Approccio al paziente con versamento Pleurico

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Approccio al paziente con versamento Pleurico"

Annalisa Simonetti
7 anni fa
Visualizzazioni

1 Università degli Studi di Genova DiMI - Medicina Interna ad orientamento immunologico Approccio al paziente con versamento Pleurico F. Indiveri M.D.

2 Contesto clinico c) Donna 75 aa., ipertesa da 10 aa, lamenta dispnea da sforzo minimo, edemi declivi vespertini, tosse stizzosa. f) Uomo di 25 aa., lamenta febbre, dolore toracico dx che si accentua con la tosse e gli atti respiratori. i) Uomo di 45 aa. lamenta astenia, dispnea ingravesvente, senso di peso all emitorace dx, febbricola serotina, tosse secca. l) Uomo di 60aa., fumatore di 30 sigarette/die lamenta tosse, dispnea prima da sforzo ed ora anche a riposo, dolore all emitorace sinistro. p) Uomo di 40 aa., lamenta febbre continua, tosse con espettorato denso, astenia profonda, ha avuto un dolore puntorio all emitorace sinistro nei rpimi giorni di malattia. Reperto percussorio e radiologico di versamento pleurico

3 Definizione e patogenesi (R.A.L. Brewis et al. Respiratory medicine,saunders 1995) L accumulo di qualsiasi fluido nello spazio pleurico è definito versamento pleurico Gabbia toracica Spazio pleurico Pleura parietale Richiamo elastico del polmone e della gabbia toracica Pleura viscerale 5 5 Pressione idrostatica capillare Pressione oncotica 35 Pressione netta Pressione netta drenante Polmone

4 Epidemiologia : USA 1 mil./ anno Paesi industrializzati 320/ Rilevanza clinica: f) malattie cardio-polmonari b) malattie infiammatorie c) malattie neoplastiche

5 Manifestazioni cliniche Le manifestazioni cliniche sono direttamente proporzionali all entità e alla rapidità di sviluppo del versamento Grandi versamenti Piccoli versamenti Spesso asintomatici Talora asintomatici, se sviluppo lento Versamenti sintomatici Pleurodinia con caratteristiche di dolore sordo (pleurite secca- mesotelioma pleurico ) Tosse secca (se rapido accrescimento del versamento) Dispnea a riposo o per sforzi lievi Febbre, calo ponderale, anoressia

6 Pregressa chirurgia cardiaca Precedenti pleuritici Malattie polmonari croniche Autoimmunità Vasculiti Farmaci Anamnesi Malattie gastrointestinali Malattie cardiovascolari Sindromi trombofiliche Infezioni acute o croniche Esposizioni professionali (asbesto, mica,talco, silice)

8 Esame obiettivo - Ipomobilità basi polmonari - Ottusità percussoria - Iperfonesi al di sopra del versamento - Assenza di MV ove versamento -Riduzione del FVT -Spostamento del mediastino

9 Versamento pleurico Radiologia Toracentesi Chimica Citologia Microbiologia

10 Reperti radiografici Poco versamento Se versamento di circa 100ml: - Obliterazione seni costofrenici - Film liquido risale lateralmente le pleure, più in alto sull ascellare media Versamento maggiore - Ricopre le basi, oscura il diaframma, decresce versl alto. - Più in alto sull ascellare media ( per tensione superficiale ) - Rx in due proiezioni permette diagnosi differenziale con placca fibrocalcifica pleurica

12 Radiologia: attenzione a Talora i versamenti pleurici sono saccati: le immagini radiografiche di una raccolta interlobare possono simulare una neoplasia. Ciò si verifica spesso nei versamenti pleurici cardiogeni, producendo raccolte circoscritte che scompaiono con la terapia diuretica. ( Tumore polmonare evanescente ) Quadro radiologico particolare è quello dell idropneumotorace, con il versamento sovrastato da una bolla aerea

13 Tumore evanescente

16 Large malignant right pleural effusion

17 Mesotelioma

18 Essudati caratteristici: c) Purulenti empiema e) Di odore putrido empiema anaerobico g) Opalescente chilotorace i) Ematico emotorace se l HT è pari al 50% di quello periferico

19 Chimica Trasudato Proteine <2.5. Reazione di Rivalta: Fisiologica + acido Acetico Goccia di liquido Pleurico Flocculazione essudato Essudato Proteine >2.5. Criteri di Light: Proteine liq.pleur./plasma > 0.5 LDH liq.pleur./plama> 0.6 LDH del liq.pleur. > 2/3 del siero Criteri semplificati: LDH del liq.pleur. > 0.45 max. siero Colesterolo del liq.pleur. > 45 mg/dl Proteine del liq.pleur.> 2.9 g/dl

20 Aumento pressione idrostatica Diminuzione pressione oncotica Scompenso cardiaco congestizio Pericardite costrittiva Versamento pericardico Cardiomiopatie Embolia polmonare massiva Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Malnutrizione Enteropatia protido-disperdente Malattia dell intestino corto Trasudato Trasmissione dal peritoneo Ogni causa di ascite Dialisi peritoneale Trapianto di fegato Aumento permeabilità capillare Ostruzione linfatici polmonari Trapianto di polmone Microembolia polmonare Mixedema

21 Infezioni Malattie immunomediate Altre cause Polmoniti Ascessi Tubercolosi AIDS Micosi Ascessi subfrenici Amebiasi epatica Lupus Eritematoso Sistemico Artrite Reumatoide Granulomatosi di Wegener Febbre Reumatica Sindrome postinfartuale Sindrome post-pericardiotomia Sarcoidosi Reazione a farmaci Radioterapia Asbestosi Polisierosite ricorrente Rottura esofagea Essudato Neoplasie Malattie addominali Pancreatite Uremia Embolia / Infarto polmonare Mesotelioma Sarcoma pleurico Metastasi Linfoma delle cavità

22 ph del liquido pleurico Versamenti parapneumonici : ph < i drenaggio ph > 7.3 indicazione per tp antibiotica Versamenti neoplastici : ph < 7.3 indice di localizzazione pleurica della neoplasia Eseguire il prelievo del liquido pleurico per la determinazione del ph con le stesse precauzione del siero ( siringa eparinizzata, temperatura 4, esame entro 6 ore dal prelievo)

23 Esame citologico del liquido pleurico Inviare al laboratorio 3 campioni successivi eparinati Eseguire in parallelo la determinazione dei marcatori neoplastici che da soli non sono diagnostici.

25 Esame microbiologico del liquido pleurico Coltura Ricerca BK : microscopica PCR

27 Terapia Medica Etiologica Malattia di fondo Furosemide 25 mg x 2 / die os / ev 250 mg ev una tantum ( se dispnea grave ) Se edema discrasico : Albumina ev 20 mg / die x 3 ( terapia empirica ) Toracentesi evacuativa : indispensabile nei versamenti massivi e per certezza diagnostica Chirurgica Talcaggio : Procedura chirurgica consistente nell introduzione, per via toracoscopica, di talco sterile o tetracicline tra i foglietti pleurici soggetti a versamento recidivante. E manovra puramente palliativa.

28 Toracentesi Diagnostica: eseguire in presenza di versamento discreto abbondante Pneumotorace in circa il 12% delle procedure Contrtoindicata in sindr. emorragiche Attenzione ad enfisema Puntura del fegato o della milza Tearpeutica: Eliminare grossi volumi, Migliorare dispnea,evitare flogosi e fibrosi Attenzione a: pneumotorace, grado di ossigenazione, reespansione rapida

29 Jeffrey Rubins, Gene Colice, MD Et al. emedicine Specialties > Medicine, Ob/Gyn, Psychiatry, and Surgery > Pulmonology Pleural Effusion Last Updated: October 4, 2004 Synonyms and related keywords: pleuritis, pleurisy, serous pleurisy, wet pleurisy

31 Kufe et al. Cancer Medicine, Decker 2003

32 Attenzione a Porre in diagnosi differenziale un piccolo versamento con: - Atelettasia lobare - Mesotelioma pleurico -Placche fibrocalcifiche pleuriche Non sottovalutare la possibilità di neoplasia, atelettasia, fibrosi al di sotto del versamento Valutare sempre, ai fini della diagnosi differenziale, la disposizione del mediastino ( Rx ) e la mobilità o meno della raccolta pleurica, con la percussione toracica nei due decubiti laterali

Documenti analoghi

Pleuriti parapneumoniche. Pleuriti parapneumoniche

Pleuriti parapneumoniche. Pleuriti parapneumoniche Pleuriti parapneumoniche Presenti in il 40% dei casi Versamento di entità variabile (può essere inapprezzabile o molto abbondante) Colore: generalmente giallo paglierino. Può sfociare in un empiema Esito: