identità: tipo n. rilasciato il / / da scadenza / / Società con sede a prov. in Codice fiscale/partita IVA attività economica: sottogruppo ramo INFORMAZIONI RIGUARDANTI LO STATUS DI PEP PERSONA POLITICAMENTE ESPOSTA (*) Il/la sottoscritto/a dichiara: - di ricoprire lo status di PEP no si da / / - di aver ricoperto lo status di PEP no si fino a / / - di essere un familiare ovvero di essere in stretti legami con una persona politicamente esposta no si (indicare nome della persona politicamente esposta e rapporto con la stessa) (*) A norma del Decreto, si intendono le persone fisiche cittadine di altri Stati comunitari o di Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche come pure i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami. NATURA E SCOPO DELL OPERAZIONE Il/la sottoscritto/a dichiara altresì che natura e scopo dell operazione sono da individuarsi in: - natura: sottoscrizione di un contratto assicurativo - scopo: finalità di risparmio/investimento previdenza protezione altro (indicare) Data Il Contraente DICHIARAZIONE A CURA DEL RILEVATORE Il/la sottoscritto/a dichiara di aver verificato la completezza delle informazioni riportate, acquisite in presenza del cliente. Data Il Rilevatore Pagina 7 di 7

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