CLAUSOLARIO. SALUTE PRIMA Pagina 1 di 7 SALUTE PRIMA

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2 INDICE DELLE CLAUSOLE Condizioni particolari deleghe mensili Proroga dell assicurazione... 7 Pagina 2 di 7

3 Condizioni particolari deleghe mensili Alle definizioni si aggiungono: Centrale Sanitaria: la struttura di supporto agli Assicurati per indirizzarli agli istituti di cura e ai medici convenzionati Day Surgery: intervento chirurgico effettuato in Istituto di cura, in regime di degenza diurna, che non comporti pernottamento, documentato da cartella clinica L art. 1 delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato e sostituito dal seguente: Art. 1 Rimborso delle spese di ricovero La copertura assicurativa riguarda, fino alla concorrenza del massimale annuo indicato in polizza e purché relative la malattia, l'infortunio o il parto denunciato, le spese per: a) le prestazioni medico-chirurgiche, nonché trattamenti terapeutici, sostenute durante il ricovero in Istituto o casa di cura con esclusione delle spese voluttuarie quali bar, televisione, telefono, ecc.; b) retta di degenza, con il limite massimo di Euro 350 al giorno, anche in caso di day surgery; in caso di ricovero per "grande intervento chirurgico" la retta di degenza verrà corrisposta senza alcun limite; c) intervento chirurgico ambulatoriale o day surgery; d) trasporto per raggiungere il luogo di cura, trasferimento da un luogo di cura all'altro, ritorno al proprio domicilio con qualsiasi mezzo sanitariamente attrezzato; in caso di intervento chirurgico per subire il quale l'assicurato debba recarsi all'estero la garanzia è valida anche per l'uso di qualsiasi mezzo pubblico, purché di linea, fermo quanto previsto dall art. 15 (Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa); e) accertamenti diagnostici, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), sostenute nei 90 giorni precedenti e susseguenti il ricovero, l'intervento chirurgico ambulatoriale o il day surgery, con esclusione del parto non cesareo, fermo quanto previsto dall art. 15 (Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa); f) ricovero del donatore per il prelievo in caso di trapianto di organo; g) trattamento terapeutico, da qualsiasi causa determinato, praticato in regime di ricovero ai neonati nei primi 30 giorni di vita, purché l'assicurazione della madre abbia avuto effetto da almeno 300 giorni; h) retta per vitto e pernottamento in Istituto o casa di cura di un accompagnatore fino alla concorrenza di Euro 60 al giorno per un periodo non superiore a 10 giorni per ogni malattia od infortunio; all'estero, la garanzia sarà operante anche nel caso in cui l'accompagnatore dovesse alloggiare in albergo, fermo quanto previsto dall art. 15 (Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa); i) viaggio di un accompagnatore in caso di intervento chirurgico per subire il quale l'assicurato debba recarsi all'estero, fermo quanto previsto dall art. 15 (Decorrenza della garanzia - Termini di aspettativa); l) intervento chirurgico stomatologico conseguente a malattia purché abbia luogo ricovero di almeno 4 giorni; con esclusione delle patologie inerenti gli elementi dentari e gli interventi protesici atti all'impianto degli stessi; sono rimborsabili le spese per prestazioni odontoiatriche rese necessarie da infortunio, comprese le spese per l'acquisto od il rifacimento di protesi, purché abbiano comportato ricovero con intervento chirurgico; sono comunque escluse le spese per la cura di patologie inerenti il paradenzio, nonché quelle per prestazioni odontoiatriche rese necessarie da malattia ed eseguite in regime di day hospital. Qualora l'assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, in forma diretta od indiretta, la garanzia assicurativa varrà per le eventuali spese o eccedenza di spese rimaste a suo carico. Pagina 3 di 7

4 Nel caso di assistenza indiretta, l'assicurato si obbliga a restituire alla Società l'importo rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale, fino a concorrenza dell'indennizzo percepito per le spese di ricovero, entro 15 giorni dalla richiesta della Società. Decorso tale termine la Società procederà - con ogni mezzo consentito dalla legge - per il recupero della somma. L art. 2 delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato e sostituito dal seguente: Art. 2 Sottolimiti di massimale Con riferimento alle spese di cui all Art. 1 (Rimborso delle spese di ricovero), in caso di ricovero per appendicite, adenoidi, tonsilliti, varici, ernie (escluse le ernie del disco comportanti intervento chirurgico), emorroidi, parto senza taglio cesareo ed aborto terapeutico, la Società rimborsa l'assicurato con il limite massimo di Euro per ogni sinistro. Resta fermo il disposto dell Art. 9 (Limite massimo di indennizzo). L art. 3 delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato e sostituito dal seguente: Art. 3 Diaria sostitutiva Qualora l'assicurato per la malattia o l infortunio denunciati non abbia sostenuto alcuna spesa, avrà diritto ad una indennità di Euro 120 per ogni giorno di ricovero, con il limite annuo di 300 giorni, fermo restando il disposto dell Art. 9 (Limite massimo di indennizzo). Le giornate di entrata e di uscita dall'istituto o casa di cura sono considerate una sola giornata, qualunque sia l'ora del ricovero e della dimissione. In caso di day surgery l indennità suindicata verrà corrisposta nella misura di Euro 60 per ogni giorno di degenza con il limite annuo di 90 giorni, sempreché la stessa si protragga per almeno 5 ore al giorno. L Art. 4 delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato e sostituito dal seguente: Art. 4 - Day hospital In caso di degenza in Istituto o casa di cura esclusivamente diurno, la Società rimborsa le spese relative: - alla assistenza medica ed infermieristica; - alle cure; - ai trattamenti fisioterapici e rieducativi; - ai medicinali; - alla retta di degenza con il limite massimo di Euro 150 al giorno. In tal caso, qualora l'assicurato abbia diritto all'indennità giornaliera di cui all Art. 3 (Diaria sostitutiva), questa verrà corrisposta nella misura di Euro 60 per ogni giorno di degenza, con il limite annuo di 90 giorni, sempreché la stessa si protragga per almeno 5 ore al giorno, fermo restando il disposto dell Art. 9 (Limite massimo di indennizzo). L art. 7 delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato e sostituito dal seguente: Art. 7 Forme di garanzia Le prestazioni di cui all Art. 1 (Rimborso delle spese di ricovero) e all Art. 4 (Day hospital) sono garantite nella forma dell assistenza indiretta ed anche nella forma dell assistenza diretta nei casi previsti dalle convenzioni con gli Istituti di cura e con i medici e secondo quanto riportato nelle Norme di comportamento, nei modi di seguito indicati: Assistenza indiretta A Forma completa. In caso di ricovero per malattia od infortunio, rimborso delle relative spese fino a concorrenza del massimale annuo garantito. B Forma con franchigia di Euro 750. Sull ammontare complessivo delle spese rimborsabili viene applicata una franchigia, che resta a carico dell Assicurato, di Euro 750 per sinistro o per più sinistri indennizzabili in conseguenza della medesima malattia od infortunio verificatisi nel corso dello stesso anno assicurativo. Pagina 4 di 7

5 C Forma con franchigia di Euro Sull ammontare complessivo delle spese rimborsabili viene applicata una franchigia, che resta a carico dell Assicurato, di Euro per sinistro o per più sinistri indennizzabili in conseguenza della medesima malattia od infortunio verificatisi nel corso dello steso anno assicurativo. D Forma con franchigia di Euro Sull ammontare complessivo delle spese rimborsabili viene applicata una franchigia, che resta a carico dell Assicurato, di Euro per sinistro o per più sinistri indennizzabili in conseguenza della medesima malattia od infortunio verificatisi nel corso dello stesso anno assicurativo. E Forma per i soli grandi interventi chirurgici. In caso di ricovero per malattia od infortunio comportante grande intervento chirurgico, rimborso delle relative spese fino a concorrenza del massimale annuo garantito. Il pagamento dell indennizzo viene effettuato secondo quanto previsto dall art. 17 (Criteri di Liquidazione). Assistenza diretta A Forma Completa. In caso di ricovero per malattia od infortunio preso Istituto di cura e con medici convenzionati con la Società è previsto il pagamento diretto delle spese di cura sostenute durante il ricovero fino a concorrenza del massimale annuo garantito. B Forma con franchigia di Euro 750. Sull ammontare complessivo delle spese da rimborsare direttamente dalla Società all Istituto di cura ed ai medici viene applicata una franchigia, che resta a carico dell Assicurato e che deve essere versata dallo stesso all atto della dimissione dall Istituto di cura, di Euro 750 per sinistro o per più sinistri indennizzabili in conseguenza della medesima malattia od infortunio verificatisi nel corso dello stesso anno assicurativo. C Forma con franchigia di Euro Sull ammontare complessivo delle spese da rimborsare direttamente dalla Società all Istituto di cura ed ai medici viene applicata una franchigia, che resta a carico dell Assicurato e che deve essere versata dallo stesso all atto della dimissione dall Istituto di cura, di Euro per sinistro o per più sinistri indennizzabili in conseguenza della medesima malattia od infortunio verificatisi nel corso dello stesso anno assicurativo. D Forma con franchigia di Euro Sull ammontare complessivo delle spese da rimborsare direttamente dalla Società all Istituto di cura ed ai medici viene applicata una franchigia, che resta a carico dell Assicurato e che deve essere versata dallo stesso all atto della dimissione dall Istituto di cura, di Euro per sinistro o per più sinistri indennizzabili in conseguenza della medesima malattia od infortunio verificatisi nel corso dello stesso anno assicurativo. E Forma per i soli grandi interventi chirurgici. In caso di ricovero per malattia od infortunio comportante grande intervento chirurgico presso Istituto di cura e con medici convenzionati con la Società è previsto il pagamento diretto delle spese di cura sostenute durante il ricovero fino a concorrenza del massimale annuo garantito. L elenco delle convenzioni con gli Istituti di cura e con i medici è disponibile presso l Agenzia che ha emesso la polizza o presso la Centrale Sanitaria al numero Norme di comportamento in caso di assistenza diretta L Assicurato deve autorizzare per iscritto l Istituto di cura ad inviare alla Società tutta la documentazione sanitaria inerente al ricovero, con particolare riguardo alla copia della cartella clinica. Pagina 5 di 7

6 L Assicurato deve, altresì, consentire che la certificazione probatoria del costo della degenza, delle prestazioni sanitarie e degli onorari professionali relativi al ricovero sia trasmessa dall Istituto di cura alla Società affinché quest ultima possa provvedere a liquidare direttamente le somme dovute. Altri titoli di spesa, per i quali l Assicurato abbia diritto al rimborso ai sensi delle condizioni di assicurazione, dovranno essere inviati dall Assicurato stesso alla Società che provvederà alla relativa liquidazione secondo i criteri di cui all art. 17 (Criteri di liquidazione). Tutta la certificazione di spesa sarà restituita all Assicurato a cura della Società, dopo la liquidazione del sinistro, previa apposizione della data di liquidazione e dell importo liquidato. La Società si riserva la facoltà di risolvere il rapporto con l Istituto di cura in tutti i casi consentiti dalla convenzione, a tutela e garanzia della qualità dei servizi resi all Assicurato. al quale saranno forniti aggiornamenti dell elenco delle case di cura convenzionate. In tutti i casi in cui, per qualsivoglia motivo, non fosse operante la convenzione per il pagamento diretto da parte della Società delle spese di cura e ricovero, l assicurazione sarà prestata secondo i modi e le forme dell assistenza indiretta. Il pagamento diretto non pregiudica il diritto della Società a far valere eventuali eccezioni nei confronti dell Assicurato. In caso di ricovero presso Istituto di cura convenzionato con la Società, è necessario che l Assicurato: 1. prima del ricovero, contatti la Centrale Sanitaria telefonando: dall Italia al numero dall estero al numero in funzione dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ed il sabato dalle ore 8.00 alle esclusi i festivi, fornendo: il numero di polizza e l Agenzia che l ha emessa; nome e cognome dell Assicurato che richiede il servizio; motivo del ricovero o dell intervento chirurgico risultante dalla prescrizione del medico curante da inviare alla Centrale Sanitaria; luogo e recapito telefonico per i successivi contatti; l Istituto di cura e i medici convenzionati. La Centrale Sanitaria, ottenute le informazioni necessarie per la verifica del diritto alla prestazione, provvede, qualora non sia stato già indicato dall Assicurato, all individuazione dell Istituto di cura convenzionato in accordo con l Assicurato ed alla conferma allo stesso dell avvenuta prenotazione. La Centrale Sanitaria sulla base delle informazioni ricevute dall Assicurato, provvederà alla verifica della operatività del pagamento diretto e del diritto alla prestazione. 2. al momento del ricovero, compili la Lettera di impegno che ribadisce gli obblighi reciproci e autorizzi l Istituto di cura (che fornirà all uopo modulo da firmare) ad inviare alla Società la documentazione medica e la certificazione delle spese sostenute per il complesso delle prestazioni fornite durante il ricovero. 3. al momento della dimissione dall Istituto di cura, corrisponda l importo della eventuale franchigia pattuita, nonché eventuali altre spese non indennizzabili a termini di polizza. Restituzione delle somme indebitamente pagate Nel caso in cui, nel corso della ospedalizzazione o successivamente alla stessa, si dovesse accertare la non validità della polizza e/o la sussistenza di condizioni e/o elementi che determinano la inoperatività e/o inefficacia dell assicurazione, le stesse saranno comunicate all Assicurato, che dovrà restituire alla Società, entro e non oltre 15 giorni dalla comunicazione, tutte le somme dalla stessa indebitamente liquidate all Istituto di cura. In caso di mancata restituzione alla Società delle sopra indicate somme nel termine previsto di 15 giorni, la stessa si riserva il diritto di agire giudizialmente nei confronti dell Assicurato per ottenere la restituzione delle somme indebitamente liquidate all Istituto di cura in forza dell impegno assunto con la stessa al momento del ricovero. Pagina 6 di 7

7 L art. 19 (Recesso in caso di sinistro) delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato L art. 22 (Indicizzazione) delle Condizioni di assicurazione si intende abrogato Fermo il resto Proroga dell assicurazione L art. 28 delle condizioni di assicurazione si intende abrogato e sostituito dal seguente: Art. 28 Proroga dell assicurazione In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 giorni prima della scadenza, l assicurazione è prorogata per un anno e così successivamente. Pagina 7 di 7