Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

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1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) Prof. Mauro Mormile Cattedra di Malattie Respiratorie Università di Napoli Federico II

2 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Definizione GOLD 2010 La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso aereo persistente ed evolutiva, legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. L ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti. La BPCO, che è prevenibile ed efficacemente curabile, è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbidità, che possono contribuire alla sua gravità.

3 concausali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Principali comorbidità insufficienza cardiaca cronica coronaropatia e infarto miocardico vasculopatia periferica neoplasia polmonare sindrome metabolica/diabete mellito osteoporosi depressione insufficienza renale cronica embolia polmonare aritmie

4 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Effetti sistemici della BPCO Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) Stato procoagulatorio Sarcopenia Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica pluridistrettuale) Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica e normocromica)

5 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Visite ambulatoriali per BPCO negli USA Numero (milioni) Anno aumento del numero di visite mediche per BPCO da 6 a 16 milioni tra il 1980 ed il ricoveri per BPCO nel 1995, con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari.

6 Proporzione della frequenza del Coronaropatie Infarto Altre malattie cardiovascol. Epidemiologia della BPCO Trend di mortalità negli USA (corretto per l età) BPCO Tutte le altre cause -59% -64% -35% +163% -7% GOLD, 2004

7 4 a causa di morte negli USA 2.8 milioni di morti nel 2000 morbidità (dal 12 al 6 posto) Murray e Lopez, Science 1996 Epidemiologia della BPCO Prevalenza nel Mondo (tutte le età) Regione / Nazione casi / 1000 abitanti Cina (OMS 1996) Paesi ex URSS Paesi sviluppati Italia Africa sub-sahariana India Cina (Xian, 1998) Centro e Sud America Asia e Oceania Medio Oriente Tutto il Mondo

8 Epidemiologia della BPCO Diagnosi principale Posizione 1990 % DALY Posizione 2020 % DALY Infezioni vie aeree inferiori Diarrea Patologie perinatali Depressione unipolare grave Patologia ischemica cardiaca Patologia vascolare cerebrale Tubercolosi Morbillo Incidenti stradali Anomalie congenite Malaria BPCO Disability-adjusted Life Year (DALY) nel Mondo Neoplasie respiratorie (anni di vita persi e anni di invalidità) Murray e Lopez, Science 1999

9 Epidemiologia della BPCO Ricoveri in regime ordinario Riepilogo nazionale - Anno 2002 Diagnosi principale n. dimissioni degenza media Malattia polmonare cronica ostruttiva Bronchite cronica ostruttiva, riacutizzata Insufficienza respiratoria Bronchite cronica ostruttiva, non riacutizzata Bronchite, non specificata se acuta o cronica Bronchite cronica semplice Bronchite cronica non specificata Bronchite cronica mucopurulenta interrogazione per dati SDO - Ministero della Salute, 2005

10 Provincia totale Napoli Salerno Caserta Avellino Benevento totale Epidemiologia della BPCO Ricoveri in regime ordinario Regione Campania - Anno 1999 interrogazione per dati SDO - Ministero della Salute, 2005

11 Patologia Costo totale Epidemiologia della BPCO Spesa sanitaria negli USA (costi in mld di dollari) Spese mediche dirette BPCO Asma Influenza Polmonite Tubercolosi Neoplasie polmonari NIH, 1998

12 numero morti per BPCO / 1000 morti Epidemiologia della BPCO Trend di mortalità negli USA (in relazione al sesso)

13 ... non è noto a tutt oggi il motivo per il quale i dinosauri si siano estinti.

14 numero di fumatori nel Mondo 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,0 1,6 miliardi stime OMS, non è noto a tutt oggi il motivo per il quale i dinosauri si siano estinti.

15 Pagano, 1995 % fumatori Fattori di rischio della BPCO Prevalenza dei fumatori in Italia a a a a a. >65 a. 39 classi d'età 21 maschi femmine 21 5

16 % fumatori % fumatori NORD CENTRO SUD area geografica maschi 36 maschi 25 femmine 13 femmine 20 Fattori di rischio della BPCO Prevalenza dei fumatori in Italia 0 elementare medio superiore universitario grado di istruzione Pagano, 1995

17 Fattori di rischio della BPCO Abitudine al fumo e funzione respiratoria FEV1 (% valore a 25 anni) invalidità exitus fumatore età (anni) mai fumatore smette a 45 anni smette a 65 anni Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (>10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo Ruolo significativo del fumo passivo (stadio 0-I) Fletcher e Peto 1977 Jaen Diaz 2003 Zielinski 2001

18 Fattori di rischio della BPCO Effetti dell inalazione di fumo di sigaretta BAL Sedimento Macrofagi alveolari NF F NF F NF F

19 Fattori di rischio della BPCO Impatto sulla mortalità dell astensione dal fumo decessi / ab Non fumatori maschi femmine > 20 sig/die 1 anno > 10 anni > 16 anni durata dell astensione US Dept Health & Human Services 1990, mod.

20 fattori legati all ambiente fattori legati all ospite Fattori di rischio della BPCO Fattori individuali ed ambientali fumo di sigaretta polveri ed aeroinquinanti chimici professionali inquinamento indoor e outdoor infezioni stato socio-economico apporto dietetico PUFA (ω-3), antiossidanti,... geni (ad esempio, deficit di α 1 -antitripsina) iperreattività bronchiale crescita del polmone fattori certi

21 Fattori di rischio della BPCO Deficit di α 1 -antitripsina

22 Fattori di rischio della BPCO Rischio assoluto di BPCO (popolazione maschile)

23 Anti-ossidanti Stress ossidativo Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare Risposta immune BPCO Proteasi BPCO Patogenesi Fattori legati all ospite Anti-proteasi Meccanismi di riparazione 23

24 Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO BPCO Patogenesi Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico 24

25 Bronchite cronica Presenza di tosse produttiva cronica o ricorrente per la maggior parte dell anno, per almeno 3 mesi all anno e per almeno 2 anni consecutivi, non attribuibile ad altri fattori eziologici. Enfisema polmonare BPCO Nosografia Dilatazione permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari, in assenza di una chiara fibrosi.

26 1. Iperplasia cellule caliciformi 2. Iperplasia ghiandole mucosecernenti 3. Rarefazione cilia 4. Metaplasia pavimentosa epitelio bronchiale Bronchite Cronica Aspetti anatomopatologici

27 Polmoni iperdistesi, distruzione setti alveolari Edema della mucosa Ristagno di muco Enfisema Polmonare Aspetti anatomopatologici normale enfisema centrolobulare enfisema panlobulare

28 ro u Ma le i rm o M dilataz. V.A. distali - iv n U si t r e i co r de e àf II e L - centrolobulare i n zio LM d C a n i dic e M gia r iru h ec panlobulare

29 allergeni flogosi vie aeree linfociti T CD4+ eosinofili completamente reversibile limitazione al flusso aereo BPCO - Nosografia Distinzione Asma - BPCO fumo di sigaretta aeroinquinanti flogosi vie aeree linfociti T CD8+ macrofagi, neutrofili completamente irreversibile ASMA BPCO

30 BPCO Quadri clinici bronchitico enfisematico

31 BPCO Pink puffer

32 BPCO Blue bloater

33 Br. cronica semplice Br. cronica mucopurulenta Br. cronica ostruttiva BPCO Quadri clinici Enfisema polmonare Tosse produttiva produttiva spesso secca spesso secca Escreato mucoso o sieromucoso mucopurulento o purulento mucoso o mucopurulento mucoso o mucopurulento Dispnea assente assente presente presente Reperto obbiettivo scarso rumori umidi rumori secchi indebolimento MV

34 BPCO Scala della dispnea Medical Research Council Dispnea durante sforzo massimale 0 Dispnea salendo le scale (3-4 rampe) 1 Dispnea ad andatura normale in piano 2 Dispnea ad andatura lenta 3 Dispnea a riposo 4

35 BPCO Aspetti radiografici

36 BPCO Aspetti radiografici

37 BPCO Meccanismi fisiopatologici

38 Esame spirometrico

39 CI CPT CFR VRI VC VRE VR CV BPCO Esame spirometrico CPT CI CFR IVRI VC VRE VR CV normale ostruzione

40 STADIO CARATTERISTICHE A RISCHIO I - LIEVE II - MODERATA Spirometria normale sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/FCV < 70%; VEMS 80% th ± sintomi cronici (tosse, escreato) VEMS/FCV< 70%; 50% VEMS < 80% th ± sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) VEMS/FCV < 70%; 30% VEMS < 50% th III - GRAVE ± sintomi cronici (tosse, escreato, dispnea) BPCO CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA IV - MOLTO GRAVE VEMS/FCV < 70%; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico + IRC o CPC

41 BPCO Complicanze Episodi di riacutizzazione (es. infezioni) Riduzione progressiva funzione respiratoria (comparsa di ipossiemia) Microtromboembolie polmonari Ipertensione polmonare Cuore Polmonare Cronico Insufficienza respiratoria globale (comparsa di ipercapnia) Scompenso cardio-respiratorio

42 BPCO Riacutizzazione Comparsa e/o aggravamento dei segni e sintomi (dispnea, cianosi, tosse, alterazioni quali-quantitative dell espettorato) e di ipossiemia e ipercapnia, con possibile febbre e leucocitosi, in relazione a: Infezioni (virali, batteriche, micotiche) Embolie o microembolie polmonari Aritmie, Scompenso cardiocircolatorio Pnx spontaneo Farmaci (trattamenti inappropriati) Stress chirurgico Traumi

43 Virus Batteri (69% Gram-) Micoplasmi Clamidie Miceti BPCO Agenti eziologici delle Riacutizzazioni infettive Rhinovirus Virus influenzali, parainfluenzali VRS H. influenzae Klebsiella spp E. coli P. aeruginosa Legionella spp B. catarrhalis Enterococcus spp S. pneumoniae, haemoliticus Staphylococcus spp

44 Insufficienza respiratoria parziale: globale: con acidosi: ipossiemia (PaO 2 < 60 mmhg) con normocapnia ipossiemia con ipercapnia (PaCO 2 > 50 mmhg) ph < 7.30 ph ph

45 ph Tachipnea 7.30 Respiro superficiale > Progressione clinica dell IR Rallentamento mentale, cefalea Fatica muscoli respiratori (respiro paradosso, o alternante) Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza) Sintomi neurologici Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza e motorie) Stupor, coma Sintomi respiratori Bradipnea

46 Malnutrizione e variazioni della composizione corporea nella BPCO weight: Fat mass Fat-free mass trunc extremities

47 BPCO (20% fibre tipo I) alterazioni qualità fibre atrofia apoptosi CONTROLLI (50% fibre tipo I) BPCO Modificazioni del muscolo scheletrico 43% fatica aa. inferiori dispnea 26% dispnea + fatica 31% Richardson RS et al. AJRCCM 2004; 169: Killian et al. ARRD 1992; 146:

48 BPCO Sindrome da Apnee Ostruttive durante il sonno (OSAS)

49 Sindrome da Apnee Ostruttive durante il sonno (OSAS) Definizione Sindrome caratterizzata da episodi di ostruzione completa o parziale delle vie aeree superiori durante il sonno (10-15 % delle BPCO). apnee russamento sonno frammentato ipossiemia sonnolenza diurna complicanze cardiovascolari complicanze metaboliche ( metabolismo carboidrati, tolleranza glucosio) conseguenze neuro-comportamentali

50 ipertrofia tessuti molli BPCO in eccesso ponderale deposizione di grasso nel collo infiltrazione mm. dilatatori VAS pervietà delle VAS russamento OSAS OSAS Meccanismi patogenetici Età (?) funzione mm. dilatatori (alcool, farmaci, ecc)

51 OSAS Polisonnografia

52 Abolizione del fumo di sigaretta Bonifica dell ambiente di vita e di lavoro Terapia farmacologica Mucoregolatori Antibiotici Broncodilatatori Corticosteroidi Interventi domiciliari a lungo termine Ossigenoterapia 15 h/die Ventiloterapia Fisiokinesiterapia respiratoria Interventi nutrizionali BPCO Principi di Trattamento

53 Dyspnea (Borg Scale) very severe 7 severe somewhat severe moderate slight very slight nothing at all Approccio olistico alla BPCO Bronchodilators Oxygen therapy Endurance exercise time (min) Exercise training O'Donnell et al. MSSE 2001;33:S47-S55 S55