La diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo. Giorgio Menardo.
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1 La diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo Giorgio Menardo
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3 Genval Workshop: Definizione di MRGE Il termine di MRGE deve essere usato per comprendere -tutti gli individui esposti al rischio di complicanze da reflusso gastroesofageo -tutti coloro che hanno un significativo scadimento della qualità di vita a causa di sintomi derivanti da reflusso gastroesofageo non ostante siano stati rassicurati sulla natura benigna dei loro sintomi Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux disease The Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16
4 Il dolore da reflusso gastroesofageo Una sensazione di bruciore che risale dallo stomaco o dalla parte inferiore del torace verso il collo Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):s1-s16
5 MRGE: sintomi atipici Dolore toracico simil-anginoso Asma tosse cronica non altrimenti spiegabile raucedine perdita dello smalto dentario laringite cronica
6 Prevalenza della MRGE in diversi paesi England USA Norway Belgium Spain Switzerland Sweden France (Paris) New Zealand Benin Japan South Africa Italy Gabon Denmark Senegal (%) Ollyo et al; 1993
7 Ulcera gastrica Ulcera duodenale MRGE Per ricoveri Evoluzione nella ospedalizzazione El Serag et al,1998 Bianchi Non bianchi Per ricoveri Per ricoveri
8 Prevalenza della MRGE all endoscopia : Rotherham numero pazienti MRGE ulcera duodenale ulcera gastrica Bardhan et al; 1996
9 Prevalenza della MRGE per età e sesso Prevalenza per persone Maschi Femmine Gruppi età Sonnenberg & El-Serag; 1997
10 Sintomi di MRGE: pirosi o rigurgito nella popolazione della regione di Olmsted, Minnesota Prevalenza /100 Uomini sporadici Uomini settimanal Donne sporadici Donne settimanalii Età in anni
11 Quando la pirosi ed il rigurgito diventano Malattia da reflusso gastroesofageo?
12 GERD Malattia da reflusso gastroeofageo Senza esofagite 60-70% Esofagite Erosiva 20-30% Esofago di Barrett 6-10% Aliment Pharmacol Ther 2005; 22,79-94
13 SINTOMI MRGE ESOFAGITE ENDOSCOPIA NON ESOFAGITE 30-50% 50-75% ph metria 24/h per valutare la esposizione all acido AUMENTATA NORMALE Esofago sensibile Pirosi funzionale
14 MRGE ed esofagite 97 pt con sintomi da reflusso: 45.3% esofagite 42.3% non esofagite 12.3% esofago di Barrett Winters C et al,1987
15 Una esposizione eccessiva della mucosa esofagea all acido può Essere sintomatica Essere asintomatica Determinare alterazioni endoscopiche Non determinare alterazioni endoscopiche Non c è correlazione fra esposizione all acido, sintomi ed alterazioni endoscopiche
16 MRGE=ESOFAGITE
17 La qualità di vita nella MRGE dipende dalla severità dei sintomi non dal grado di esofagite Pazienti senza esofagite 845 Pazienti con esofagite 550 Gravità dei sintomi Lieve Moderata Severa Peggioramento qualità di vita
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19 Limiti della ph manometria Tecnica invasiva Bassa accettabilità da parte del paziente Apparecchiatura delicata Variabilità dei reflussi da un giorno all altro Sensibilità individuale all acido
20 Indicazioni alla ph manometria Per confermare una MRGE con endoscopia negativa (specie in presenza di sintomi atipici) Sintomi tipici o atipici persistenti refrattari ai PPI (registrazione sotto terapia) Pazienti con sintomi simil-anginosi (dopo accurata valutazione cardiologica) Prima di un intervento chirurgico antireflusso Sintomi persistenti dopo l intervento chirurgico
21 Valore degli esami per la diagnosi di MRGE ESAME Sensibilità Specificità ph metria 24h (5) 88% 98% Endoscopia (2) 68% 96% Biopsia esofago(5) 77% 91% Scintigrafia gastroesofagea(3) 61% 95% Pasto baritato (3) 40% 85% Test perfusione acida Bernestein(7) 79% 82% PPI Test 70-90% 55-85% Una anamnesi accurata ha una sensibilità del 96% ed un Valore Predittivo Positivo del 87% confrontata con Endoscopia / ph-metria delle 24 h. Carlsson et al,1998
22 Storia naturale della MRGE La Malattia da Reflusso Gastro Esofageo è un disordine cronico come l ipertensione. Sebbene i sintomi possano diminuire ed aumentare essi probabilmente non scompaiono mai definitivamente nella maggior parte dei pazienti che si sono rivolti al medico per essere curati. Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux disease The Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16
23 Storia naturale della MRGE Una incidenza di recidiva fino al 94% è riportata nei pazienti trattati con placebo nei trials clinici nei quali si sono studiati farmaci antisecretivi in un periodo di osservazione di 6-12 mesi. Bardhan KD. Aliment Pharm Ther 1995 Carlsson R Aliment Pharm Ther 1997
24 frequenza della pirosi a 10 anni in 101 pazienti con esofagite da reflusso Sintomi rari terapia continua 26% Mensili Raramente/mai 15% Settimanali 51% Quotidiani Mc Dougall NI et al., Gut 1996; 38:
25 Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in 132 pazienti seguiti per 4 anni 28% = 1 14%= 2 9%= 3 21%=>3 RECIDIVE NON RECIDIVE 28% non recidive Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998;
26 Genval workshop:definizione di NERD: (negative endoscopy reflux disease) (non erosive reflux disease) Il termine di NERD (malattia da reflusso gastroesofageo senza lesioni endoscopiche) è riservato agli individui che : * soddisfano la definizione di MRGE ma che * non presentano né esofago di Barrett né erosioni o ulcere esofagee Dent et al;1999
27 Storia naturale della NERD (malattia da reflusso senza esofagite) Raramente evolve in esofagite erosiva Qualche lieve esofagite intermittente è descritta Non evolve in Barrett Recidiva nel 75% dei casi Schindbeck NE et al.gut 1992;33: Isolauri J et al. Am J Gastroenterol 1997; 92:37-41 Achem SR Gastroenterol Clin North Am 1999 ;28: Carlsson R et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24
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29 Sintomi di allarme che impongono l endoscopia DISFAGIA PERDITA DI PESO EMATEMESI Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):s1-s16
30 11% in 39 mesi ha sviluppato un esofago di Barrett Mc Dougall NI et al.european Journal of Gastroenterology and Hepatology 1997; 9: % in 19 anni ha sviluppato un esofago di Barrett Isolauri J et al. American Journal of Gastroenterology 1997; 92:37-41
31 Pirosi e rischio di adenocarcinoma dell esofago Rischio assoluto Pirosi 1 volta al mese 1: Pirosi 1 volta la settimana 1:4500 Pirosi 1 volta al giorno 1:2166 Esofago di Barrett 1:200 The Gallup Organization. A Gallup Survey on Heartburn Across America. Princeton NJ:1988; The Word Almanac and Book of Facts,2000. Word Almanac Books; 1999
32 CONCLUSIONI La maggior parte dei pazienti con MRGE (70%) non ha segni endoscopici di esofagite: (NERD) i sintomi dei pazienti affetti da NERD sono uguali a quelli dei pazienti con esofagite erosiva : la loro qualità di vita è ugualmente compromessa Pazienti con esposizione normale all acido hanno talora sintomi gravi di MRGE (esofago sensibile?) La MRGE è una malattia cronica, va incontro a remissioni e riacutizzazioni, ma non guarisce quasi mai
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35 Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) senza esofagite:come si deve documentare? Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamente non prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico. BIF Lug-Ott 2001-N. 4-5
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