OGGETTO: Domanda di contributo per la concessione di sovvenzioni, contributi, sussidi esercizio finanziario 2012 SCADENZA 30 novembre 2011

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1 Ala, OGGETTO: Domanda di contributo per la concessione di sovvenzioni, contributi, sussidi esercizio finanziario 2012 SCADENZA 30 novembre 2011 Spett/le COMUNE DI ALA Piazza San Giovanni A L A (TN) Il/La sottoscritto/a Presidente/legale rappresentante della scrivente Associazione avente sede nel Comune di Ala - Località Ala Via C H I E D E di beneficiare per l esercizio finanziario 2012 dei contributi previsti dal Regolamento per la concessione di sovvenzioni, contributi, sussidi per: A) l assegnazione di un contributo finanziario per 1) finanziamento attività annuale 2) finanziamento di n. iniziative di cui alle schede allegate 3) finanziamento per l acquisto di attrezzature Per quanto riguarda la richiesta di agevolazioni di cui al punto b), c) e d) dell art.4 del regolamento è necessario utilizzare, ove presente, l apposita modulistica oppure presentare domanda all ufficio competente. 1

2 Allegati: scheda informativa del soggetto richiedente (Allegato A) relazione sull attività programmata per il 2012 (Allegato B) n. 1 scheda sull attività ordinaria esercizio 2012 (Allegato C) n. schede per iniziative singole corredate da relazione, preventivo di spesa e relativo piano finanziario esercizio 2012 (Allegato D) n. 1 scheda sulle attrezzature che si prevede di acquistare per lo svolgimento dell attività esercizio 2012 (Allegato E) prospetto riassuntivo dei preventivi di spesa e dei relativi piani di finanziamento esercizio 2012 (Allegato F) dichiarazione resa ai densi dell art. 28, comma2, D.P.R. nr. 600/1973 (Allegato G) copia dell atto costitutivo e dello statuto, se non già in possesso dell Amministrazione, ovvero gli eventuali aggiornamenti o modifiche. Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, qualora a consuntivo le attività svolte risultino essere difformi, per contenuto e/o entità finanziaria, rispetto al preventivo di attività come da schede allegate, i benefici erogati potranno essere rideterminati in riduzione o revocati, ai sensi dell art comma 3 - del Regolamento per la concessione di sovvenzioni, contributi e sussidi, approvato con deliberazione C.C. n. 33 dd e s.m.. A tal fine si impegna a segnalare ogni variazione dovesse verificarsi in merito a quanto esposto con la presente domanda. Ai sensi del medesimo art. 12 del citato Regolamento, nel caso di rideterminazione o revoca del contributo il sottoscritto legale rappresentante dell ente o associazione risponderà solidalmente delle somme eventualmente dovute ed a provvedere alla loro restituzione. Dichiara infine che la scrivente Associazione ha / non ha scopo di lucro, come da art. dello Statuto della medesima, depositato presso il Comune in data. Data Firma del legale rappresentante Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003: Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma del legale rappresentante Ai sensi dell art. 36 D.P.R. 446 del 28/12/2000 la domanda è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta ed inviata, unitamente alla copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente. 2

3 Allegato A SCHEDA INFORMATIVA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE DENOMINAZIONE DATA DI COSTITUZIONE E NATURA GIURIDICA SEDE (via, n. civico, cap, luogo, n. tel. e fax) INDIRIZZO (*) (**): CODICE FISCALE P. IVA DATI NECESSARI AI FINI DELL ACCREDITO DELL EVENTUALE CONTRIBUTO: Codice IBAN conto corrente bancario.. Banca... Agenzia.. In alternativa al conto corrente bancario: 1) Codice IBAN c/c postale presso.. 2) Persona alla quale quietanzare Via/Piazza Città. Data e luogo di nascita C.F... LEGALE RAPPRESENTANTE Luogo e data di nascita. Indirizzo. n. tel.... NOMI E FUNZIONI DEI COMPONENTI IL DIRETTIVO (COMITATO, CONSIGLIO ) DATA DI SCADENZA DELL ORGANO: Indicare l esatta denominazione dell organo:. NOMI DEI COMPONENTI DELL EVENTUALE COLLEGIO DI REVISORI DEI CONTI NUMERO SOCI: Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 QUOTA ASSOCIATIVA ANNUA (*) compilare se la corrispondenza deve essere inviata in luogo diverso dalla sede. Se l indirizzo coincide con l abitazione di un privato (legale rappresentante, socio, ecc.) indicarne il nominativo, ai fini di consentirne un più agevole e sicuro recapito postale. L Amministrazione comunale non risponde del mancato ricevimento delle proprie comunicazioni derivante da disservizi postali e/o dall inesatta o incompleta indicazione dell indirizzo. (**) indicare uno o più indirizzi che vengano consultati almeno una volta alla settimana 3

4 Allegato B RELAZIONE SULL ATTIVITA PROGRAMMATA PER L ANNO 2012 (completa, dettagliata e con l indicazione del luogo di svolgimento) Eventuale collaborazione con altre Associazioni o soggetti culturali: 4

5 Allegato C ATTIVITA ORDINARIA USCITE PREVENTIVATE Spese sede Cancelleria Assicurazione Spese fiscali Spese bancarie Interessi passivi Manutenzione attrezzatura/divise, etc. Spese di promozione e pubblicità Spese postali Spese di rappresentanza Rimborsi ai soci per viaggi e altre spese vive Ospitalità Offerte di beneficenza Acquisto merci destinate alla vendita Cena sociale o pasti legati a manifestazioni Altri momenti conviviali Altro (specificare voci di spesa): ENTRATE PIANO DI FINANZIAMENTO Quote associative Sponsor Contributi da enti pubblici diversi dal Comune (specificare) Contributi da istituti di credito o altri enti privati (specificare) Offerte Incassi derivanti da vendite e/o attività a pagamento Mezzi propri Altro (specificare) DISAVANZO 5

6 Allegato D SINGOLE INIZIATIVE INIZIATIVA N. (da compilarsi per ogni singola iniziativa prevista nel 2012) Denominazione iniziativa Località di svolgimento Periodo di svolgimento Numero edizioni precedenti Associazioni / enti con i quali si intende collaborare Descrizione dell iniziativa con particolare attenzione agli obiettivi, alle metodologie utilizzate, al controllo della gestione e dei risultati e all aspetto innovativo della proposta (rispetto ad edizioni precedenti oppure ad altre attività proposte nel territorio comunale) Gli organizzatori / gli esterni coinvolti sono in possesso di specifiche esperienze e competenze relativamente all iniziativa organizzata? SI NO ALCUNI Soggetti ai quali è rivolta l iniziativa bambini/giovani anziani tutti pubblico locale pubblico esterno 6

7 BILANCIO PREVENTIVO INIZIATIVA N. USCITE PREVENTIVATE Spese promozionali Noleggio attrezzature / sale Assicurazione Acquisto materiale di consumo Rimborsi/compensi per artisti/esperti/relatori, etc. Ospitalità Spese organizzative SIAE Altro ENTRATE PIANO DI FINANZIAMENTO Sponsor Contributi da enti pubblici diversi dal Comune (specificare) Contributi da istituti di credito o altri enti privati (specificare) Offerte Vendite Mezzi propri Altro (specificare) DISAVANZO 7

8 Allegato E ATTREZZATURE L attrezzatura dovrà essere funzionale all attività principale posta in essere dal soggetto richiedente. SPESE PREVISTE Totale SPESE ENTRATE PIANO DI FINANZIAMENTO Sponsor Contributi da enti pubblici diversi dal Comune (specificare) Contributi da istituti di credito o altri enti privati (specificare) Offerte Mezzi propri Altro (specificare) DISAVANZO 8

9 Allegato F PROSPETTO RIASSUNTIVO BILANCIO PREVENTIVO PROSPETTO RIASSUNTIVO Attività ordinaria Attività straordinaria (singole iniziative) Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Nr. 5 Nr. 6 Nr. 7 Nr. 8 Nr. 9 Nr. 10 Attrezzature Entrate Uscite Disavanzo 9

10 Allegato G DICHIARAZIONE Oggetto: dichiarazione resa ai sensi dell art.28, comma 2, D.P.R. nr. 600/1973 All Ufficio Ragioneria Del Comune di Ala Il sottoscritto nato a il e residente in C.F. in qualità di legale rappresentante dell Associazione con sede in Cod. Fisc. e P.I. DICHIARA - che ai fini dell applicazione della ritenuta del 4% sull eventuale contributo concesso, il soggetto rappresentato è: un ente non commerciale si sensi dell art. 87, comma 1, lettera a) o b) del DPR nr. 917/ che l ente rappresentato dal sottoscritto: esercita attività commerciale in via occasionale o non prevalente; non esercita attività commerciale nemmeno in via occasionale; (nel caso in cui venga barrata la seconda opzione va omessa la compilazione delle caselle successive) - che i contributi assegnati dal Comune di Ala per l anno 2012 sono impiegati: a fronte dell attività commerciale a fronte sia dell attività commerciale istituzionale non commerciale che di quella commerciale esclusivamente a fronte dell attività istituzionale non commerciale e CHIEDE La liquidazione del contributo per l anno 2012 con le seguenti modalità: accredito diretto sul c/c bancario nr. c/o intestato all Associazione: accredito su C.C.P. nr. intestato all Associazione; altre modalità Inoltre il sottoscritto dichiara che provvederà a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese quelle previste dall art. 111 bis del D.P.R. 22 dicembre 1986 nr Data Firma 10

11 Gentile signora / Egregio signore, INFORMATIVA ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196) La informiamo che: 1. i dati forniti servono per la gestione amministrativa del procedimento di erogazione dei contributi e per la successiva analisi delle attività del settore culturale, ricreativo e del tempo libero; 2. i dati saranno raccolti, registrati, elaborati e conservati in modo manuale e automatizzato; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi della legge provinciale 30 luglio 1987 n. 12 (Programmazione e sviluppo delle attività culturali nel Trentino) e delle deliberazioni attuative; 4. il rifiuto a rispondere comporterà l impossibilità di accedere ai contributi comunali; 5. i dati saranno resi disponibili al pubblico secondo le norme sulla trasparenza e l accesso, potranno essere oggetto di pubblicazioni a carattere divulgativo o scientifico in forma aggregata e potranno essere forniti a studiosi del settore per scopi di ricerca; 6. il Titolare del trattamento è il Comune di Ala e il Responsabile è il Responsabile dell Ufficio Attività Culturali (P.zza San Giovanni, ALA (TN) tel ). 7. Ai sensi dell art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali, Lei ha diritto di: - ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; - ottenere l indicazione dell origine dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato nel territorio dello stato; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati e che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; - di fare aggiornare i Suoi dati personali, rettificarli ovvero, quando vi ha interesse, integrarli; - di far cancellare, trasformare in forma anonima o bloccare i dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati nonché di ottenere l attestazione che tali operazioni siano portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi; - di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, ai trattamento di dati personali che La riguardano. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta, delle ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per esercitare questi diritti nonché per conoscere l elenco aggiornato dei nominativi dei responsabili del trattamento potrà fare riferimento al Segretario Comunale; 11