FECONDAZIONE IN VITRO O INIEZIONE INTRA-CITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (FIV/ICSI) CON TRASFERIMENTO EMBRIONALE E CONGELA- MENTO DEGLI EMBRIONI.

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1 FECONDAZIONE IN VITRO O INIEZIONE INTRA-CITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (FIV/ICSI) CON TRASFERIMENTO EMBRIONALE E CONGELA- MENTO DEGLI EMBRIONI. DOCUMENTO INFORMATIVO SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ I-Che cos'è? La Fecondazione In Vitro è una pratica medica che facilita l'unione di ovuli e sperma in laboratorio applicando procedure mediche e biologiche, che permettono di ottenere embrioni che saranno introdotti posteriormente nell'utero per indurre la gravidanza. La Fecondazione In Vitro può essere effettuata mediante due procedure diverse: - Fecondazione In Vitro convenzionale o FIV, in cui l'ovulo e lo spermatozoo si uniscono spontaneamente in laboratorio; - Iniezione intra-citoplasmatica dello spermatozoo, o ICSI (dall'inglese Intra Cytoplasmic Sperm Injection) la fecondazione si esegue introducendo uno spermatozoo in ogni ovulo o IMSI. Da questa fecondazione si otterranno i pre-embrioni, che appartengono al gruppo di cellule derivate dalla progressiva divisione dell'ovulo 14 giorni più tardi dal momento in cui é stato fecondato. In ogni ciclo riproduttivo devono essere generati i pre-embrioni necessari per poter, secondo criteri clinici, garantire una ragionevole probabilità di successo riproduttivo in ogni caso specifico. Un numero limitato di cellule ottenute (da 1 a 3) saranno trasferite nell'utero per indurre la gravidanza. Se ci saranno embrioni rimanenti utili, saranno congelati per essere utilizzati ai fini stabiliti dalla legge. II- Quando è indicata? I casi più frequenti sono: Disturbi della fertilità: Assenza, ostruzione o lesioni delle tube di Falloppio. Riduzione del numero e/o la mobilità degli spermatozoi o aumento delle alterazioni Difetti morfologici degli spermatozoi. Endometriosi moderata o grave. Disturbi nell'ovulazione. Fallimento d altri trattamenti. Età. Diagnosi Genetica Pre-impianto. Altri.

2 III-Procedure La Fecondazione In Vitro e la Iniezione intra-citoplasmatica dello Spermatozoo di solito hanno inizio con la stimolazione delle ovaie mediante l uso di farmaci, la cui azione è simile a quella di certi ormoni prodotti dalle donne.i farmaci usati includono un prospetto informativo che il paziente deve consultare con la possibilità di chiedere ulteriori chiarimenti al personale medico del centro. Lo scopo di questo trattamento è quello di ottenere lo sviluppo dei follicoli che ospitano gli ovuli. A fine di prevenire l'ovulazione spontanea sono associati altri farmaci ormonali. Il processo di stimolazione ovarica è regolarmente verificato con analisi del sangue su alcuni livelli di ormoni ovariche e/o con ecografia vaginale, che forniscono il numero e le dimensioni dei follicoli in via di sviluppo. Se si ottiene lo sviluppo adeguato, si prescriveranno altri farmaci per raggiungere la maturazione finale degli ovuli. Molti farmaci utilizzati si somministrano per via sottocutanea, e la confezione permette l'autosomministrazione da parte della paziente. Le dosi e la posologia sono adattati alle caratteristiche cliniche di ciascun paziente e la risposta al trattamento può essere variabile. A volte viene usato in associazione con altri tipi di farmaci. Gli ovociti vengono recuperati mediante puntura dalle ovaie e l'aspirazione del follicolo si fa sotto guida di ecografia vaginale. Questa procedura viene di solito eseguita su una base ambulatoriale e richiede anestesia e osservazione successiva per un periodo variabile. Gli ovuli (ovociti) ottenuti sono preparati e classificati in laboratorio. Il numero, la maturità e la qualità degli ovociti che vengono rimossi con la puntura non può essere prevista con precisione. Una volta ottenuti gli ovociti, il laboratorio dovrà avere degli spermatozoi del partner, o da un donatore anonimo, qualora applicabile. Lo sperma viene preparato in laboratorio, per la selezione degli spermatozoi più adatti alla fecondazione.

3 Se si realizza la Fecondazione In Vitro (FIV), ovociti e spermatozoi saranno coltivati insieme nel laboratorio in condizioni favorevoli per la loro unione spontanea (fecondazione). Se realizza la Iniezione intra-citoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI ) o IMSI, lo spermatozoo viene iniettato in ciascun ovocita maturo tra quelli ottenuti. Il giorno dopo la FIV o la ICSI si determina il numero di ovuli fecondati e nei giorni successivi di coltura si valuterà il numero e la qualità dei pre-embrioni che continueranno il loro sviluppo. I pre-embrioni in laboratorio saranno mantenuti per un periodo di 2-6 giorni successivamente si procederà al trasferimento. Il Trasferimento embrionale si realizza introducendo gli embrioni nella cavità uterina attraverso la vagina. Si tratta di una procedura ambulatoriale, di solito senza anestesia ne ricovero. Per favorire l'impianto dell'embrione viene anche prescritta una terapia ormonale. Il numero di pre-embrioni trasferiti nell'utero non può superare i tre in un ciclo, secondo disposizione legale. I pazienti riceveranno consulenza da esperti biomedici per decidere il numero di embrioni da trasferire. Infine, in caso siano rimasti pre-embrioni validi da un ciclo di FIV saranno conservati mediante congelamento. I possibili destini dei pre-embrioni in crioconservazione sono dettagliati nella sezione Informazioni legali di questo documento informativo (Sezione VIII). In alcuni casi, le tecniche di FIV e ICSI possono essere completate con ulteriori procedure per migliorare la capacità d'impianto dell'embrione (AH dell'inglese Assisted Hutching, estrazione di frammenti, ecc.) IV. Risultati. I fattori che determinano la probabilità di gravidanza sono: i motivi dell'infertilità, l'età del paziente, il numero di ovuli ottenuti e la buona qualità degli embrioni. Tuttavia, va ricordato che non tutti i pazienti che iniziano il trattamento raggiungono un adeguato sviluppo follicolare per essere esposti alla puntura ovarica, e non tutti i pazienti soggetti alla puntura riusciranno al trasferimento embrionale, poiché in alcuni casi non si verifica raccolta d ovuli, fertilizzazione o il primo sviluppo embrionale. Pertanto, il risultato del trattamento può essere espresso in percentuali di gravidanze sul totale di cicli iniziati, sui cicli con puntura follicolare e sui cili per trasferimento.

4 Il registro dei trattamenti FIV / ICSI della Società Spagnola di Fertilità nel 2005 riporta che i tassi di gravidanza sono del 30,1% per ciclo iniziato, 33,9% per puntura e 38,1% per trasferimento. L'80% delle gravidanze si ottengono nei primi tre cicli di FIV / ICSI per trasferimento di embrioni soddisfacenti, per quanto riguarda ai fallimenti sarà discusso con l'equipe medica se intraprendere ulteriori procedure. Tra il 40% - 60% dei pazienti ottengono embrioni adatti per la conservazione mediante vitrificazione, tenendo conto che saranno conservati solo quelli con caratteristiche di viabilità biologica. Tra questi embrioni, il 50-70% sopravvivono dopo lo scongelamento e sono adatti per il trasferimento alla cavità uterina. Il tasso di gravidanza per trasferimento di embrioni congelati nel Registro FIV / ICSI della Società Spagnola di Fertilità nel 2005 è del 21,1% per scongelamento e 25,7% per trasferimento. V. Rischi. I rischi principali di questa procedura terapeutica sono: 1)Gravidanza multipla: il rischio di gravidanza multipla è correlato all'età della donna, al numero di embrioni trasferiti nell'utero e alla loro qualità. Nei pazienti giovani con embrioni di buona qualità, la prassi migliore è il trasferimento di uno o due embrioni nei primi tentativi. Il trasferimento di tre embrioni è spesso indicato nei pazienti in età matura, senza embrioni di buona qualità, o nei precedenti trasferimenti non riusciti con un minore numero di embrioni. Nel Registro della Società Spagnola di Fertilità, 2005, il tasso di gravidanza multipla è del 26,1% con embrioni freschi e del 18,2% con embrioni congelati. La gestazione di due o più feti aumenta i rischi medici per la madre ed i figli, come l'aumento della patologia della gravidanza, prematurità, basso peso alla nascita e gravi complicazioni neonatali. La gravità di questa complicazione aumenta contemporaneamente con il numero dei feti. La gravidanza multipla è anche accompagnata da un aumento delle difficoltà sociali, economiche e lavorative dei genitori. 2)Sindrome di iperstimolazione ovarica: A volte la risposta ovarica al trattamento risulta eccessiva, si sviluppa un gran numero di follicoli negli ovari e la dimensione aumenta notevolmente la quantità di estradiolo nel sangue. Inoltre, lo sviluppo di questa sindrome è direttamente correlata al farmaco necessario per la maturazione finale dell'ovocita (HCG) e il successo della gravidanza. È classificata come lieve, moderata o grave, quest'ultima è rara (meno del 2%) ed è caratterizzata dall'accumulo di liquido nell'addome e nel torace, così come le alterazioni della funzionalità renale e/o del fegato. In casi critici può essere associata ad insufficienza respiratoria o alterazioni della coagulazione. Può essere necessario il ricovero in ospedale, cure mediche o chirurgiche, e solo in casi eccezionali è consigliata l'interruzione della gravidanza. 3)Gravidanza ectopica. Comporta l'impianto dell'embrione al di fuori dell'utero, in genere nelle tube di Falloppio. Eccezionalmente può coesistere con una gravidanza nell'utero. Questa si verifica nel 3% dei casi. 4)Aborto: L'incidenza degli aborti è leggermente superiore a quella osservata nelle gravidanze spontanee (15,5% con embrioni freschi e il 30,1% con embrioni congelati secondo il Registro di sistema SEF 2005).

5 5)Età matura, consumo di tabacco e alterazioni importanti del peso corporeo, aumentano il rischio di complicazioni durante il trattamento, la gravidanza e per la progenie, richiedono adattamenti nelle cure per la stimolazione ovarica, e riducono il tasso di successo. 6)Difetti di nascita e anomalie cromosomiche dei figli: dati attuali suggeriscono che nei bambini nati da FIV / ICSI possa aumentare leggermente il rischio d'anomalie cromosomiche congenite, senza essere stata individuata la causa di questo aumento. Quindi può essere consigliabile effettuare tecniche diagnostiche prenatali come l'ecografia, l'amniocentesi o la biopsia corionica. 7)Rischi psicologici. Il disturbo psicologico può manifestarsi con sintomi di ansia e sintomi depressivi tanto negli uomini come nelle donne. In alcuni casi, possono sorgere difficoltà nel rapporto (sessuale ed emotivo) ed alti livelli di ansia durante il periodo di attesa tra l'applicazione della tecnica e la conferma del raggiungimento o meno della gravidanza, nonché per reiterati fallimenti della tecnica. 8)Rischio nell'anestesia come spiegato nello specifico consenso informato. 9)Altri rischi e complicazioni che possono verificarsi eccezionalmente: a) Reazioni avverse o intolleranza ai farmaci. b) Infezione peritoneale. c) complicazioni della puntura follicolare. Grave emorragia dei vasi sanguigni o dell'ovaio per puntura accidentale. Puntura d'un canale intestinale o di altre strutture. d) Torsione ovarica. e) Cancellazione di stimolazione ovarica per lo sviluppo follicolare assente o insufficiente o eccessiva risposta al trattamento. f) Mancato ottenimento di ovuli nella puntura. g) Mancata realizzazione del trasferimento per: ovulo non adatto alla fecondazione. mancanza di fecondazione. mancato ottenimento di embrioni normali o vitali. impossibilità fisica del trasferimento per anomalie anatomiche dell'utero.

6 VI.Rischi personalizzati Caratteristiche mediche, sociali o professionali proprie di ogni paziente possono modificare i rischi generali e far sorgere rischi specifici. VII.Informazione economica (se applicabile). I prezzi prevalenti in questo centro sono dettagliati nel preventivo allegato. Questo significa l'impossibilità di specificare con precisione il costo totale, perché i trattamenti variano per ogni paziente e, in particolare, a seconda della risposta alla stimolazione ovarica di ogni donna. Il costo economico di mantenimento del congelamento degli embrioni deve essere assunto dai pazienti, qualunque sia la decisione sul loro destino. VIII. Aspetti legali della Procreazione Medicalmente Assistita. 1.Generalità. Il quadro giuridico che regola la Procreazione Medicalmente Assistita è costituito principalmente dalla Legge 14/2006 sulle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita. Le tecniche di Procreazione Assistita sono principalmente rivolte a risolvere i problemi di infertilità umana, per agevolare la procreazione, quando altre terapie sono state escluse per inadeguate o inefficaci. Possono essere utilizzate inoltre nella prevenzione e nel trattamento di malattie genetiche o ereditarie, quando sia possibile usarle con adeguate garanzie diagnostiche e terapeutiche e siano specificamente indicate. Possono solo essere effettuate unicamente quando esiste una ragionevole prospettiva di successo e non costituisce alcun rischio grave per la salute fisica o psichica della donna o della potenziale progenie; e sempre, in donne mature, in piena capacità di agire, indipendentemente dal loro status sociale o orientamento sessuale, che devono essere previamente e debitamente informate della propria possibilità di successo, così come dei propri rischi e delle condizioni di questa applicazione. La donna che riceve il trattamento potrebbe chiedere di interromperlo in qualsiasi momento prima del trasferimento degli embrioni, e la richiesta dovrà essere eseguita. Quando la donna è sposata, si richiede anche il consenso del marito, eccetto in caso di separazione legalmente dimostrabile. Nel caso di coppia non sposata, il consenso dell'uomo è obbligatorio se il suo sperma viene utilizzato per il trattamento, e il consenso è volontario se si realizza con sperma di donatore. In questo ultimo caso, se il consenso viene dato prima dell'uso di tecniche riproduttive, questo determina la filiazione paterna della futura progenie. La donna single, la vedova e la legalmente separata, possono essere ricettrici o applicare altre tecniche di Procreazione Assistita a titolo individuale, usando il seme procedente da donatore, sempre che abbia più di 18 anni, con piene facoltà di agire e che abbia sottoscritto il consenso in modo libero, cosciente e concreto al caso. 2.Informazioni se occorre l'uso di gameti o embrioni da donatore. La donazione di gameti e pre-embrioni è un contratto gratuito libero, formale e confidenziale tra il donatore ed il centro autorizzato. Sia la Banca dei gameti, come il registro dei donatori e le attività dei centri hanno l'obbligo di garantire la riservatezza delle informazioni dell'identità dei donatori.

7 Nonostante questo, le donne ricettrici e i figli nati hanno il diritto ad avere un quadro generale d'approccio dei donatori, che non includa l'identità. Inoltre, in circostanze straordinarie di pericolo grave per la vita o la salute del figlio nato, o, se necessario, secondo il codice di procedura penale, sarà possibile divulgare l'identità dei donatori, in modo riservato e senza mai modificare la filiazione precedentemente stabilita. La scelta dei donatori può essere fatta solo dall'equipe medica che applica la tecnica, e in nessun caso su richiesta del beneficiario o partner. Nonostante quanto detto sopra, in ogni caso l'equipe medica deve cercare la maggiore somiglianza fenotipica e immunologica possibile con la donna ricettrice. I donatori di materiale genetico devono essere maggiorenni, godere di salute psicofisica e in piena facoltà di agire Il loro stato fisico e psicologico deve soddisfare i requisiti di un protocollo obbligatorio di studio dei donatori, tra cui le condizioni psicologiche e le caratteristiche fenotipiche così come le determinazioni cliniche e le determinazioni analitiche necessarie per dimostrare che non sono presenti malattie genetiche, ereditarie o infettive trasmissibili alla progenie. A tale fine, si seguono le disposizioni del R.D. 1301/2006. Né la donna progenitrice né il partner, una volta espresso il loro consenso formale a una fecondazione con contributo di donatore o donatori, potranno impugnare la filiazione matrimoniale del figlio nato a causa di tale fecondazione. Allo stesso modo accade in casi in cui l'uomo celibe ha firmato il consenso informato anteriormente all'uso delle tecniche. 3.Sul destino di embrioni rimasti in crioconservazione. I pre-embrioni efficienti rimasti da un ciclo di Fecondazione In Vitro sono in crioconservazione in azoto liquido, per quanto non tutti gli embrioni non trasferiti sono adatti per il congelamento. Il destino dei preembrioni congelati può essere: a) L'utilizzo da parte della donna, o del partner di sesso femminile. b) Donazione ai fini riproduttivi. c) Donazione per fini di ricerca. d)la termine della sua conservazione, con nessun altro uso. L'uso da parte della donna stessa o coniuge può essere fatta in qualsiasi momento mentre la donna soddisfa i requisiti clinicamente adeguati per eseguire la tecnica di Procreazione Assistita (che determina il periodo massimo di conservazione). Nel caso di coppie separate, se la donna vuole usare i pre-embrioni per la procreazione personale deve richiedere il consenso dell'ex-marito per essere fatto un nuovo trasferimento, giacché i bambini nati sarebbero figli d'entrambe. La donazione di embrioni ai fini riproduttivi è destinata a coppie non fertili che ne hanno bisogno. La donazione è volontaria, gratuita, anonima ed altruista e richiede previo consenso scritto. Destinatari e bambini nati hanno diritto ad avere un quadro generale d'approccio che non includa l'identità dei donatori. In circostanze straordinarie di pericolo evidente per la vita o la salute del figlio nato, o, se necessario, secondo il codice di procedura penale, si potrà divulgare l'identità dei donatori, in modo riservato e senza mai modificare la filiazione precedentemente stabilita. Nel caso di donazione di embrioni destinati alla ricerca questi si lasciano in modo altruistico per progetti di ricerca biomedica ai centri specializzati autorizzati ed anche a progetti specifici autorizzati. L'effettivo esercizio di questa opzione necessita la firma di un consenso ulteriore che specifichi gli scopi perseguiti nella ricerca e le sue implicazioni.

8 Il termine della sua conservazione senza altro uso, in caso di pre-embrioni e ovociti in crioconservazione, sarà applicabile una voltai finito il periodo massimo di conservazione stabilito dalla legge, senza aver scelto una delle opzioni specificate sopra. La crioconservazione degli ovociti, del tessuto ovarico e dei pre-embrioni restanti può essere prorogata fino a quando sia considerato favorevole dai medici responsabili e da esperti indipendenti esterni al centro in questione, che la destinataria non soddisfa i requisiti clinici necessari per la pratica della fecondazione assistita. 4.Obbligo di rinnovo del consenso di embrioni in crioconservazione. Minimo ogni due anni sarà chiesto alla donna o partner progenitore il rinnovo o modifica del consenso. Se alla scadenza di due periodi consecutivi di conservazione risulta impossibile ottenere dalla donna o partner progenitori il rinnovo del consenso richiesto dal centro in modo affidabile (telegramma, lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, con avviso di ricevimento, lettera di avvocato, ecc) i pre-embrioni rimarranno disponibili per il centro, che li destinerà ad una delle finalità specifitate nel paragrafo 3, mantenendo i requisiti di riservatezza e anonimato, così come la gratuità e il non profitto. 5.Per quanto riguarda la possibilità di avere un figlio postumo. In caso di decesso dell'uomo, si considera filiazione legalmente determinata solo se il materiale riproduttivo si trova nell'utero della donna al momento della morte, a meno che il marito o partner non unito in matrimonio abbia previamente acconsentito nel documento di consenso informato sulle tecniche, negli Atti, nel Testamento o nelle Direttive Anticipate, in modo che il materiale di procreazione possa essere utilizzato entro dodici mesi dopo il decesso per fecondare la rispettiva donna. Tale consenso può essere revocato in qualsiasi momento prima della realizzazione delle tecniche. Come prevede la legge di procreazione, si intende dato il consenso di un uomo deceduto successivamente all'inseminazione di sua moglie (sia coppia sposata o non), quando questa sia sottoposta ad un processo di Procreazione Assistita, in fase cominciata per il trasferimento di pre-embrioni, prima della data di morte del marito. Dal punto di vista medico si considera l'inizio del trattamento quando il paziente riceve la prima dose del farmaco per la procedura. IX. Alternative al fallimento della tecnica. Se dopo aver effettuato uno o più tentativi di Fecondazione In Vitro o di Iniezione intra-citoplasmatica di Sperma non è stata raggiunta nessuna gravidanza può essere opportuno adottare, dopo la riflessione dovuta, alcune di queste opzioni: Tornare a iniziare il trattamento. Approfondire altri trattamenti complementari. Applicare modifiche della tecnica utilizzata. Realizzare una diagnosi genetica pre-impianto (PGD). Effettuare ulteriori trattamenti con gameti donati (ovocita e/o spermatozoo) Utilizzo di embrioni donati. Abbandono dei trattamenti di Procreazione Assistita. Il contenuto di questo documento riflette la conoscenza attuale della scienza, e quindi, è soggetto a modifiche nel caso sia consigliato da nuove scoperte o sviluppi scientifici. Girona, li.... Firma Il Dottore (numero...) Firma Sig.ra Firma Sig..

9 LA FECONDAZIONE IN VITRO O INIEZIONE INTRA-CITOPLASMATICA DI SPERMATOZOI (FIV / ICSI), CON TRASFERIMENTO E CONGELAMENTO EMBRIONALE DOCUMENTO DI CONSENSO. SOCIETÀ SPAGNOLA DI FERTILITÀ. Io sottoscritta nata a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., stato civile... e Io sottoscritto nato a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., stato civile... residente/i (città) a... via Num..CAP Paese. In qualità di (matrimonio / partner / donna single)... DICHIARO/DICHIARIAMO: Avere piena facoltà di agire In questo atto, in modo libero, consapevole ed esplicito, presto/prestiamo il nostro consenso scritto ad utilizzare tecniche di Procreazione Assistita (barrare la casella corrispondente): Con sperma del PARTNER. Con sperma di DONATORE. Avere ricevuto prima di questo atto, informazioni verbali e scritte, queste ultime mediante il "Documento Informativo sulla Fecondazione In Vitro o Iniezione intra-citoplasmatica di Spermatozoi (FIV / ICSI) con trasferimento di embrioni e il congelamento degli embrioni, che è stato letto, compreso e sottoscritto. Di conseguenza, ho/abbiamo ricevuto informazioni sui seguenti temi: Informazione e consulenza sulle tecniche di Procreazione Assistita negli aspetti biologici, legali ed etici. Quando si utilizza lo sperma di donatore, anche sul loro uso e, in particolare sulla rilevanza giuridica della firma del presente consenso informato da parte del marito o uomo celibe, alla fine di determinare la filiazione paterna della futura progenie. Le indicazioni, la procedura, le probabilità di successo, i rischi, le controindicazioni e le complicazioni del trattamento proposto e dei farmaci utilizzati. La fornitura di esperti sanitari per spiegare qualsiasi aspetto che non sia sufficientemente chiaro. I possibili destini dei pre-embrioni efficienti in crioconservazione nella banca centrale e non trasferiti nell'utero durante il ciclo di trattamento. I rischi potenziali che possono derivare dalla maternità ad età clinicamente inappropriata, sia nel periodo di trattamento e di gestazione, sia per la progenie. L'obbligo di rinnovare periodicamente o modificare il nostro accordo in materia di pre-embrioni in crioconservazione, nonché di comunicare al centro qualsiasi cambiamento di domicilio o di

10 circostanze personali che potrebbero influenzare il loro destino (separazione, morte o invalidità di un coniuge, ecc.) Informazione in riguardo alle condizioni economiche del trattamento. 4) Che, secondo l'equipe medica, per il mio/nostro progetto riproduttivo è adatto un trattamento di Procreazione Assistita, mediante la tecnica chiamata:... (FIV / ICSI) ed visto le alternative proposte, concordiamo che la tecnica migliore è questa qui acconsentita. 5) Sapere che in qualsiasi momento prima del trasferimento dell'embrione, posso/possiamo chiedere la sospensione dell'applicazione delle tecniche di Procreazione Assistita, e che la richiesta dovrà essere affrontata. 6) l'equipe medica ha anche riportato i seguenti rischi legati alla nostra situazione personale:... Inoltre, sono/siamo stati informati dell'obbligo di leggere il prospetto dei farmaci prescritti, per maggiori dettagli sui possibili rischi associati al loro uso, potendo anche chiedere ulteriori chiarimenti all'equipe medica. 7) Autorizzo/autorizziamo e consento/consentiamo il trasferimento di un massimo di... (uno, due o tre) pre-embrioni. 8) Sulla possibilità di generare pre-embrioni rimanenti che non vengono trasferiti nell'utero nello stesso ciclo: (barrare la casella corrispondente) Assumo/assumiamo l'obbligo di congelare i possibili pre-embrioni rimanenti, a tale effetto do/diamo il mio/il nostro consenso. Non voglio/vogliamo la generazione di embrioni rimanenti, quindi diamo consenso alla fecondazione di un massimo di... ovociti. 9) In caso non siano utilizzati per il mio/nostro progetto di procreazione, il destino che voglio/vogliamo per gli eventuali pre-embrioni congelati è: (barrare la casella corrispondente) Donazione per la procreazione Donazione ai fini di ricerca Fine della conservazione senza altro utilizzo, fino al termine massimo della conservazione. 10) Ho/abbiamo capito tutta la informazione che considero/consideriamo adeguata e sufficiente, dal Dott. / Dott.ssa ) Allo stesso modo, durante la visita medica ho/abbiamo affermato: Non soffrire di malattie congenite, ereditarie o infettive con potenziale rischio grave per la progenie. Non aver omesso nessun dettaglio di tipo medico o legale che possa interferire con il trattamento o nelle sue conseguenze. Compromettermi/Comprometterci a notificare al centro cambiamenti della situazione personale (decesso, separazione, divorzio, ). Avere l'obbligo di comunicare traslochi o spostamenti in caso esistano pre-embrioni congelati. E, una volta adeguatamente informati, AUTORIZZO/AUTORIZZIAMO: L'applicazione delle prassi di trattamento e controllo necessari per il trattamento di Fecondazione In Vitro (FIV) / Iniezione intra-citoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI), il trasferimento di embrioni e il congelamento degli embrioni, se procede.

11 Il contenuto di questo documento riflette lo stato attuale della scienza, ed è quindi soggetto a modifiche, se lo richiedono le nuove scoperte e progressi scientifici. Come indicato nella Legge Organica 15/1999, relativa alla protezione dei dati personali, i miei dati personali e sanitari saranno registrati in un file di proprietà del centro potendo essere utilizzati e trasferiti solo per il proposito a cui sono destinati, avendo diritti di accesso, rettifica e cancellazione. Tutta la informazione ottenuta dal processo si rifletterà nella Cartella clinica in questione, che sarà conservata nelle strutture dell'ente per garantire la buona conservazione e recupero. NOTA: La clinica farà tutto il possibile per mantenere la conservazione di cellule / tessuti in condizioni ottimali, ma non è responsabile per la perdita della loro efficacia causata da calamità naturali o altre emergenze che possono sfuggire al controllo della clinica. Si informa che i loro embrioni potrebbero essere trasferiti in un percorso alternativo in caso di emergenza (alluvioni, rivolte, situazioni violente -armi-, minacce/attentati, esplosioni di gas o altro, terremoti, ecc). Girona, li Firma Il Dottore (numero...) Firma Sig.ra Firma Sig.

12 ALLEGATO per il marito /partner o uomo celibe: I Io sottoscritto nato a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., con il presente atto autorizzo, che in caso di decesso anteriore all'introduzione del mio materiale riproduttivo nell'utero della Sig.ra... che possa essa, entro 12 mesi posteriori al mio decesso, procedere alla fecondazione, e così determinare la paternità del figlio nato da me. Girona, li Firma Il Dottore (numero...) Firma Sig. ALLEGATO per la VARIAZIONE del destino dei pre-embrioni in crio-conservazione Io sottoscritta nata a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., stato civile... e Io sottoscritto nato a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., stato civile... residente/i (città) a... via Num..CAP Paese. In qualità di (matrimonio / partner / donna single)... e con questo atto richiediamo la modifica della destinazione dei nostri pre-embrioni rimasti in crio-conservazione e acconsentiamo che la loro nuova destinazione sia (uso da parte della propria donna / donazione ai fini riproduttivi / donazione ai fini di ricerca / termine della conservazione, senza altro utilizzo, una volta finito il periodo massimo di conservazione):... Girona, li... Firma Il Dottore (numero...) Firma Sig. Firma Sig.ra ALLEGATO di REVOCA del presente consenso Io sottoscritta nata a.il..,. Documento d'identità/passaporto num..., indirizzo, Via/Piazza... di... in questo atto sollecito la SOSPENSIONE dell'applicazione della tecnica di Procreazione Assistita che sto seguendo. Girona, li... Firma Il Dottore (numero...) Firma Sig. FirmaSig.ra