PROGRAMMA SALUTE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

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1 CATTLOGO.JPG 30 CPIEDINO.JPG 27 ESOCAUTO.JPG Cattoli ca Cattoli ca Assicurazioni Soc. Coop. Lungadi ge Cangrande, n Verona a norma dell'art. 65 R.D.L. 29 aprile 1923 n 966 n Registro delle Imprese di Verona n E' iscri tta all'albo Imprese ISVAP n CAT_AUTO.jpg Telefono: 045/ Fax: 045/ Lungadige Cangrande, n Verona (Italia) richiestadannicard.cattolica@dica.it CATTOLICA ASSICURAZIONI SOC. COOP Cattolica Assicurazi oni Soc. Coop. F90C0008.bmp 42 C:\FORM\INTRAFORM\LOGO\ Dott. Mazzucchelli Giovan Battista Dott. Milani Stefano reclami@cattolicaassicurazioni.it Fax: 045/ Telefono: 045/ PROGRAMMA SALUTE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE INF. MAL. - MOD. SALUTE/D 2 - ED. 12/2010

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3 INDICE DEFINIZIONI... 5 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE... 8 ASSICURAZIONE INFORTUNI Estensioni Garanzie aggiuntive Esclusioni ASSICURAZIONE MALATTIA Esclusioni ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE DI CURA PER GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI Esclusioni ASSICURAZIONE ASSISTENZA PER INFORTUNIO O MALATTIA IMPROVVISA Esclusioni DENUNCIA E GESTIONE DEL SINISTRO Garanzia infortuni Garanzia malattia Garanzia rimborso spese di cura per grandi interventi chirurgici TABELLA 1 - VALUTAZIONE DELL INVALIDITÀ PERMANENTE PER INFORTUNIO TABELLA STANDARD TABELLA 2 - VALUTAZIONE DELL INVALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO SECONDO TABELLA I.N.A.I.L TABELLA 2 - PERCENTUALI DI ACCERTAMENTO DEL VISUS TABELLA 3 - FRANCHIGIA RIASSORBIBILE OPZIONE D Indice 3 / 64

4 TABELLA 4 - FRANCHIGIA RIASSOR BIBILE CON SU PER VALUTAZIONE OPZIONE E...46 TABELLA 5 - IN VALIDITÀ PERMANENTE DA INFORTUNIO SOPRAVVALUTATA TABELLA 6 - VALUTAZIONE DELL INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA TABELLA 7 - CALCOLO INDENNIZZO PER INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA TABELLA 8 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI TABELLA 9 - ELENCO ATTIVITÀ PROFESSIONALI Indice 4 / 64

5 DEFINIZIONI Alle seguenti denominazioni le parti attribuiscono convenzionalmente il significato di seguito indicato: Assicurato La persona il cui interesse è protetto dall assicurazione. Assicurazione Il contratto di assicurazione. Beneficiario La persona fisica o giuridica designata dal contraente, alla quale la Società deve liquidare l indennizzo in caso di infortunio con decesso dell assicurato. In assenza di designazione specifica, i beneficiari sono gli eredi legittimi e testamentari in parti uguali tra loro. Centrale operativa* La struttura di Mapfre Warranty - Strada Trossi, Verrone (BI), costituita da: medici, tecnici, operatori. È in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno e, in virtù di specifica convenzione sottoscritta con la Società, provvede, per incarico di quest ultima, al contatto telefonico con l assicurato, organizza ed eroga, con costi a carico della Società stessa, le prestazioni di assistenza previste nel contratto. Centro di telemedicina* è la struttura della centrale operativa, costituita da medici ed operatori ed in funzione dalle ore 9.00 alle ore 18.00, dal lunedì al venerdì, esclusi i giorni festivi infrasettimanali, che provvede alla gestione e all erogazione del secondo parere medico. Centro medico di riferimento* Le strutture sanitarie e i centri clinici facenti parte del network di istituti di ricerca e cura a carattere scientifico, ospedali e medici specialisti, convenzionati con la centrale operativa, che provvedono alla formulazione del secondo parere medico a seguito della trasmissione dei quesiti e della documentazione medica. Contraente La persona fisica o giuridica che stipula il contratto di assicurazione e paga il premio. Convalescenza domiciliare Il periodo di tempo successivo a un ricovero durante il quale l assicurato è costretto al riposo assoluto presso il proprio domicilio per non compromettere la guarigione clinica, prescritto dai medici che hanno curato l assicurato. Day-hospital La degenza diurna, in istituto di cura (pubblico o privato) regolarmente autorizzato all erogazione dell assistenza ospedaliera, documentata da cartella clinica e finalizzata all erogazione di trattamenti terapeutici o chirurgici. Distorsione Lesione di una articolazione provocata da un trauma che impone alla stessa un movimento anomalo consistente in una brusca e temporanea alterazione dei fisiologici rapporti reciproci tra i capi ossei dell articolazione, purché comporti una lesione delle strutture anatomiche Definizioni 6/64 capsulo-legamentose e/o tendinee che sia strumentalmente accertata mediante idonea indagine radiografica: rmn (risonanza magnetica nucleare) e/o tac (tomografia assiale computerizzata) e/o ecografia. L accertamento diagnostico strumentale deve essere, inoltre, corredato da un referto medico di pronto soccorso ospedaliero o di un specialista ortopedico. Definizioni 5 / 64

6 Durata Periodo di validità della polizza, determinato concordemente tra le parti al momento della stipula del contratto stesso ed indicato sulla scheda di polizza. Franchigia/Scoperto La parte di danno indennizzabile che rimane a carico dell assicurato. Frattura scheletrica Soluzione di continuo di una struttura ossea per sollecitazioni traumatiche eccedenti il suo limite di resistenza, che sia strumentalmente accertata mediante idonea indagine radiografica: raggi standard e/o rmn (risonanza magnetica nucleare) e/o tac (tomografia assiale computerizzata). L accertamento diagnostico strumentale deve essere, inoltre, corredato da un referto medico di pronto soccorso ospedaliero o di un specialista ortopedico. Sono da escludere tutte le lesioni a strutture cartilaginee nonché le infrazioni intendendosi con queste ultime le soluzioni di continuo incomplete, non a tutto spessore, di un osso. Grandi interventi chirurgici Gli interventi espressamente indicati nella tabella 8. Inabilità temporanea La perdita temporanea a seguito di infortunio, totale o parziale, della capacità dell assicurato diattendere alle attività professionali dichiarate in polizza. Indennizzo La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. Infortunio Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili. Insorgenza Epoca in cui si manifestano clinicamente, ossia con sintomi oggettivi, le prime alterazioni dello stato di salute, indipendentemente dalla diagnosi di malattia. Invalidità permanente La perdita definitiva, totale o parziale, della capacità dell assicurato a svolgere un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione. Istituto di Cura Gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale e/o private, regolarmente autorizzate al ricovero dei malati. Sono esclusi gli stabilimenti termali, le case di cura per la convalescenza e il soggiorno. Lussazione completa Lesione di una articolazione provocata da un trauma che impone alla stessa un movimento anomalo consistente in una brusca e permanente perdita dei fisiologici rapporti reciproci tra i capi ossei dell articolazione, che sia strumentalmente accertata mediante idonea indagine radiografica: raggi standard e/o rmn (risonanza magnetica nucleare) e/o tac (tomografia assiale computerizzata). L accertamento diagnostico deve essere, inoltre, corredato da un referto medico di pronto soccorso ospedaliero o di un specialista ortopedico. La lussazione è detta completa se la perdita dei rapporti articolari fra i capi ossei è totale, quando invece permane un contatto parziale si parla di lussazione incompleta o di sublussazione. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Definizioni 6 / 64

7 Malattia improvvisa* Malattia di acuta manifestazione di cui l assicurato non era a conoscenza e che comunque non sia manifestazione, seppure improvvisa, di un precedente morboso noto all assicurato. Parti Il contraente, l assicurato e la Società. Polizza Il documento che prova il contratto di assicurazione. Premio La prestazione in denaro dovuta dal contraente alla Società per le garanzie prestate. Prestazioni Relativamente all assicurazione assistenza, sono i servizi prestati dalla centrale operativa all assicurato. Ricovero/Degenza La permanenza in un istituto di cura che comporti il pernottamento. Rischio La possibilità che si verifichi il sinistro. Sforzo Evento straordinario e improvviso in cui, per vincere una resistenza esterna, è richiesto l impiego di una energia muscolare superiore alle possibilità fisiche dell assicurato. Sinistro Evento dannoso per il quale è prestata l assicurazione. Sport professionistico Attività svolta da atleti che esercitano, a titolo oneroso, continuativo o in via prevalente rispetto ad altre attività professionali, una disciplina sportiva. Società L impresa assicuratrice. (*) definizioni valide unicamente in relazione all assicurazione assistenza per infortunio o malattia improvvisa Definizioni 7 / 64

8 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 - Dichiarazioni inesatte o reticenze rese con dolo o colpa grave Le dichiarazioni relative al rischio assicurato che si rivelino inesatte o le reticenze rese dal contraente che abbia agito con dolo o colpa grave, possono comportare l annullamento del contratto, nei casi e secondo le modalità previste dall art del codice civile, fermo restando il diritto della Società a percepire i premi relativi al periodo di tempo trascorso sino al momento dell eventuale richiesta di annullamento del contratto. Tuttavia il contratto non può essere impugnato se la Società non dichiara al contraente la sua volontà di impugnazione entro tre mesi dal momento in cui è venuta a conoscenza dell inesattezza o della reticenza delle dichiarazioni. In ogni caso, qualora si verifichi un sinistro prima della scadenza dei tre mesi suddetti, la Società non è tenuta a pagare la somma assicurata. Art. 2 - Dichiarazioni inesatte o reticenze rese senza dolo o colpa grave Se il contraente, agendo senza dolo o colpa grave, ha reso dichiarazioni inesatte o reticenti in merito alle circostanze di rischio, la Società può recedere dal contratto comunicando tale sua decisione al contraente entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o della reticenza, nei casi e con le modalità previsti dall art del codice civile. Tuttavia, ai sensi della norma sopraccitata, se il sinistro si verifica prima che l inesattezza o la reticenza sia conosciuta dalla Società, o prima che la stessa abbia dichiarato di recedere dal contratto, l indennizzo dovuto è ridotto in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato, se si fosse conosciuto il vero stato delle cose. Art. 3 - Assicurazione per conto altrui Se la presente assicurazione è stipulata per conto altrui, gli obblighi che derivano dal contratto devono essere adempiuti dal contraente, salvo quelli che per loro natura possono essere adempiuti da parte del solo assicurato. Art. 4 - Altre assicurazioni Il contraente o l assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio. L omissione dolosa di tale comunicazione determina la perdita del diritto all indennizzo. Il contraente o l assicurato è esonerato dall obbligo di comunicare l esistenza o la successiva stipula di altre assicurazioni per lo stesso rischio nei casi di: polizze stipulate a favore degli stessi assicurati dal datore di lavoro in adempimento a contratti di lavoro aziendali, nazionali o integrativi, a meno che il contraente di tali polizze sia il contraente del presente contratto; garanzie infortuni derivanti dall uso e guida di veicoli a motore; garanzie infortuni legate al rischio volo sottoscritte con compagnie diverse dalla Società; garanzie infortuni derivanti dalla titolarità di carte di credito, conti correnti e similari. In caso di sinistro, l assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi degli artt e 1913 del codice civile. Art. 5 - Modifiche dell assicurazione Le eventuali modifiche al contratto devono essere provate per iscritto. Art. 6 - Pagamento del premio Il contraente è tenuto a versare il premio o le rate di premio alle scadenze pattuite. Il premio deve essere pagato all agenzia cui è assegnata la polizza oppure direttamente alla Società in conformità Condizioni generali di assicurazione 8 / 64

9 alle disposizioni di legge in vigore al momento del pagamento. Se il contraente non paga il premio o la prima rata stabilita dal contratto, l assicurazione resta sospesa fino alle ore 24 del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto. Se il contraente non paga i premi successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 15 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze e il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell art del codice civile. Art. 7 - Aggravamento del rischio Il contraente deve dare immediata comunicazione scritta alla Società di ogni aggravamento del rischio assicurato dal presente contratto tale per cui, se il diverso stato di cose fosse stato conosciuto al momento della conclusione del contratto, la Società non avrebbe stipulato il contratto o lo avrebbe stipulato a diverse condizioni di premio. Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione, ai sensi di quanto previsto dall art del codice civile. Art. 8 - Diminuzione del rischio Il contraente è tenuto a comunicare alla Società le eventuali diminuzioni del rischio. In tale evenienza la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di premio successive alla suddetta comunicazione, ai sensi dell art del codice civile. La Società dichiara altresì di rinunciare allo specifico diritto di recesso che il primo comma della norma sopra citata espressamente riconosce per il caso di diminuzione del rischio. Art. 9 - Proroga del contratto In mancanza di disdetta inviata da una delle parti a mezzo di lettera raccomandata a.r. e pervenuta all altra parte almeno trenta giorni prima della scadenza, il contratto è prorogato per la durata di un anno e così successivamente. Art Risoluzione del contratto La sopravvenienza in corso di contratto di una delle affezioni qui di seguito indicate: intossicazione cronica alcolica, tossicodipendenza, epilessia e sintomi epilettoidi, sindromi psico-organiche, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi, contagio da virus HIV, costituisce causa di risoluzione del contratto. In questo caso la Società restituisce al contraente la parte di premio versata relativa al periodo di garanzia non goduto. Art Recesso in caso di sinistro Dopo il secondo sinistro denunciato, indennizzabile ai sensi delle garanzie operanti in polizza, le parti hanno la facoltà di recedere dal contratto entro 60 giorni dal momento del pagamento o del rifiuto dell indennizzo. Il recesso deve essere comunicato all altra parte con lettera raccomandata r.r. e ha effetto dal 30 giorno successivo alla data di ricevimento dell a comunicazione. In tale momento il contratto si intende risolto. In ogni caso di recesso, la Società rimborsa al contraente, entro 15 giorni dalla data del recesso, la parte di premio versata relativa al periodo di garanzia non goduto. Art Recesso in caso di sinistro per operatività della sola garanzia grandi interventi chirurgici Qualora sia operante in polizza la sola combinazione di garanzia rimborso spese di cura per grandi interventi chirurgici e assistenza, dopo ogni sinistro denunciato indennizzabile ai sensi delle garanzie operanti in polizza e fino al 60 gi orno dal pagamento o rifiuto dell indennizzo, le Condizioni generali di assicurazione 9 / 64

10 parti possono recedere dall assicurazione con preavviso di 30 giorni. Il recesso non può essere esercitato decorsi i due anni dalla data di stipulazione dell assicurazione. Art Indicizzazione Con espressa pattuizione, risultante dalla scheda di polizza, capitali, somme assicurate, diarie, massimali e premio sono soggetti ad adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali del numero indice nazionale generale dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati (già costo della vita o FOI) elaborato dall istituto centrale di statistica. L adeguamento si effettua, per la prima volta, ponendo a raffronto l indice corrispondente alla decorrenza contrattuale con quello di cui al sesto mese precedente la successiva scadenza annuale del premio e, ove la percentuale risultasse inferiore, l adeguamento minimo sarà del 2%. Ai successivi adeguamenti si procede analogamente, prendendo per base l indice relativo al sesto mese precedente l ultima scadenza annuale e quello di cui al sesto mese precedente la quietanza annuale di premio in scadenza. È in facoltà delle parti rinunciare, per il premio in scadenza, all indicizzazione, mediante comunicazione scritta (lettera raccomandata o fax) da inviarsi all altra parte almeno 60 giorni prima della scadenza annuale del premio. In tal caso le somme assicurate, i massimali, i limiti di indennizzo e il premio rimarranno quelli risultanti dall ultima variazione accettata. Quanto sopra non vale per la garanzia assistenza per infortunio o malattia improvvisa. Art Rinuncia al diritto di surrogazione La Società rinuncia, a favore dell assicurato e dei suoi aventi causa, al diritto di surrogazione previsto dall art del codice civile verso i terzi responsabili dell infortunio. Art Oneri fiscali Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del contraente. Art Integrativa di legge La presente assicurazione si intende prestata in aggiunta e indipendentemente da qualsiasi obbligo assicurativo stabilito da leggi vigenti o future. Art Legge applicabile all assicurazione L assicurazione è regolata dalla legge italiana. Art Rinvio alle norme di legge Per quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge. Condizioni generali di assicurazione 10 / 64

11 ASSICURAZIONE INFORTUNI Art Oggetto dell assicurazione L assicurazione operante per gli infortuni occorsi all assicurato, secondo una delle seguenti forme. La forma operante è quella indicata sulla scheda di polizza. Tutte le prestazioni infortuni si intendono operanti in quanto inerenti la forma assicurativa scelta. Forma infortuni professionali ed extraprofessionali L assicurazione è prestata per gli infortuni che l assicurato subisca durante lo svolgimento: - dell attività professionale indicata sul contratto; - durante lo svolgimento di ogni altra attività di carattere non professionale. Forma infortuni professionali L assicurazione è prestate per gli infortuni che l assicurato subisca nell esercizio dell attività professionale indicata in polizza. S ono inoltre compresi gli infortuni subiti dall assicurato nel tragitto dall abitazione al luogo di lavoro e viceversa e nel tragitto dalla sede dove viene svolta l attività lavorativa fino al raggiungimento di altre sedi e viceversa, purché l infortunio avvenga durante il tempo necessario a compiere il percorso per via ordinaria e con gli abituali mezzi di locomozione, sia pubblici che privati. Forma infortuni extraprofessionali L assicurazione è prestata per gli infortuni che l assicurato subisca nello svolgimento di ogni attività che non abbia carattere professionale. La garanzia vale durante l espletamento di tutte le attività concernenti la normale vita domestica, sociale e di relazione, compresa l esecuzione di lavori occasionali svolti per le normali esigenze familiari. Sono quindi esclusi tutti gli infortuni che l assicurato subisca mentre presta opera comunque retribuita alle dipendenze di terzi o in proprio a titolo professionale. Dichiarazioni relative alle forme infortuni professionali e infortuni extraprofessionali Agli effetti delle forme infortuni professionali e infortuni extraprofessionali, il contraente dichiara di svolgere attività lavorativa alle dipendenze di terzi con orario esattamente rilevabile. In caso di polizza dove il contraente sia diverso dall assicurato, detta dichiarazione viene rilasciata dal contraente per conto dei singoli assicurati. Art Decorrenza della garanzia Fermo quanto previsto dall art. 6 Pagamento del premio, l assicurazione infortuni ha effetto dalle ore 24 del giorno di pagamento effettivo del premio. Art Garanzie assicurabili Sono operanti le prestazioni di seguito indicate, richiamate sulla scheda di polizza, per le quali sia stato corrisposto il premio. Art Morte La Società corrisponde, in caso di decesso per infortunio dell assicurato, la somma assicurata ai beneficiari o, in difetto di designazione, agli eredi in parti uguali. Art Morte presunta Se la salma dell assicurato non viene ritrovata, e sempre che risulti assicurato il caso morte (art. 22 Morte ), la Società liquida il capitale garantito trascorsi 6 mesi dalla presentazione e accettazione dell istanza di morte presunta come previsto dagli artt. 60 e 62 del codice civile. Resta inteso che se, successivamente al pagamento di tale indennizzo, risulterà che l assicurato è vivo, la Società avrà diritto alla restituzione della somma pagata. A restituzione avvenuta, l assicurato Assicurazione infortuni 11 / 64

12 potrà far valere i propri diritti per l invalidità permanente per infortunio eventualmente subita ed indennizzabile a termini di polizza. Art Cumulo di indennità L indennizzo per il caso di morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente per infortunio; tuttavia, se dopo il pagamento dell indennizzo per invalidità permanente e in conseguenza dello stesso infortunio, l assicurato muore, la Società corrisponde agli eredi la differenza tra l indennizzo pagato e la somma assicurata per il caso morte, se questa è maggiore, senza chiedere il rimborso in caso contrario. Art Commorienza dei coniugi Se lo stesso evento causa il decesso dell assicurato e quello del coniuge, il capitale per il caso di morte spettante ai figli minori o con handicap (intendendosi per tali le persone riconosciute invalide nella misura del 75% e fiscalmente a carico), verrà aumentato del 100% con il limite massimo di euro ,00. Qualora la stessa maggiorazione sia prevista da altro contratto infortuni contratto con la Società, in cui risulti assicurato anche il coniuge, resta inteso che il cumulo tra le maggiorazioni previste dai contratti non potrà comunque superare l importo di euro ,00. Art Invalidità permanente per infortunio La Società corrisponde un indennizzo in caso di invalidità permanente per infortunio totale o parziale dell assicurato. Art Calcolo dell indennizzo invalidità permanente da infortunio L indennizzo è calcolato moltiplicando la somma assicurata per la percentuale accertata di invalidità permanente al netto della franchigia operante in polizza, secondo i seguenti criteri: se l infortunio ha come conseguenza l invalidità permanente definitiva totale, la Società corrisponde l intera somma assicurata; se l infortunio ha come conseguenza l invalidità permanente definitiva parziale, l indennizzo viene calcolato sulla somma assicurata in proporzione al grado di invalidità permanente accertata con riferimento alle valutazioni riportate nella tabella 1 denominata tabella standard. Art Franchigia standard (opzione A) Sulla parte di somma assicurata fino a euro ,00: se l invalidità permanente definitiva è di grado inferiore o pari al 3% della totale non si fa luogo a indennizzo; se l invalidità permanente definitiva supera il 3% della totale viene corrisposto l indennizzo solo per la parte eccedente. Sulla parte di somma assicurata eccedente euro 300,000,00 e fino a euro 600,000,00: se l invalidità permanente definitiva è di grado inferiore o pari al 5% della totale non si fa luogo a indennizzo; se l invalidità permanente definitiva supera il 5% della totale viene corrisposto l indennizzo solo per la parte eccedente. Sulla parte di somma eccedente euro ,00: se l invalidità permanente definitiva è di grado inferiore o pari al 10% della totale non si fa luogo a indennizzo; se l invalidità permanente definitiva supera il 10% della totale viene corrisposto l indennizzo solo per la parte eccedente. Art Criteri generali di indennizzabilità Assicurazione infortuni 12 / 64

13 Se al momento dell infortunio l assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana. Art Criteri specifici di indennizzabilità In caso di perdita anatomica o di riduzione funzionale di un organo o di un arto minorato, le percentuali di cui alla tabella 1 (ovvero, se operante, della tabella 2) sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. Art Criteri particolari di indennizzabilità Se l infortunio ha come conseguenza una invalidità permanente definitiva parziale non prevista dalla tabella operante, si fa riferimento ai seguenti criteri: se la lesione comporta una minorazione, anziché la perdita anatomica o funzionale di un arto o di un organo, le percentuali vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta; se l infortunio determina menomazioni di uno o più dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo arto, si procede a singole valutazioni la cui somma non potrà superare il valore corrispondente alla perdita totale dell arto stesso; nei casi di invalidità permanente non specificati nella tabella 1 (ovvero, se operante, nella tabella 2) e nei criteri sopra elencati, l indennizzo è stabilito tenendo conto della complessiva diminuzione della capacità dell assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione; per la valutazione delle menomazioni visive e uditive, il grado di invalidità permanente viene quantificato tenendo conto della possibilità di applicare dei presidi correttivi. Art Massimo indennizzo per lesioni plurime La perdita anatomica o funzionale di più organi, arti o loro parti, comporta l applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, fino a raggiungere al massimo il valore del 100%. Art Invalidità rilevanti Si conviene che: in caso di invalidità permanente definitiva compresa tra il 50% e il 79% della totale, l indennizzo verrà determinato senza applicazione di nessuna delle franchigie di cui all art. 28 Franchigia standard (opzione A) ; in caso di invalidità permanente definitiva di grado pari o superiore all 80% della totale, la Società corrisponde il 100% della somma assicurata, senza applicazione di nessuna delle franchigie di cui all art. 28 Franchigia standard (opzione A). Art Pronta liquidazione per microinvalidità permanenti (non operante se valida la franchigia riassorbibile con supervalutazione opzione E - tabella 4) In caso infortunio indennizzabile a termini di polizza dal quale derivi una o più delle seguenti lesioni: frattura scheletrica; lussazione completa; distorsione; purché non riconducibili ad eventi pregressi, l assicurato potrà scegliere tra: a pronta liquidazione consistente nella determinazione dell indennizzo a forfait nella misura del 0,50%, della somma assicurata con il massimo di euro 750,00, senza che abbia rilievo alcuno la franchigia di polizza, se pattuita, e senza che sia necessario l accertamento medico legale e l intervenuta stabilizzazione dei postumi. A deroga delle norme sulla denuncia e gestione del Assicurazione infortuni 13 / 64

14 sinistro, tale diritto potrà essere fatto valere a semplice richiesta, purché esercitata entro 60 giorni dall infortunio e corredata dalla presentazione di un referto medico di pronto soccorso ospedaliero o di un specialista ortopedico e dell accertamento diagnostico strumentale che certifichi la lesione subita. Gli accertamenti diagnostici strumentali richiesti sono quelli indicati di seguito nella definizione di ciascuna lesione subita. Se a seguito del medesimo infortunio derivino più conseguenze lesive sopra descritte, l indennizzo a forfait verrà corrisposto una sola volta. Per ciascun assicurato, non potrà essere riconosciuto più di un indennizzo per annualità assicurativa in base a tale modalità; richiedere l accertamento del postumo indennizzabile secondo i normali criteri di liquidazione previsti dalla polizza. A seguito della scelta di questa opzione, l assicurato non potrà richiedere la pronta liquidazione. Art Maggiorazione dell indennizzo Qualora l invalidità permanente da infortunio accertata secondo le modalità prevista in polizza sia superiore al 14%, l indennizzo, spettante a termine di polizza, verrà maggiorato della percentuale di seguito indicata: Invalidità permanente accertata % di maggiorazione dell Indennizzo dal 15% al 25% 10% dal 26% al 50% 20% dal 51% al 100% 30% Art Cumulo indennità Se dopo il pagamento dell indennizzo per invalidità permanente e in conseguenza dell evento che ha dato origine all indennizzo l assicurato muore, la Società corrisponde agli eredi la differenza tra l indennizzo pagato e la somma assicurata per il caso di morte, ove questa sia superiore, senza tuttavia richiedere il rimborso nel caso contrario. Art Decesso indipendente dall infortunio Se l assicurato muore per cause indipendenti dalle lesioni subite prima che l indennizzo per invalidità permanente, già concordato o determinato, sia stato pagato, la Società corrisponde agli eredi l importo determinato sulla base delle risultanze mediche acquisite prima dell avvenuto decesso dell assicurato. Art Diaria per inabilità temporanea Se l infortunio ha per conseguenza una inabilità temporanea, la Società liquida la diaria pattuita in polizza per ogni giorno in cui l assicurato si è trovato nella totale incapacità fisica di attendere alle attività professionali dichiarate in polizza. Se l assicurato ha potuto attendere solo in parte alle sue occupazioni, la diaria è pari al 50% di quella indicata in polizza. La diaria per inabilità temporanea è corrisposta per un massimo di 365 giorni per ogni sinistro. Art Maggiorazione della diaria per inabilità temporanea A decorrere dal 60 giorno successivo a quello in c ui inizia l erogazione della prestazione, l indennizzo per l inabilità temporanea parziale o totale è aumentato del 50%. Art Franchigia sulla diaria per inabilità temporanea L indennizzo per inabilità temporanea verrà effettuato a decorrere: a) dal sesto giorno successivo a quello in cui si è verificato il sinistro per la parte di somma assicurata non eccedente euro 50,00; Assicurazione infortuni 14 / 64

15 b) dall undicesimo giorno successivo a quello in cui si è verificato il sinistro per la parte di somma assicurata eccedente euro 50,00. Art Diaria da ricovero per infortunio La Società corrisponde il caso di ricovero per infortunio dell assicurato in istituto di cura, una diaria giornaliera per ciascun giorno di degenza. La durata massima della diaria da ricovero per infortunio è di 90 giorni per evento e di 180 giorni per anno assicurativo. Qualora in polizza sia operante anche la garanzia diaria da ricovero per malattia o parto, la diaria da ricovero per infortunio viene erogata nella forma infortuni professionali ed extraprofessionali (art. 19 Oggetto dell assicurazione ), indipendentemente da qualsiasi altra forma prescelta. Art Maggiorazione diaria per ricoveri importanti In caso di degenza conseguente a un ricovero importante, la diaria viene raddoppiata. Gli infortuni che determinano un «ricovero importante» sono: interventi per asportazione di organi; trapianti; artroprotesi delle grandi articolazioni. Art Indennità supplettiva per diaria da ricovero da infortunio (Operativa solo se presente la garanzia diaria ricovero di almeno euro 30,00) Nel caso l infortunio indennizzabile a termini di polizza che comporti un ricovero in istituto di cura, superiore a 5 giorni di degenza, verrà riconosciuta una ulteriore diaria giornaliera per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 45 giorni per evento e 90 giorni per anno assicurativo, secondo le seguenti modalità: Numero giorni di ricovero Da 0 al 5 giorni continuativi Dal 6 giorno continuativo in poi Indennità giornaliera riconosciuta nessuna Raddoppio della somma assicurata per la diaria da ricovero per infortunio con il massimo di euro 50,00 giornaliere La Società provvederà al pagamento di quanto dovuto all assicurato entro trenta giorni dalla dimissione dal ricovero su presentazione del documento attestante l avvenuto ricovero e la copia della cartella clinica. Art Day-hospital per infortunio in caso di infortunio che comporti un day-hospital di durata non inferiore a tre giorni, anche non consecutivi, la Società corrisponde all assicurato una indennità pari al 30% dell indennità prevista per la garanzia diaria da ricovero per infortunio. Art Diaria da convalescenza post-ricovero per infortunio In caso di ricovero di durata superiore a 10 giorni, seguito da convalescenza domiciliare prescritta dai medici che hanno avuto in cura l assicurato e corredata da certificato medico, la Società corrisponde un indennità per un periodo non superiore alla metà di quello del ricovero e per un numero massimo di 30 giorni per evento. Art Diaria da immobilizzo Se l infortunio comporta l applicazione di un presidio di immobilizzo di una o più articolazioni, applicato a titolo curativo per lesioni traumatiche in istituto di cura o in ambulatorio specialistico, ottenuto con Assicurazione infortuni 15 / 64

16 bende gessate o qualsiasi altra metodica di immobilizzo, la Società corrisponde all assicurato un indennità giornaliera fino alla rimozione del presidio e, comunque, per un periodo massimo di 90 giorni per evento e per anno assicurativo. Per le seguenti fratture, purché radiologicamente accertate e indipendentemente dal provvedimento terapeutico adottato, resta inteso che verrà corrisposto un indennizzo forfettario pari a: 40 giorni per la frattura del bacino; 40 giorni per la frattura del femore; 40 giorni per la frattura della colonna vertebrale; 20 giorni per la frattura completa della costola. Non verrà invece considerata immobilizzazione l applicazione di presidi di contenimento delle fratture nasali. Se l infortunio comporta sia il ricovero che l applicazione di un presidio di immobilizzo, la diaria verrà corrisposta a partire dal giorno di dimissione. Non sono comunque considerati mezzi di immobilizzazione validi ai fini dell efficacia della garanzia i collari a strappo. Art Rimborso spese di cura da infortunio In caso di infortunio indennizzabile, la Società assicura fino alla concorrenza della somma assicurata e per la parte di spese che non risultano a carico del Servizio Sanitario Nazionale il rimborso delle seguenti spese effettivamente sostenute: a) Se c è stato ricovero, day hospital o intervento chirurgico ambulatoriale: accertamenti diagnostici (compresi gli onorari medici) effettuati nei novanta giorni precedenti al ricovero, al day hospital o alla data dell intervento chirurgico ambulatoriale; onorari del chirurgo o di ogni altro componente l èquipe operatoria, diritti di sala operatoria e materiali di intervento compresi gli apparecchi terapeutici, protesici e le endoprotesi applicate durante l intervento; rette di degenza; assistenza medica e infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici rieducativi, medicinali ed esami somministrati o praticati durante il ricovero; esami, le radioscopie, le radiografie, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei giorni successivi alla cessazione del ricovero, o del day hospital, o alla data di intervento chirurgico ambulatoriale. Limitatamente ai trattamenti fisioterapici o rieducativi, il rimborso viene riconosciuto fino al massimo del 30% della somma assicurata; tickets relativi alle prestazioni che precedono. Sono inoltre comprese le spese per gli interventi di chirurgia plastica necessari per eliminare o ridurre sfregi o deturpazioni di natura fisiognomica successivi all infortunio. Se l assicurato non ha sostenuto alcuna spesa per i ricoveri ospedalieri, a esclusione dei tickets, la Società corrisponde una diaria sostitutiva di euro 50,00 per ogni giorno di ricovero, con il massimo di trenta giorni per anno assicurativo. b) Se non c è stato ricovero, day hospital o intervento chirurgico ambulatoriale: gli accertamenti diagnostici, le radioscopie, le radiografie, gli esami di laboratorio, l acquisto di medicinali, le prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, i trattamenti fisioterapici o rieducativi, le cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) effettuati nei giorni successivi all infortunio. Per queste spese il rimborso viene riconosciuto con lo scoperto pari al 10% della spesa documentata e con il minimo di euro 51,00 per ogni sinistro relativo a ciascun assicurato. Assicurazione infortuni 16 / 64

17 Il rimborso non potrà comunque superare il 50% della somma assicurata, e limitatamente ai trattamenti fisioterapici o rieducativi, il rimborso viene riconosciuto fino al massimo del 30% della somma assicurata. c) Cure e protesi dentarie da infortunio: cure odontoiatriche, odontostomatologiche e ortodontiche, protesi dentarie con esclusione delle rotture o dei danneggiamenti di protesi preesistenti all infortunio. Tali spese vengono rimborsate con il limite del 30% della somma assicurata. Il rimborso viene effettuato dalla Società a guarigione clinica avvenuta su presentazione dei documenti giustificativi (notule del medico, ricevute del farmacista, documenti giustificativi dell istituto di cura nel quale ha avuto luogo il ricovero e simili). La domanda per il rimborso di queste spese con i documenti giustificativi deve essere presentata alla Società, entro il 30 giorno succes sivo a quello in cui è terminata la cura medica e/o la degenza. Art Estensione territoriale L assicurazione vale per il mondo intero. Relativamente alla sola garanzia diaria per inabilità temporanea, qualora l infortunio sia avvenuto al di fuori dell Europa, l indennizzo viene erogato limitatamente al periodo di ricovero ospedaliero; tale limitazione cessa dalle ore 24 del giorno di rientro in Europa dell assicurato. Art Cambiamento di attività L assicurato deve comunicare alla Società ogni cambiamento della sua attività professionale. In caso di mancata comunicazione, se si verifica un infortunio durante lo svolgimento di una diversa attività, l indennizzo verrà corrisposto: integralmente, se la diversa attività non aggrava il rischio; in misura ridotta come stabilito nella tabella delle percentuali sotto riportata, se la diversa attività aggrava il rischio. CLASSE A1 B1 C1 D1 A2 100% 100% 100% 100% B2 72% 100% 100% 100% C2 57% 79% 100% 100% D2 47% 65% 83% 100% 1) classi di rischio corrispondenti alle attività dichiarate in polizza; 2) classi di rischio corrispondenti all attività svolta al momento del sinistro. Ai fini della valutazione dei diversi gradi di rischio, si fa riferimento alla tabella 9. Qualora, al momento del sinistro, l attività professionale esercitata diversa da quella dichiarata risulti tra quelle elencate nella classe di rischio RD, non verrà corrisposto alcun indennizzo in quanto tali attività risultano assicurabili solo con esplicita e preventiva autorizzazione della Società. Per la classificazione di attività eventualmente non citate in tabella 9, saranno utilizzati criteri di equivalenza o di analogia alle suddette attività. Art Anticipo degli indennizzi Qualora sulla base della documentazione acquisita la percentuale di invalidità permanente sia stimata pari o superiore al 25%, la Società riconosce, su richiesta dell assicurato, un anticipo pari al 50% del presumibile indennizzo definitivo. Qualora, a guarigione avvenuta, l indennizzo dovuto sulla base della invalidità permanente accertata in via definitiva dovesse risultare inferiore a quanto corrisposto a titolo di anticipo indennizzo, la Società ha diritto alla restituzione della differenza tra quanto corrisposto e Assicurazione infortuni 17 / 64

18 quanto effettivamente dovuto. Art Pagamento dell indennizzo La Società provvede al pagamento di quanto liquidato entro 30 giorni dalla sottoscrizione della quietanza di pagamento. Estensioni Sono inoltre comprese le seguenti ulteriori garanzie Art Rischi compresi L assicurazione infortuni comprende inoltre: a) l asfissia di origine non morbosa; b) gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze; c) l annegamento; d) l assideramento o congelamento; e) i colpi di sole o di calore; f) le affezioni conseguenti a morsi di animali e rettili o a punture di insetti o aracnidi, esclusa la malaria; g) gli infortuni derivanti da colpa grave dell assicurato; h) gli infortuni causati da tumulti popolari a condizione che l assicurato non vi abbia preso parte attiva (in deroga agli artt e 1912 del codice civile); i) gli infortuni derivanti da stati di malore o incoscienza, purché non provocati da ebbrezza, da abuso di psicofarmaci, dall uso di stupefacenti o sostanze allucinogene; j) le lesioni da sforzo, con esclusione degli infarti e delle ernie. Sono invece comprese le ernie addominali da sforzo limitatamente ai casi di invalidità permanente per infortunio, diaria per inabilità temporanea e diaria da ricovero per infortunio, se previste nel contratto. Relativamente alla garanzia di invalidità permanente per infortunio, verrà corrisposta, per le ernie da sforzo non operabili, una indennità non superiore al 10% del capitale, ferma l applicazione delle franchigie operanti in polizza; relativamente alla garanzia diaria per inabilità temporanea e diaria da ricovero per infortunio, per le ernie da sforzo operabili, verrà corrisposta un indennità fino a un massimo di 15 giorni, ferma l applicazione delle franchigie operanti in polizza. Art Lesioni tendinee specifiche L assicurazione infortuni comprende inoltre gli esiti di rottura sottocutanea di seguito indicati: tendine di Achille (trattato chirurgicamente o non); tendine del bicipite brachiale (prossimale o distale); tendine dell estensore del pollice; tendine del quadricipite femorale; cuffia dei rotatori. Per le lesioni di cui sopra, la Società corrisponde forfettariamente, qualora in polizza sia compresa la garanzia invalidità permanente per infortunio, una indennità pari al 5% del capitale ivi assicurato, senza applicazione della franchigia prevista in polizza. Art Rischi sportivi L assicurazione infortuni è estesa alla pratica di ogni attività sportiva svolta a titolo non professionistico. Relativamente alle attività sotto elencate, l assicurazione opera nei seguenti termini: a) atletica leggera, bocce, golf, pesca non subacquea, scherma, tennis, tennis da tavolo, tiro, anche Assicurazione infortuni 18 / 64

19 quando siano svolti sotto l egida di una competente federazione sportiva, ivi compresa la partecipazione a tornei, gare e relativi allenamenti; b) baseball, calcio, calcetto, ciclismo, pallacanestro, pallavolo, pallamano, sci, sport equestri, mountain bike, anche quando siano svolti sotto l egida di una competente federazione sportiva, ivi compresa la partecipazione a tornei, gare e relativi allenamenti; c) alpinismo con scalata di rocce e accesso ai ghiacciai di qualsiasi grado (scala di Monaco), purché avvenga con accompagnamento di guida patentata; d) speleologia, non a carattere professionale, purché effettuata in gruppo e con impiego di adeguata attrezzatura; e) immersioni subacquee con uso di autorespiratore. Sono comprese le conseguenze derivanti dalla pressione dell acqua e di embolie gassose, a condizione che non siano dovute allo svolgimento di attività professionale. La presente estensione opera a condizione che l assicurato sia in possesso del brevetto di attività subacquea rilasciato da associazione legalmente autorizzata oppure nell ambito dello svolgimento di corsi di abilitazione con presenza di istruttore. La garanzia non vale per gli infortuni derivanti da: 1) la pratica di sport che prevedano l uso di veicoli o natanti a motore, di mezzi aerei, ivi compresi quelli definiti dalla legge apparecchi per il volo da diporto o sportivo (ultraleggeri, deltaplani, paracaduti, parapendii e simili); 2) pugilato, atletica pesante, sollevamento pesi, body building, lotta nelle varie forme, arti marziali in genere, sci d alpinismo, guidoslitta, motonautica, arrampicata libera (free-climbing), salto dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, sci estremo, slittino, bob, hockey a rotelle e su ghiaccio, rugby, football americano, uso di canoa nei tratti montani di fiumi e torrenti caratterizzati da cascate (rafting), spedizioni esplorative in genere, regate oceaniche, hydrospeed, bungee-jumping; 3) speleologia, alpinismo con scalata di rocce e accesso ai ghiacciai e immersioni con autorespiratore svolte con modalità diverse da quelle indicate alle lettere c), d) ed e) del presente articolo; 4) qualunque sport diverso da quelli elencati dalle lett. a) e b) del presente articolo, svolto sotto l egida di una federazione sportiva; 5) qualunque sport svolto a titolo professionistico. L infortunio avvenuto durante la pratica di una delle attività sportive elencate al presente articolo, lettere b) (solo quando tali attività siano svolte sotto l egida di una competente federazione sportiva), c), d) ed e) verrà indennizzato esclusivamente nei seguenti termini: all invalidità permanente per infortunio verrà applicata la seguente franchigia: Sulla parte di somma assicurata fino a euro ,00: - se l invalidità permanente definitiva è di grado inferiore o pari al 5% della totale, non si fa luogo a indennizzo; - se l invalidità permanente definitiva è di grado superiore al 5% della totale, viene corrisposto l indennizzo solo per la parte eccedente. Sulla parte di somma assicurata eccedente euro ,00: - se l invalidità permanente definitiva è di grado inferiore o pari al 15% della totale, non si fa luogo a indennizzo; - se l invalidità permanente definitiva è di grado superiore al 15% della totale, viene corrisposto l indennizzo solo per la parte eccedente. la garanzia diaria per inabilità temporanea non è operante; le garanzie diaria da ricovero per infortunio e diaria da immobilizzo sono operanti con l applicazione di una franchigia fissa di 5 giorni; la garanzia rimborso spese di cura per infortunio è operante con applicazione di uno Assicurazione infortuni 19 / 64

20 scoperto pari al 20% della spesa documentata con il minimo, per ogni sinistro e per ciascun assicurato, così determinato: Somma assicurata Minimo applicato da a euro 200,00 da a euro 250,00 da a euro 300,00 Art Rischio volo L assicurazione vale per gli infortuni che l assicurato subisca, in qualità di passeggero, durante i voli di linea regolari e i chartered entrambi eserciti da Società di traffico aereo regolare (il cui elenco é rilevabile dalla pubblicazione World Airways Guide ). L assicurazione è operante dal momento in cui l assicurato sale a bordo di un aeromobile fino al momento cui ne è disceso. Sono inoltre considerati infortuni anche quelli occorsi in conseguenza di imprudenza o negligenza grave dell assicurato in qualità di passeggero. Art Rischio guerra A parziale deroga di quanto previsto dall art del codice civile, la garanzia è estesa agli infortuni derivanti da stato di guerra per il periodo massimo di 14 giorni dall inizio delle ostilità, se e in quanto l assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici in uno stato estero. Art Prestazioni speciali Qualora in polizza sia stata sottoscritta la garanzia invalidità permanente per infortunio, sono operanti le seguenti Prestazioni speciali. Art Danno estetico La Società provvederà al rimborso delle spese sostenute, fino alla concorrenza di euro 3.000,00, per interventi chirurgici resisi necessari per la riparazione di lesioni di natura estetica determinate da infortunio indennizzabile a termini di polizza. Art Contagio H.I.V. In caso di contagio da virus H.I.V. provocato da trasfusione di sangue o di emoderivati resa necessaria da infortunio indennizzabile nei termini di polizza e comprovata da referto della prestazione di pronto soccorso o dalla cartella clinica del ricovero, la Società corrisponde un indennizzo pari ad euro ,00. Resta comunque valido quanto previsto dall art. 10 Risoluzione del contratto. Art Perdita anno scolastico Qualora l assicurato/studente, in conseguenza esclusiva di infortunio indennizzabile a termini di polizza, non sia ammesso alla classe superiore a seguito di assenza dalle lezioni, per un periodo che, a norma delle disposizioni ministeriali vigenti, determini la perdita dell anno scolastico, la Società corrisponde l indennità pari a euro ,00. Tale indennità spetta a condizione che la mancata ammissione alla classe superiore riguardi la frequenza di scuole primarie e secondarie. Assicurazione infortuni 20 / 64