L utilizzo della linea guida regionale su diagnosi e terapia della bpco per la sanità d iniziativa. Dott. Mario Berardi SIMG Perugia

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1 L utilizzo della linea guida regionale su diagnosi e terapia della bpco per la sanità d iniziativa Dott. Mario Berardi SIMG Perugia

2 OBIETTIVI E INDICATORI

3 Analisi del processo assistenziale al paziente BPCO in Medicina Generale (modello 4Q) BPCO non nota Sintomi assenti o stabili Scenario 1 : Paziente senza diagnosi di BPCO, e senza sintomi compatibili Scenario 3: Paziente con BPCO diagnosticata, e sintomi stabili Scenario 2: Paziente senza diagnosi di BPCO, con sintomi compatibili Scenario 4: Paziente con BPCO diagnosticata, sintomatico Sintomi presenti BPCO nota

4 Figure coinvolte MMG Infermiere CM* Specialista Scenario 1 Strumenti. Scheda elettronica Quest. GOLD Scheda rischio BPCO-ISS Spirometro Il MMG vede un paziente che non ha una diagnosi di BPCO e si presenta per sintomi non compatibili con questa malattia. 1. Valuta se il paziente è a rischio per BPCO. Indicatori di rischio da registrare in cartella: età >40 anni, familiarità per BPCO, atopia, abitudine tabagica (pack years), ricerca di sintomi non riferiti(tosse e catarro cronici, dispnea) (quest. GOLD) (ALL.1), episodi di riacutizzazioni stagionali. Eventuale uso carte del rischio per BPCO ISS). Se tutti gli indicatori sono negativi controllo a 1 anno. 2. Se è fumatore: consiglio breve o applicazione schema 5A (ALL.3). Se il paziente è o è stato fumatore: ricerca attiva di sintomi compatibili, (segna in cartella avviso di sorveglianza). In caso di esposizione al fumo attuale o pregressa più sintomi compatibili ed età >40 anni, spirometria semplice. Se il MMG esegue direttamente spirometria e se VEMS alterato, invio specialista per completamento indagini. 3. Se il paziente presenta solo sintomi respiratori: visita e indagine sulle cause. Questo modello, dal punto di vista della rilevazione della patologia, è del tipo found holding. *CM: Case Manager (ALL.2)

5 Figure coinvolte MMG Infermiere-CM Specialista Scenario 2 Strumenti. Scheda elettronica Quest. GOLD, MRC Scheda rischio BPCO-ISS Spirometro Il MMG vede un paziente che non ha una diagnosi di BPCO ma che si presenta per sintomi compatibili. 1. Indaga la durata e la tipologia dei sintomi, anamnesi per esposizione al fumo (pack years) e considera l età del soggetto. Verifica con Quest. GOLD, MRC (All.4) 2. Esame obiettivo da eseguire sempre anche se il paziente è sintomatico (spesso non significativo nella BPCO). Possibile riferimento alle carte del rischio per BPCO ISS. 3. In caso di sintomi presenti da tempo, esposizione al fumo, età >40 prescrive una spirometria semplice. Ove possibile il MMG esegue la spirometria nel suo studio. In caso di test alterato invio a una struttura specialistica per approfondire diagnosi funzionale. Se conferma diagnosi e stadio BPCO (ALL.13) passa a scenario In caso di sintomi di insorgenza recente valuta altre possibili cause con altri specifici accertamenti. Se è presente l abitudine tabagica consiglio breve o applica schema 5A. 5. In attesa degli accertamenti prescrive terapia sintomatica. Fissa prossima visita Anche questo modello comportamentale, dal punto di vista della rilevazione del fenomeno, è del tipo found holding.

6 Figure coinvolte MMG Infermiere-CM Specialista Scenario 3 Strumenti. Scheda elettronica Quest. GOLD, GAT, MRC Spirometro. Saturimetro Il MMG vede un paziente di cui ha in cartella la diagnosi di BPCO, ma che si presenta per altri motivi o per visita di follow up. 1. La diagnosi ha conferma spirometrica? In caso negativo, o in caso di spirometria priva di test di reversibilità, rivaluta il percorso diagnostico e prescrive accertamenti. 2. Se diagnosi confermata da precedente spirometria, imposta nuovo controllo (annuale?) per escludere declino della funzione respiratoria. Se possibile il MMG programma la spirometria nel proprio studio. Controllo specialistico per stadi GOLD 3-4 (annuale?) 3. Esame obiettivo del paziente. Eventuale saturimetria. Quest. GOLD, MRC, CAT. (ALL.5) 4. Se il paziente fuma ancora consiglio breve o percorso 5A o invio centro 2 livello. 5. Se il paziente è in terapia farmacologica valuta l appropriatezza del trattamento (ALL:12), la compliance (numero di prescrizioni registrate in cartella), il corretto uso degli inalatori (dimostrazione), la presenza di effetti collaterali. 6. Valuta la necessità di intervento riabilitativo. (ALL.6) 7. Indaga presenza di sintomi legati direttamente alla malattia e quindi l efficacia della terapia, condizioni cardiocircolatorie e stato psicologico. Valuta impatto e controllo eventuali comorbilità. 8. Verifica rispetto programma di monitoraggio (ALL.7) e la regolare adesione allo stesso. Controllo calendario vaccinazioni. Fissa prossima visita.

7 Figure coinvolte MMG Infermiere-CM Specialista Scenario 4 Strumenti. Scheda elettronica Quest. GOLD, GAT, MRC Spirometro. Saturimetro Il medico vede un paziente con diagnosi di BPCO nota e che si presenta per sintomi legati alla malattia. 1. Verifica conferma spirometrica diagnosi BPCO. Necessario controllo? 2. Si tratta di una riacutizzazione di BPCO?(ALL.8) Di aggravamento della malattia di base? (MRC) Criterio sintomi e tempi: insorgenza rapida per la riacutizzazione, evoluzione più lenta per l aggravamento della malattia. 3. Trattare a domicilio? Ospedalizzare? Richiedere consulenza specialistica? (ALL.9, 11)Le condizioni generali del paziente, l età, la presenza di comorbilità, il numero di riacutizzazioni negli anni precedenti, la terapia in atto, lo status sociofamigliare, sono elementi che orientano la decisione. 4. Esegue l esame obiettivo del paziente, controlla la saturazione di ossigeno (invio specialista se <92%). Se possibile il MMG esegue la spirometria nel proprio ambulatorio. Se VEMS alterato invio specialista (ALL.) 5. Indaga le possibili cause del peggioramento. In primis l assunzione e le modalità di uso dei farmaci secondo il programma di trattamento prescritto. 6. Instaura la terapia (ALL.10). Se il paziente fuma, consiglio breve o schema 5A. 7. Valuta la necessità e i potenziali vantaggi di un eventuale intervento riabilitativo. Verifica l adesione alla prevenzione vaccinale. Fissa prossima visita.

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11 GRUPPO A (pazienti BPCO già noti) Spirometria (se non effettuata nell ultimo anno) Registrazione (% del teorico di CVF, FEV1, CVF/FEV1) Classificazione secondo LG GOLD Prescrizione farmaci appropiata secondo il grado di gravità

12 GRUPPO B (soggetti a rischio : fumatori (ex) con età > 40 a. e 20 p/y) Questionario GOLD Spirometria con eventuale test di reversibilità e registrazione Inserimento problema BPCO (cod.496) con classificazione di gravità nei positivi Prescrizione terapia adeguata Valutazione correlazione tra questionario e spirometria

13 Prevenzione della cronicità e modelli organizzativi, itinerari assistenziali, livelli di gestione della stessa nell ambito delle malattie oncologiche, neurologiche, dismetaboliche, respiratorie, cardiologiche e mentali

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15 Responsabile scientifico: Mario Berardi Gruppo di ricerca: Grilli Piero (Simg) Notargiacomo Alfredo (Card) Ranocchia Daniela (USL Umbria 1) Simonetti Simonetta (USL Umbria1)

16 Obbiettivo Generale Dimostrare la possibilità che un modello organizzativo, che prevede la collaborazione tra mmg e personale dei cds, possa garantire una gestione migliore e più appropriata della bpco

17 8 medicine di gruppo del Distretto del Perugino 3 medicine di gruppo del Distretto del Trasimeno che vengono dotate di spirometro I Distretti (cds) individuano il personale infermieristico da affiancare al mg

18 FASI DEL PROGETTO: - Condivisione del progetto - Formazione specifica ed integrata - Estrazione dati del mg relativi a 5 indicatori di processo individuati

19 Periodicamente gli infermieri si recheranno presso le sedi delle medicine di gruppo dove effettueranno le spirometrie, somministreranno il questionario MRC, faranno interventi di counselling ai pazienti selezionati dal medico (soggetti a rischio, cioè 40 anni ed esposizione a 20 p/y di fumo e soggetti già classificati bpco)

20 La convocazione degli assistiti dovrà avvenire attraverso una chiamata attiva e verranno invitati a recarsi presso gli studi del mg in orari dedicati

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