DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE REGIONALE 6 DICEMBRE 1999 N. 23 PRESTITO SULL ONORE

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1 Il richiedente deve compilare 3 copie della presente domanda: - la prima da consegnare allo STER per la protocollazione - la seconda da consegnare al Comune di residenza - la terza da tenere quale ricevuta Comune di DOMANDA DI FINANZIAMENTO AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE REGIONALE 6 DICEMBRE 1999 N. 23 PRESTITO SULL ONORE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ In relazione a quanto disposto dall art.47 D.P.R. n.445 del , previa ammonizione sulle conseguenze previste dall art. 76 D.Lgs. 443/00 in caso di dichiarazioni false o mendaci a pubblico ufficiale, dichiara e attesta quanto segue: Il/La sottoscritto/a (cognome)..(nome).. nato/a a:... Prov...il codice fiscale. residente in via/piazza..... n. Comune.....CAP.. Prov... Telefono / Attività lavorativa: dipendente _ altro _ da specificare CHIEDE la concessione di un finanziamento ai sensi dell art. 3 commi 2, 3, 4, 5, 6 della legge regionale 6 dicembre 1999 n. 23, per un importo di euro 1 1 Importo minimo erogabile euro importo massimo erogabile euro 1

2 A tal fine fa presente di essere stato interessato da uno dei seguenti eventi che comportano temporanea difficoltà economica per il nucleo familiare: A aumento del carico familiare derivante da: _ parti gemellari _ inserimento in famiglia di uno o più figli adottati B perdita o riduzione dell attività lavorativa di uno o entrambi i percettori di reddito a causa di: _ decesso _ stato di detenzione _ stato di invalidità accertato per il quale il soggetto risulta ancora in attesa della prevista provvidenza economica C _ stato di disoccupazione da parte dell unico percettore di reddito con età superiore ai 45 anni, in conseguenza di ristrutturazione e/o cessazione dell attività aziendale presso cui prestava lavoro in qualità di dipendente. D costi per l educazione dei figli nelle famiglie numerose: _ _ _ acquisto arredi/accessori per l infanzia pagamento delle quote di iscrizione e integrazione rette per servizi prima infanzia, scuola materna, attività formative, sportive e ricreative extra-scolastiche, assistenza domiciliare spese mediche, sanitarie e socio-sanitarie non coperte dalle prestazioni erogate a carico del Servizio Sanitario Regionale (L.E.A. nazionali ed ulteriori L.E.A. previsti per i cittadini lombardi) DICHIARA che la propria famiglia risiede in Regione Lombardia; che la propria famiglia ha un reddito complessivo non superiore a euro ,55; che la propria famiglia rientra in una delle seguenti tipologie: (*) _ famiglia così come indicato dall art. 1 comma 1 della l.r. n. 23/99; _ giovane coppia così come indicato dall art. 3 comma 13 l.r. n.23/99; che le persone inserite nel proprio stato di famiglia sono quelle indicate nella apposita tabella allegata e che il reddito imponibile risultante dall ultima dichiarazione dei redditi di ciascun componente è quello indicato nella colonna E della stessa tabella; che non ha usufruito di altre agevolazioni della stessa natura erogate da soggetti pubblici e/o privati, escluse le agevolazioni fiscali; che non sono in corso le seguenti condizioni: _ protesti di titoli cambiari _ procedure legali per recupero credito e/o altre situazioni moratorie _ eventuali procedure fallimentari in corso In fede.. Luogo e data (*) Per famiglia si intende, ai sensi dell art. 1, comma 1 della l.r. n. 23/99 quella definita dagli artt. 29 e 30 della Costituzione nonché quella composta da persone unite da vincolo di parentela, adozione o affinità. Ai fini degli interventi previsti dalla presente legge il concepito è considerato componente della famiglia. Per giovani coppie, ai sensi dell art. 3, comma 13 della l.r. n.23/99, si intendono quelle che: a) contraggono matrimonio entro un anno o lo abbiano contratto da non più di un anno dalla data di presentazione della domanda in oggetto; b) non abbiano componenti di età superiore ai 35 anni di età. 2

3 Grado di parentela Richiedente COMPONENTI DELLO STATO DI FAMIGLIA E REDDITI PERCEPITI NEL. A B C D Cognome e Nome Data di nascita Codice fiscale E vedi nota (1) Reddito lordo In migliaia di lire F vedi nota (2) Modello Reddito totale Detrazione per figli minori a carico Detrazioni per figli disabili a carico Reddito definitivo REDDITO FAMILIARE PRO-CAPITE Nota (1): Riportare il reddito imponibile percepito da ciascun componente, rilevabile da: - CUD: il reddito lordo si ottiene sommando la cifra del Punto 1 (redditi da lavoro dipendente ed assimilati) e quella del Punto 2 (redditi da lavoro dipendente che non possono usufruire delle detrazioni); - 730/200 (Mod ): il reddito lordo è dato dalla cifra indicata al Rigo 6 (reddito complessivo) al netto dell eventuale quota riferita alla casa di abitazione e relative pertinenze (quali ad esempio: ripostiglio, garage, etc ) ad uso esclusivo del richiedente; - UNICO 0 : il reddito lordo è dato dalla cifra indicata al Rigo RN1 (reddito complessivo) al netto dell eventuale quota riferita alla casa di abitazione e relative pertinenze di cui sopra; Nota (2): Specificare a quale modello si riferisce la cifra indicata (CUD, 730/200 ; UNICO 0 ). Nota bene: il prestito sull onore non è erogabile a famiglie il cui reddito superi euro ,55 Avvertenze : Per ogni figlio a carico il reddito familiare viene abbattuto di euro 2065,83 Il concepito è da considerarsi quale figlio a carico. Per ogni figlio disabile il reddito familiare viene abbattuto di euro 4131,66 3

4 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART. 13 D.Lgs N. 196 Ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che reca disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, la Regione Lombardia, attraverso i Comuni e Finlombarda S.p.A., che agiscono in suo nome e conto, è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo dei dati personali da Lei forniti ovvero altrimenti acquisiti anche in futuro. In particolare, tali dati saranno raccolti presso di Lei o presso altri soggetti che custodiscono tali dati, quali ad esempio: Amministrazioni Pubbliche, Pubblici Registri, CCIAA, banche dati di società private, intermediari bancari e finanziari, società controllanti e/o collegate. Precisiamo che per trattamento dei dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. FINALITA DEL TRATTAMENTO CUI SONO DESTINATI I DATI Tutti i dati raccolti saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata per le seguenti finalità: 1. finalità strettamente funzionali alla istruzione della domanda di ammissione ai benefici previsti ai sensi dell art. 3 comma 2 legge regionale 23/99 2. finalità connesse all adempimento di obblighi previsti da leggi, regolamenti e normativa comunitaria, nonché da disposizioni impartite da autorità a ciò legittimate dalla legge e da organi di vigilanza e controllo; Il conferimento dei dati personali è obbligatorio. L eventuale, parziale o totale, rifiuto comporterà l impossibilità di provvedere alle sopra indicate finalità con conseguente impossibilità di accesso ai suddetti benefici. Si precisa che i dati personali da conferire sono anche dati sensibili, in quanto idonei a rivelare lo stato di salute dell interessato e/o dei soggetti sui quali viene esercitata la potestà genitoriale ovvero la tutela. MODALITA DI TRATTAMENTO In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, nonchè archivio cartaceo mediante strumenti ritenuti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, anche residenti presso società di servizi esterne alla Regione Lombardia e a Finlombarda S.p.A. e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 D.Lgs. n.196/03, tutte le operazioni o complesso di operazioni previste dall art. 4, comma 1, lett.a) D.Lgs. n.196/03 necessarie al trattamento in questione. CATEGORIE DI SOGGETTI AI QUALI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI I dati relativi al trattamento in questione potranno essere comunicati e/o diffusi: alle pubbliche amministrazioni (ASL, Comuni etc..) per lo svolgimento delle funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti; alla Regione Lombardia e a Finlombarda S.p.A.; agli Istituti di credito convenzionati; in forma anonima per finalità di ricerca scientifica o di statistica. I dati personali che Vi riguardano potranno essere trasferiti in Italia e, nel caso di necessità, sia all interno che all esterno dell Unione Europea. DIRITTI DI CUI ALL ART. 7 del D.Lgs. 196/03 L art. 7 D.Lgs. n.196/03 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui in particolare: a) di conoscere l esistenza dei trattamenti dei dati che possono riguardarlo; b) di essere informato dal titolare del trattamento, delle finalità dello stesso e dei dati relativi al responsabile del trattamento; c) di ottenere la conferma dell esistenza dei dati che lo riguardano, la comunicazione degli stessi e della loro origine in forma intellegibile, nonché della logica e delle finalità del trattamento; 4

5 d) di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; e) di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento; f) di opporsi al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario. Vi informiamo, quanto alla titolarità e alla responsabilità, che è in capo a: per la Regione Lombardia, nella persona del suo Direttore Generale alla Famiglia e Solidarietà Sociale pro tempore, con sede in Milano, via Pola 9/11 è titolare del trattamento, per la Finlombarda S.p.A., nella persona del legale rappresentante pro tempore, con sede legale in Milano, Piazza Belgioioso 2. Tutto ciò esposto, Vi invitiamo a restituirci in duplice copia la presente sottoscrivendo il consenso al trattamento dei dati personali in calce riportato. Regione Lombardia Finlombarda S.p.A. CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa di cui sopra, esprimo il mio consenso a che la Regione Lombardia, quale titolare e responsabile, e Finlombarda S.p.A., quale incaricata, procedano al trattamento, automatizzato e non, dei dati personali, compresi quelli sensibili ex art. 4, comma 1, lett. d) D.Lgs. 196/03, in quanto idonei a rivelare lo stato di salute, per le finalità precisati nella informativa medesima (barrare obbligatoriamente una casella). Do il consenso Nego il consenso Firma del richiedente lì 5

6 SPAZIO RISERVATO ALLO S.T.E.R. di. Data di presentazione della domanda Protocollo 6

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