Codice IReR: 2009B038. Project leader: Alessandro Colombo. Assistente al coordinamento: Paolo Vignali. Rapporto finale

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1 Definizione di nuovi modelli di gestione dei Medici di Medicina Generale (MMG), differenziati in base alle specificità territoriali e coerenti con i bisogni dei cittadini e con il modello gestionale basato sul consulto formativo Codice IReR: 2009B038 Project leader: Alessandro Colombo Assistente al coordinamento: Paolo Vignali Rapporto finale Milano, marzo 2010

2 La ricerca è stata affidata all IReR dalla Regione Lombardia, D.G. Sanità nell ambito del programma delle ricerche strategiche Responsabile del progetto: Alessandro Colombo, IReR Assistente al coordinamento: Paolo Vignali, IReR Gruppo di lavoro tecnico: Daniela Martelli, responsabile regionale di ricerca, Direzione Generale Sanità; Giancarlo Fontana, Direzione Generale Sanità Gruppo di ricerca: Paolo Cervini, Partner di Tefen; Gabriele Rosani, Manager di Tefen.

3 Indice Capitolo 1 Introduzione Contesto e sfide Il nuovo paradigma di cure primarie Il contesto normativo di riferimento Le principali dinamiche evolutive L evoluzione normativa negli ultimi anni 9 Capitolo 2 Il modello di riferimento Background Lo sviluppo di un modello organico La necessità di adattamento ai contesti territoriali 19 Capitolo 3 Analisi delle diverse specificità territoriali Driver strategici e descrizione dei contesti territoriali Le principali determinanti Le caratteristiche dei contesti territoriali Attuale diffusione dell associazionismo medico Coinvolgimento di alcune realtà operanti nei diversi contesti territoriali Le strutture coinvolte e le loro caratteristiche I bisogni delle diverse aree territoriali Considerazioni utili allo sviluppo di modelli di offerta Caratteristiche e benefici trasversali I gap esistenti e le opportunità di miglioramento 39 Capitolo 4 Ipotesi di declinazione del modello sul territorio Framework di riferimento I diversi modelli territoriali ipotizzati Sintesi Altre metropolitane (centro e periferia) Aree di provincia Aree di campagna Aree di montagna 51

4 Capitolo 5 Analisi empirica su alcuni elementi dei modelli ipotizzati Approccio seguito per l individuazione delle aree di test Le attività svolte per la fase di test Estensione dell orario di apertura Introduzione informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Gestione ADI Introduzione Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Gestione TAO Introduzione Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Decentramento e utilizzo strumenti di telemedicina Introduzione Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione 68 Capitolo 6 Riflessioni per una futura implementazione dei modelli Approccio proposto per la diffusione di modelli avanzati di MMG 72 Allegati Forme base di associazionismo Forme evolute di gestione delle cure primarie Format di raccolta dati e questionari Dati raccolti 95

5 Capitolo 1 Introduzione 1.1. Contesto e sfide L efficace programmazione ed erogazione delle cure può avvenire solo grazie ad una corretta identificazione dei bisogni sanitari e delle caratteristiche epidemiologiche presenti sul territorio. L evoluzione delle caratteristiche demografiche della popolazione ha portato, negli anni, ad un radicale cambiamento dello stato generale di salute, caratterizzato, nell attuale contesto sanitario, dall incremento delle patologie croniche e della non autosufficienza. Tale dinamica di cambiamento rende necessari nuovi percorsi assistenziali, basati su un approccio multidisciplinare al paziente e volti a promuovere meccanismi di integrazione delle prestazioni sanitarie e sociali. Questo cambiamento potrà garantire l efficacia e la continuità delle cure, così come una maggiore attenzione alla gestione delle patologie nelle fasi non acute. Purtroppo, l attuale modello organizzativo non sempre ha assicurato una adeguata risposta ai bisogni dei cittadini. Le strutture ospedaliere, e il Pronto Soccorso (P.S.) in particolare, sono spesso diventati per i cittadini punti prevalenti di riferimento anche per richieste che dovrebbero essere erogate da altre strutture. Ciò ha portato ad un progressivo incremento degli accessi, in conseguenza dei seguenti fattori: il ruolo di rete di sicurezza rivestito dal Pronto Soccorso per categorie socialmente deboli; la convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore e in tempi brevi; la preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull Ospedale rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla Medicina di Base; il miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell intervento del sistema d emergenza-urgenza.

6 Tale crescita esponenziale della domanda è stata affrontata in questi anni essenzialmente in termini di dissuasione, ad esempio introducendo strumenti quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità (codici bianchi). Anche l applicazione del Triage 1, nonostante abbia portato notevoli vantaggi nello svolgimento delle attività, non ha risolto il problema del sovraffollamento e degli accessi impropri (ed evitabili). L eccessivo ed improprio ricorso a tali strutture comporta, oltre ad un incremento dei costi per la società, lunghe attese per i cittadini, elevata pressione sul personale sanitario e difficoltà nella gestione dei pazienti a maggiore criticità. La maggiore complessità della domanda di salute, sia sul piano qualitativo sia quantitativo, insieme all eccessivo ricorso alle strutture ospedaliere e al P.S., hanno portato, negli anni, ad un esplosione della spesa sanitaria e ad una maggiore criticità nell allocazione efficiente delle risorse. Di conseguenza il miglioramento dell appropriatezza nell uso delle risorse impone una riflessione sulle modalità organizzative della struttura deputata all erogazione. Il ripensamento dei modelli gestionali e l individuazione di nuovi obiettivi, volti al superamento della logica ospedale centrica in favore della promozione della medicina territoriale, assegnano un ruolo strategico alle cure primarie. In base ad esperienze condivise di medici operanti nei P.S. e di Medici di Medicina Generale (MMG), risulta come un cospicuo numero di soggetti che si rivolgono al P.S. presentino quadri clinici che potrebbero essere affrontati e risolti adeguatamente dal Medico di Medicina Generale. Inoltre, negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza del ruolo strategico e centrale del Medico di Medicina Generale nel governo della domanda, definita come l esplicitazione di un bisogno di salute in richiesta di prestazioni sanitarie, e successiva trasformazione in consumi sanitari. Al di là della funzione di indirizzo degli utenti, il governo della domanda da parte dei medici permette anche una funzione di orientamento dell offerta, partendo dall analisi dei bisogni e dei consumi, in direzione di una risposta assistenziale adeguata Il nuovo paradigma di cure primarie Le Cure Primarie rappresentano il primo livello di contatto tra i cittadini e il Servizio Sanitario Nazionale. In tale ambito, il Medico di Medicina Generale (MMG) e il Pediatra di Libera Scelta (PLS) rivestono un ruolo centrale. Tali figure, infatti, attraverso l integrazione con le altre professionalità del territorio (Medici di Continuità Assistenziale, Specialisti Ambulatoriali), determinano lo sviluppo 1 Il triage (termine francese che indica cernita - smistamento) è un sistema utilizzato per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate o del loro quadro clinico. 6

7 di forme di assistenza primaria in grado di rispondere ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore e 7 giorni alla settimana. Negli ultimi anni il mondo delle Cure Primarie è stato caratterizzato da una metamorfosi lenta ma inarrestabile verso una medicina di base territoriale in forma associata, quale tentativo di risposta alle esigenze di riequilibrio di un modello sanitario spesso ancora sbilanciato sul livello ospedaliero. Infatti, il MMG non è più chiamato a ricoprire il ruolo di semplice gatekeeper, ma ad agire da punto di riferimento territoriale per la presa in carico dei problemi di salute, integrando cure primarie e secondarie. Se ciò permette da un lato di aumentare appropriatezza e qualità dei servizi, dall altro implica profondi cambiamenti nell organizzazione del lavoro, nel sistema remunerativo e nei processi assistenziali. Contestualmente, va sostituendosi all approccio tradizionale del medico singolo, una concezione associazionistica che permetta di ampliare le competenze dei medici di base e migliorare la qualità dei servizi offerti. Le convenzioni nazionali che si sono susseguite hanno confermato questa tendenza, collegando l attività lavorativa del Medico di Medicina Generale con quella di altri medici, sia in orizzontale (MMG, MCA, Servizi Territoriali, ecc.) sia in verticale (MMG, AO, ASL). La realizzazione delle forme aggregate delle cure primarie permette di raggiungere una reale continuità assistenziale tra i diversi livelli (preventivo, ospedaliero, territoriale) migliorando, in particolare, le modalità di comunicazione tra ospedale e medici sul territorio (in relazione al ricovero dei pazienti, all attuazione di percorsi diagnostici terapeutici condivisi, grazie alla disponibilità di strumenti informatici e telematici per lo scambio di informazioni cliniche e per l attuazione di procedure di teleconsulto e telemedicina). La promozione della medicina associativa territoriale permette di migliorare l offerta di assistenza sanitaria di primo livello a titolo d esempio, basta considerare l inadeguatezza dell ospedale, vista sotto molteplici prospettive (sociale, economica, strutturale), nella gestione delle malattie croniche - e allo stesso tempo di ridurre i carichi di lavoro attualmente sostenuti da alcune strutture ospedaliere, come il pronto soccorso o il reparto di radiologia. Inoltre, permette il cambiamento strategico di ruolo per il sistema ospedaliero, che perde le proprie caratteristiche di generalismo, fino a diventare sempre più professionalmente competente, specializzato e tecnologicamente attrezzato. In maniera simile, anche lo sviluppo del day hospital e della day surgery sono fortemente condizionati dalla capacità del territorio di farsi carico di pazienti sottoposti a procedure/interventi appropriati per il ricovero di giorno che, per particolari esigenze sanitarie, necessitano successivamente di interventi propri del livello territoriale (es. terapia del dolore, controllo di sintomi associati a procedure, nausea, vomito ecc.). In questo settore, il raccordo territorio-ospedale incrementa l appropriatezza del regime di ricovero. Anche l Assistenza 7

8 Domiciliare Integrata (ADI), così come i diversi servizi socio-assistenziali erogati dai Comuni, devono essere inseriti in questo contesto in maniera sinergica. Infatti, nonostante le sperimentazioni di questi ultimi anni (es. Case della Salute) abbiano cercato di sottolineare l importanza di inserire l assistenza socio-sanitaria in un unico modello che sia in grado di erogare prestazioni efficaci ed efficienti e di garantire una vera continuità assistenziale ai pazienti, alcuni di tali servizi (ADI, TAO) rimangono spesso gestiti in maniera separata dalle ASL. Infine, le forme aggregate di assistenza primaria consentono un maggior raccordo con le strutture coinvolte nelle attività di prevenzione, facilitando la realizzazione degli interventi previsti dal Piano Nazionale di prevenzione e aumentando l adesione degli assistiti. L obiettivo del prossimo paragrafo è quello di riassumere le spinte istituzionali in favore dello spostamento del baricentro dall ospedale al territorio Il contesto normativo di riferimento Le principali dinamiche evolutive Negli ultimi anni, in Italia, così come nei restanti paesi industrializzati, si è registrato un forte aumento della domanda di servizi sanitari, con un esplosione dei costi e della quota di spesa pubblica destinata alla Sanità. Data la limitatezza delle risorse, tali dinamiche hanno obbligato le aziende sanitarie ad effettuare delle scelte, agendo, da un lato, su una gestione efficiente e razionale della domanda e, dall altro, su strategie di ottimizzazione dell offerta, tramite interventi strutturali di riorganizzazione del sistema. Diversi sono stati gli interventi legislativi volti a ridurre il saggio di crescita della spesa pubblica e a riformare il sistema sanitario per garantire la continuità assistenziale, salvaguardandone sostenibilità futura. In particolare, negli ultimi anni, l evoluzione normativa ha teso perseguire alcuni importanti obiettivi: Riallocare risorse e servizi dagli ospedali al territorio; Riorganizzare il sistema delle Cure Primarie attraverso un processo di riassetto organizzativo che comporti un maggior coinvolgimento dei MMG; Sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi che favoriscano l integrazione tra MMG e altre professionalità sanitarie; Garantire continuità assistenziale e terapeutica 24 h e sette giorni su sette; Creare database che contengano la storia clinica di ciascun individuo; Introdurre un sistema remunerativo composto di una parte fissa e una variabile. 8

9 Dagli anni 90, si è cercato di introdurre forme di associazionismo medico in grado di assolvere i bisogni sanitari del distretto di riferimento, con una minore spesa e un maggiore livello di servizio offerto ai pazienti. Con il susseguirsi dei diversi Accordi Collettivi Nazionali (ACN) degli ultimi anni si sono perseguiti gli obiettivi generali di garantire un assistenza di primo livello accessibile al cittadino senza limiti di tempo, un assistenza territoriale estesa a interventi diagnostici di base e di gestione integrata con gli specialisti (es. PDTA) e, ove opportuno, sinergica a prestazioni di tipo sociosanitario, in ottica di una effettiva presa in carico del paziente. Attraverso la promozione in via sperimentale di nuove forme aggregative, si è cercato di assegnare un importanza sempre maggiore al Medico di Medicina Generale, facendo evolvere il suo ruolo da passivo ricettore dei bisogni degli individui a proattivo di gestore della domanda - in grado di anticipare i bisogni sanitari di segmenti di popolazione e di singoli cittadini - e incrementando la sua collaborazione con altre figure professionali (ad es. Specialisti, Infermiere, ecc.). All interno di questo nuovo modello risulta di particolare interesse la ridefinizione e la valorizzazione del ruolo del Medico di Medicina Generale quale principale punto di riferimento per i cittadini. In particolare, il MMG rappresenta la figura professionale in grado di accompagnare, sotto la sua responsabilità, il paziente all interno del percorso clinico, aumentando contemporaneamente l efficienza del sistema (maggiore appropriatezza e, di conseguenza, minori costi) e la soddisfazione del cittadino. Il percorso di miglioramento prevede inoltre l ampliamento della gamma di servizi offerti (aggiungendo alle prestazioni sanitarie di base anche quelle diagnostiche e socio-assistenziali) e il rafforzamento dell importanza territoriale di tali strutture, al fine di creare un unico punto di riferimento per le cure primarie e la gestione delle patologie croniche. Lo spostamento del baricentro dall ospedale al territorio mira ad evitare un eccessivo ed improprio ricorso alle strutture di secondo livello, a contenere la spesa sanitaria e a rendere tali strutture in grado di concentrarsi maggiormente nell erogazione di servizi specializzati L evoluzione normativa negli ultimi anni In questo paragrafo viene descritta l evoluzione normativa degli ultimi anni in tema di cure primarie, riprendendo i seguenti decreti, piani e accordi: Decreto Legislativo 502/92; Decreto Legislativo 229/99; Decreto del Presidente della Repubblica 270/2000; Piano Sanitario Nazionale ; Piano Sanitario Nazionale ; Accordo Stato-Regioni 2004; Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005; Accordo Stato-Regioni 2006 Piano Sanitario Nazionale ; 9

10 Legge finanziaria 2007 (296/2006) Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009 I primi riferimenti concreti in tema di associazionismo in medicina generale risalgono agli anni 90, a quanto introdotto dai d.lgs. 502/92 "garantire la continuità assistenziale, per l intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana anche attraverso forme graduali di associazionismo medico Un primo passo nello spostamento del baricentro del sistema sanitario dall ospedale al territorio si deve invece al d.lgs. 229/99, che identifica il Distretto come struttura essenziale al centro del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Il Distretto rappresenta, per i cittadini di un dato ambito territoriale, il punto di riferimento per l accesso ai servizi dell Azienda Sanitaria Locale (ASL). Tale punto di riferimento deve garantire l individuazione dei bisogni emergenti dal territorio, operando attraverso il coordinamento e l integrazione dei servizi, per erogare prestazioni rispondenti al criterio dell appropriatezza e della corretta gestione delle risorse. Osserviamo come, in aggiunta alla gestione dei servizi sanitari territoriali, tale decreto costituisca una delle prime disposizioni che disciplinino in maniera puntuale l integrazione socio sanitaria. A livello istituzionale / normativo si inizia quindi a riconoscere la necessità di individuare nuovi modelli flessibili e integrati, caratterizzati da elevate interdipendenze tra componenti propriamente sanitarie (in capo alle ASL) e sociali (in capo ai Comuni), per garantire il benessere del cittadino. Il MMG è parte integrante dell organizzazione del Distretto ed è fondamentalmente impegnato nell erogare le prestazioni che gli vengono demandate dal Piano Sanitario Nazionale (PSN) e dal Piano Sanitario Regionale (PSR). La riorganizzazione introdotta dai d.lgs. 502/1992, 517/1993 e 229/1999 ha evidenziato la centralità del Medico di Medicina Generale quale parte integrante ed essenziale del SSN, al fine di realizzare la massima territorializzazione dell assistenza attraverso l utilizzo di strumenti organizzativi innovativi che permettano di perseguire lo sviluppo della cultura dell appropriatezza. L erogazione delle prestazioni tese a ottimizzare gli interventi sanitari e sociali prevede, tra gli altri, il coinvolgimento del medico di medicina generale nello sviluppo e nell attuazione di progetti assistenziali e preventivi, la promozione di processi di informatizzazione, l incremento del coordinamento dell attività dei medici e l integrazione territoriale tra Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale e Medicina dei Servizi, in un primo livello, e tra la Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta, gli Specialisti Ambulatoriali e altre professionalità operanti nel Distretto, in un secondo livello (anche attraverso l utilizzo di supporti informativi telematici). Il D.P.R. 270/2000 Regolamento di esecuzione dell Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale favorisce nuove formule organizzative volte a qualificare l assistenza di primo livello, onde consentire lo spostamento di risorse dalle cure secondarie e terziarie sulle cure 10

11 primarie, con uguali livelli di qualità ma minor costo e maggior gradimento da parte dei cittadini. Infatti, tale decreto promuove la creazione delle équipe territoriali e della forme associative tra MMG. L associazionismo medico (medicina in associazione, medicina in rete e medicina di gruppo), si pone l obiettivo di incrementare la qualità dell assistenza (offrendo una maggiore flessibilità negli orari e una maggiore disponibilità di attrezzature), facilitare il rapporto con i cittadini e migliorare la programmazione. Per ulteriori dettagli sull associazionismo medico e le altre forme di organizzazione di volta in volta identificate, si rimanda alle apposite sezioni dedicate in Allegato 1 e Allegato 2. Anche l Accordo Regionale stipulato ai sensi del Capo VI del D.P.R. 270/2000 vuole creare le condizioni favorevoli per una crescita culturale ed organizzativa della medicina generale, in luogo delle mutate esigenze assistenziali, con il recupero delle funzioni delle cure primarie e con l acquisizione di nuove specifiche competenze clinico-assistenziali. I successivi accordi (in attuazione dell Accordo Collettivo Nazionale del 2000) hanno infatti avuto come principali obiettivi il potenziamento del territorio, la razionalizzazione dell uso delle risorse e il rispetto dei livelli di spesa. La necessità di ricomposizione delle cure lungo il continuum assistenziale emerge anche dal Piano Sanitario Nazionale , che pone, tra gli obiettivi prioritari, la creazione di una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l assistenza ai malati cronici, agli anziani e ai disabili. L attribuzione ai MMG di maggiori responsabilità nel rapporto con i Comuni e con le associazioni di volontariato permette di riportare sul territorio forme di assistenza da tempo gestite in modo inappropriato, oltre che antieconomico, dagli ospedali o dagli ambulatori specialistici. Il successivo Piano Sanitario Nazionale inserisce, tra i progetti strategici per il cambiamento del sistema sanitario, la promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio sanitari. Tale progetto assegna alla Medicina Generale e alla Pediatria di Base un ruolo centrale nel garantire l assistenza ai malati e la corretta erogazione dei LEA, la continuità assistenziale, una gestione più appropriata delle prestazioni specialistiche e l attivazione di percorsi diagnostici e terapeutici omogenei. Inoltre, viene riaffermato l obiettivo di riorganizzazione delle cure primarie verso un sistema di servizi incentrato sul governo dei percorsi di cura, con una forte integrazione tra i diversi professionisti (MMG e altri) e la parte sociosanitaria, e che permetta il superamento della situazione di isolamento per gli attori presenti sul territorio. L Accordo Stato-Regioni del 29 luglio 2004 sancisce la possibilità di elaborazione di progetti specifici nell ambito delle cure primarie, favorendo lo sviluppo di forme innovative di organizzazione dell assistenza primaria, attraverso nuove modalità aggregative dei medici che operano nell ambito 11

12 dell assistenza primaria. Tra gli strumenti operativi della strategia delineata rientra, in particolare, la proposta di sperimentazione relativa alle Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP). L UTAP è una forma aggregativa evoluta della medicina generale ispirata all esperienza inglese dei primary care groups, che mira a concentrare in un unica sede i servizi di assistenza di base h12 o h24, attraverso il coinvolgimento dei medici di continuità assistenziale e di altri servizi, quali la Specialistica Ambulatoriale o l Assistenza Domiciliare, in modo variabile e in funzione delle caratteristiche territoriali della domanda e delle risorse disponibili. In tal modo, lo Stato e le Regioni convengono sulla necessità di costituire un organizzazione distrettuale e territoriale integrata per l assistenza primaria con lo sviluppo della medicina associativa prevedendo, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione di strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale. Tale nuova articolazione delle cure primarie, peraltro già prevista dal precedente PSN , vede il superamento dello "studio individuale del medico" ovviando, in quelle zone dove, per caratteristiche geografiche (aree non urbane, zone montane ed isole minori), non sia possibile l uso di sedi uniche, con l intervento della telemedicina, dell informatica medica e del telesoccorso. Su questa scia, l Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2005, oltre a riconfermare le forme associative già previste (équipe territoriali e forme associative tra MMG quali la medicina in associazione, di gruppo e in rete), ha stabilito che, coerentemente con l Accordo Stato Regioni 2004, le Regioni prevedano, in via sperimentale e con la partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione di UTAP in grado di dare risposte complesse al bisogno di salute della popolazione. L Accordo Stato Regioni del 9 febbraio 2006 conferma la necessità di riorganizzare il territorio, sottolineando il ruolo ricoperto dal MMG e dal PLS. Gli accordi si pongono infatti come obiettivo l individuazione di modelli organizzativi innovativi in grado di soddisfare i bisogni dei pazienti e garantire la continuità assistenziale tramite forme associative evolute quali le UTAP, Nuclei di Cure Primarie (NCP), Unità di Cure Primarie (UCP) e Gruppi di Cure Primarie (GCP). Tali strutture organizzative possiedono come mission il governo clinico del percorso di cura, la definizione e la condivisione di linee guida, la gestione di patologie specifiche, la garanzia dell appropriatezza del processo e la riduzione di prestazioni inappropriate, e si caratterizzano per una maggiore integrazione professionale tra MMG e gli operatori del distretto, e per la forte integrazione tra attività sanitarie e sociali, garantendo qualità delle prestazioni, facilità di accesso ai servizi, presa in carico del paziente e sviluppo di percorsi assistenziali. Il successivo Piano Sanitario Nazionale contiene un ulteriore passo avanti nel processo di integrazione e potenziamento dell assistenza territoriale. Tra le linee di azione, oltre a forme sempre più aggregate e integrate di organizzazione, il PSN promuove: 12

13 l utilizzo dell informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina a supporto delle attività assistenziali, in particolare nelle aree disagiate a bassa densità demografica in cui non è ipotizzabile l uso di sedi uniche; lo sviluppo degli Ospedali di Comunità gestiti dai MMG, quali strutture dedicate all attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto e alla gestione delle dimissioni protette; lo sviluppo di una rete finalizzata a integrare la prevenzione, l assistenza di base (MMG e PLS), i servizi distrettuali, la specialistica territoriale e l assistenza ospedaliera, al fine di assicurare l appropriatezza, il coordinamento e la continuità assistenziale, nonché a facilitare l accesso e l erogazione delle prestazioni. Infatti, il PSN considera un importante ambito di rinnovamento del SSN la riorganizzazione delle Cure Primarie attraverso un "processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un maggiore coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità erogative favorenti l integrazione con le altre professionalità sanitarie del territorio". Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare le condizioni per completare il percorso che conduca al graduale superamento dell assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico, in favore di forme sempre più aggregate e integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità assistenziale e agli specialisti ambulatoriali che consentano, in sedi uniche, la risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana. Questa articolazione delle cure primarie consentirà una più appropriata erogazione dei servizi, l efficace continuità assistenziale e la presa in carico dei pazienti, una più incisiva attività di promozione e di educazione alla salute per i cittadini, la fornitura di attività specialistiche, la riduzione delle liste d attesa, l attivazione dei percorsi assistenziali e una più efficace integrazione socio sanitaria. Questo modello organizzativo avrà inoltre importanti ricadute sull accesso improprio al P.S. grazie anche alla valorizzazione di tutte le componenti sanitarie del sistema territoriale. La Legge 27 dicembre 2006 n. 296 (Legge finanziaria 2007) prevede l istituzione di un fondo per il cofinanziamento di progetti regionali su specifiche materie considerate di particolare interesse sanitario, fra cui la sperimentazione del modello assistenziale Case della Salute, che definisce come Sede pubblica dove trovano allocazione i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie, compresi gli ambulatori di MMG e di specialisti, e sociali per una determinata e programmata porzione di popolazione. In essa si realizza la prevenzione per tutto l arco della vita e la comunità locale si organizza per la promozione della salute e del benessere sociale. Tale modello rappresenta un ulteriore passo nell individuazione di un alternativa all ospedale che riesca a dare continuità assistenziale al cittadino 24 ore su 24 e contemporaneamente decongestionare il Pronto Soccorso, attraverso un unica struttura polivalente di riferimento per l erogazione dell insieme delle cure 13

14 primarie, garantendo la continuità assistenziale con l ospedale e le attività di prevenzione. Il più recente Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale 2009, firmato a Maggio, ha voluto porre le basi per un assistenza territoriale sempre più organizzata, integrata e aperta all innovazione. Gli obiettivi prefissati prevedono il raggiungimento di traguardi importanti quali l introduzione delle aggregazioni funzionali tra medici di famiglia e di continuità assistenziale (ex guardia medica), la costituzione di Unità Complesse di Cure primarie (UCCP), e l introduzione del flusso informativo, della tessera sanitaria e della ricetta elettronica, che renderanno possibile offrire una gamma di servizi sempre più ampia e più efficace a tutela della salute dei cittadini. Il nuovo Accordo esprime la volontà di iniziare un processo di ammodernamento della gestione delle cure primarie, tramite la presa in carico delle cronicità, la diffusione dell assistenza integrata (per l aggregazione dell assistenza sanitaria e socio-assistenziale) e la definizione di rapporti strutturati stabili tra UCCP e/o altre forme associative complesse e le attività distrettuali, nel pieno rispetto dei livelli essenziali di assistenza. Le UCCP (cfr. Allegato2) rappresentano un aggregazione polifunzionale territoriale con ambito intra-distrettuale in grado di creare le condizioni per un impiego efficace delle risorse necessarie per favorire l attività dei MMG e assistere una popolazione non superiore a 30 mila abitanti. All interno di queste strutture, che devono garantire l assistenza sanitaria di base, la continuità terapeutica e la diagnostica di primo livello, dovrebbero operare non meno di 20 medici di famiglia con il concorso di medici specialisti ambulatoriali interni. L evoluzione normativa finora descritta si trasmette a valle nei Piani Sanitari Regionali emanati dalle diverse Regioni. In particolare, con la firma dell ACN 2009 che enfatizza la dimensione territoriale, demandando alle Regioni la realizzazione di modelli di UCCP anche diversi tra loro, con sedi uniche o con più sedi, in base alle caratteristiche geomorfologiche e territoriali in genere la Regione dovrà recepire le linee guida e le novità introdotte per definire meccanismi, requisiti e standard delle diverse fasi del modello di sperimentazione. In quest ottica, la Regione Lombardia ha assegnato una sempre maggiore importanza al ruolo strategico delle cure primarie per la sostenibilità del sistema socio-sanitario lombardo, che dovrà affrontare nei prossimi anni importanti problemi quali la crescita dell incidenza delle malattie croniche dovute all invecchiamento della popolazione. In particolare, la gestione territoriale delle cronicità, il monitoraggio della compliance dei pazienti e dell appropriatezza degli accessi alle strutture di emergenza/urgenza e in generale ospedaliere rappresentano una fonte importante di efficientamento per l intero Servizio Sanitario Regionale (SSR), oltre ad avere ricadute positive in termini di presa in carico dei pazienti e di continuità assistenziale. 14

15 Capitolo 2 Il modello di riferimento 2.1. Background La presente ricerca costituisce la Fase II di una recente ricerca IReR, la 2008B040 ( Analisi delle esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al miglioramento del servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei Medici di Medicina Generale ). Tale ricerca, cui si rimanda per approfondimenti, ha riassunto e descritto le principali esperienze di sperimentazione nell ambito delle cure primarie, sia in Italia sia all estero, riconducendole a un framework composto da quattro dimensioni, denominate i quattro assi del cambiamento : 1. Organizzazione; 2. Competenze; 3. Informatizzazione; 4. Remunerazione. In particolare, per ciascun asse sono state approfondite le seguenti esperienze: Organizzazione: le esperienze e la normativa italiana (ad es. UTAP, Case della Salute) e i casi di successo europei (ad es. il Centro Atencion Primaria introdotto in Spagna e le Community of General Practitioner inglesi) Competenze: il ricordo alla Diagnostica strumentale di primo livello in Italia e l esperienza del programma Implementing Care closer to Home nell NHS inglese

16 Informatizzazione: il Nuovo Sistema Informativo Sanitario italiano e, in particolare, le esperienze regionali quali CRS-SISS (Lombardia), SOLE (Emilia- Romagna), IESS (Veneto) e SISRCR (Friuli Venezia Giulia) e le esperienze di successo europee quali il Servicios Publicos Digitales spagnolo e il National Programme for IT dell NHS Remunerazione: l Accordo Collettivo Nazionale 2005 in primis e, per quanto riguarda le esperienze estere, il New Contract for General Practice Services e il Quality and Outcomes Framework introdotti nell NHS. Dall analisi delle diverse esperienze in corso è possibile osservare come queste convergano verso un mutamento dei ruoli e delle competenze del MMG, così come sintetizzato in Figura 2.1. Figura 2.1 Linee evolutive della figura del MMG Driver Modello Tradizionale Modello Innovativo Accessibilità al MMG Accessibilità al Primo Intervento Tempi di attesa per prestazioni e produzione referti Ruolo all interno del Sistema Sanitario Dialogo con gli altri operatori sanitari Conoscenza delle condizioni cliniche dei propri pazienti Adempimenti amministrativi Aggiornamento professionale Limitata perché dipendente dall orario di apertura dello studio medico Pronto Soccorso in Ospedale Elevati Marginale/isolato Ridotta integrazione/collegamento Parziale; legata alle informazioni direttamente fornite dagli assistiti Lenti e burocratizzati Episodico e frammentato Fonte: elaborazione IReR 12/24h e sette giorni su sette Presenza di ambulatorio per piccoli interventi Ridotti grazie all utilizzo di tecnologie informatiche Centrale; accompagna il paziente nel suo percorso socio-assistenziale Elevata contiguità con gli specialisti (anche all interno delle nuove strutture) e utilizzo di strumenti informatici Completa e facilitata dall utilizzo di tecnologie informatiche Rapidi grazie ai nuovi sistemi informativi Agevolato dalla possibilità di costituire biblioteche virtuali 2.2. Lo sviluppo di un modello organico All interno delle diverse sperimentazioni italiane ed europee analizzate si riscontra spesso una focalizzazione su alcuni aspetti anziché lo sviluppo di un approccio organico. Infatti, le esperienze mappate si configurano solitamente come progetti specifici, mentre solo alcune esperienze estere tendono a svilupparsi su più direttrici (ad esempio, l esperienza inglese interviene non solo dal punto di vista organizzativo 16

17 ma sul sistema complessivo, includendo anche remunerazione e competenze). Ciò evidenzia come sia opportuno e necessario considerare l insieme dei diversi elementi affinché il nuovo modello possa funzionare e si crei una reale spinta al cambiamento. Per garantire un efficace processo di cambiamento e l introduzione di una logica comune di centralità del paziente e miglioramento del Servizio di Assistenza Primaria, è necessario utilizzare un approccio integrato basato su un modello gestionale che integra i quattro assi fondamentali 2 : Figura 2.2 Il modello teorico a tendere identificato Competenze Remunerazione Organizzazione Informatizzazione Fonte: elaborazione IReR L Organizzazione dei sistemi di assistenza medica, sempre più mirati alla collaborazione fra più MMG, o fra MMG e Specialisti, anche attraverso la creazione di strutture uniche, dotate di strumentazioni diagnostiche di primo livello, che accentrino più figure e servizi (di base, specialistici e di primo intervento) e assicurino la presenza di sportelli PUA in grado di guidare il cittadino nei vari livelli assistenziali; L Informatizzazione del sistema di raccolta dati, sviluppando e potenziando gli strumenti già esistenti (es. Fascicolo Sanitario Elettronico), in modo da ottenere un unico database informatico completo della storia patologica di ogni singolo paziente e delle conoscenze/competenze mediche di Distretto; Inoltre, sarà possibile utilizzare i dati e le informazioni presenti per segmentare la domanda in base ai bisogni di salute e a fini di monitoraggio; 2 Per approfondimenti sul modello, si rimanda alla Ricerca IReR 2008B040 Analisi delle esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al miglioramento del servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei medici di medicina 17

18 Le Competenze dei MMG, che non ricoprono più solamente il ruolo di anello di congiunzione fra paziente e Specialisti, ma progressivamente aumentano le loro aree di responsabilità, sia in modo trasversale a tutti (es. diagnostica di primo livello) che in modo specifico al singolo (es. cardiovascolare); inoltre, è possibile implementare un sistema di formazione e accreditamento periodico che certifichi l acquisizione e il mantenimento di competenze specifiche; Il sistema di Remunerazione dei MMG, con una parte variabile legata alla quantità e alla qualità del servizio offerto (es. comportamento prescrittivo), incentivi legati all appartenenza a strutture di tipo associativo, al livello di formazione o all adesione a sistemi informativi regionali e l elaborazione di un metodo oggettivo di monitoraggio delle performance. Come descritto nella Figura 2.3, il modello fin qui esposto permetterà di far evolvere la figura del MMG da una situazione di relativa emarginazione a un ruolo centrale all interno del Sistema Sanitario. Figura 2.3 Evoluzione della figura del MMG Integrazione con gli altri operatori Conoscenza/ disponibilità di informazioni Aggiornamento professionale Sistemi di compensation Competenze Ruolo tradizionale del MMG Tendenza da parte dei MMG all isolamento e all autoreferenzialità Limitato dialogo fra MMG e Specialisti Conoscenza non completa della storia clinica dei propri pazienti Episodico e frammentato Retribuzione in base alla quota capitaria (non sono presenti incentivi) Limitate al classico ruolo di medico generico Evoluzione in atto del ruolo del MMG Maggiore coinvolgimento dei MMG nel governo della domanda e dei percorsi sanitari Interfacciamento con altri operatori (es. Specialisti) Migliore comunicazione tra MMG e ospedale sulla gestione del paziente attraverso la realizzazione di forme aggregate di cure primarie Piena conoscenza da parte del MMG della storia clinica dei propri pazienti grazie all utilizzo di strumenti informatici Possibilità di formazione continua online Possibile disegno di incentivi per i MMG che partecipano allo sviluppo delle nuove forme aggregate Ampliate grazie alla possibilità di erogare alcune prestazioni diagnostiche di primo livello Fonte: elaborazione IReR 18

19 2.3. La necessità di adattamento ai contesti territoriali Lo sviluppo di un nuovo modello di offerta non può prescindere dal prendere in considerazione l eterogeneità del contesto regionale lombardo. Ogni tipologia di distretto, infatti, poiché diversa secondo alcuni fattori caratterizzanti (morfologia, caratteristiche socio-demografiche ed epidemiologiche, presenza di strutture sanitarie, sviluppo delle infrastrutture, ecc.), presenta differenti necessità in termini di modalità di erogazione dei servizi. A titolo d esempio, nei contesti caratterizzati da bassa densità abitativa e da popolazione sparsa (aree non urbane, zone montane, isole minori, ecc.), l accentramento dei servizi e la realizzazione di sedi uniche non sempre sono scelte appropriate, mentre la promozione dell uso dell informatica medica, del telesoccorso e della telemedicina, possono ricoprire un importanza maggiore ed essere in grado di portare a risultati migliori. Le recenti linee guida emesse dal Ministero della Salute 3 hanno evidenziato due diversi approcci, uno tattico a livello ospedaliero (es. Ambulatorio per la gestione dei codici di minore gravità presso i Pronto Soccorso e i Punti di Primo Intervento) e uno strategico a livello territoriale (Presidio Ambulatoriale Distrettuale, Assistenza Territoriale Integrata, Ambulatorio Territoriale Integrato), entrambi declinati in maniera opportuna sul territorio. Si ritiene, infatti, che in una realtà metropolitana e urbana sia più efficace attivare, contestualmente, l Ambulatorio per la gestione dei codici bianchi presso i Pronto Soccorso, i Punti di Primo Intervento ed il Presidio Ambulatoriale Distrettuale, mentre nelle aree extraurbane si ritiene sia pi,ù necessaria, la promozione dell Assistenza Integrata e dell Ambulatorio Territoriale Integrato. Di conseguenza, nonostante la validità del modello teorico proposto, non è ipotizzabile che tale modello unico possa soddisfare le esigenze specifiche di un contesto regionale eterogeneo con cittadini provenienti da ambiti differenti. Diventa quindi fondamentale declinare tale modello sul territorio, tenendo in considerazione le specificità e i bisogni locali dei diversi contesti in modo da rispondere in maniera efficace ed efficiente alle diverse esigenze dei cittadini. La logica territoriale risulta pertanto molto utile per comprendere come i diversi assi strategici del modello debbano essere declinati in base alle specificità dei diversi contesti. L obiettivo fondamentale della Ricerca è declinare il macro-modello proposto secondo le diverse esigenze delle aree territoriali, come riportato in Figura Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti Modalità organizzative per garantire l assistenza sanitaria in H24: riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenza e miglioramento della rete assistenziale territoriale (Aprile 2009) 19

20 Organizzazione Competenze Remunerazione Organizzazione Competenze Remunerazione Organizzazione Competenze Remunerazione Figura 2.4 La declinazione dei quattro assi del cambiamento sul territorio Competenze Remunerazione Organizzazione Territorio montuoso Zona ad alto inurbamento Città provinciali Periferia urbana Campagna Fonte: elaborazione IReR Le diverse modellazioni individuate non devono peraltro essere considerate format preconfezionati per una loro sistematica adozione nelle singole realtà locali, bensì linee guida flessibili secondo le esigenze della sussidiarietà sul territorio. L individuazione di tali linee guida di riferimento per le diverse fattispecie territoriali è basata sul coinvolgimento attivo di centri pionieri (già operanti sul territorio con modalità innovative e diversificate in base ai distretti geografici) e sulla valutazione di test ad hoc. 20

21 Capitolo 3 Analisi delle diverse specificità territoriali In termini generali, gli obiettivi del processo di analisi affrontato nel corso della presente Ricerca sono: 1. Identificare i diversi contesti territoriali presenti sul territorio; 2. Mappare la situazione attuale di diffusione dell associazionismo medico nella Regione; 3. Confrontare e valutare, tramite il coinvolgimento attivo degli attori sul territorio, alcune delle esperienze più significative che si sono realizzate, gli elementi di successo e le criticità emerse; 4. Comprendere i bisogni assistenziali dei diversi contesti territoriali; 5. Declinare un modello di offerta sanitaria in grado di rispondere alle specificità della domanda, determinate dal contesto territoriale e dalla popolazione a cui si riferisce la struttura (caratteristiche socio-demografiche, epidemiologiche, ecc.) 6. Ipotizzare i test necessari; 7. Definire i possibili approcci per l implementazione. In particolare, in questo capitolo ci si concentrerà sui primi quattro punti, rimandando ai successivi tre capitoli una trattazione più dettagliata della declinazione dei modelli sul territorio, dei test e degli approcci all implementazione proposti Driver strategici e descrizione dei contesti territoriali Tramite attività di brainstorming e analisi desk (precedenti pubblicazioni, ricerche, ecc.) si sono identificati i driver strategici per definire le diverse tipologie di contesti territoriali presenti nella Regione.

22 Le principali determinanti I driver identificati durante il processo di mappatura possono essere così sintetizzati: Figura 3.1 I driver di differenziazione Driver di differenziazione Caratteristiche morfologiche del territorio Caratteristiche sociodemografiche Sviluppo delle infrastrutture Strutture di assistenza Descrizione Pianura / valle / montagna Area metropolitana / provincia / campagna Popolosità residente Densità abitativa Caratteristiche anagrafiche (età, sesso, ecc.) Composizione della popolazione in termini di reddito, livello di istruzione, etnie, culture ecc. Flussi in & out nel distretto (polo attrattivo di giorno e spopolamento di notte o viceversa) Rete stradale (capillarità di copertura, distanze, condizioni di traffico e funzionamento, ecc.) Rete ferroviaria e altri mezzi pubblici (capillarità di copertura, funzionamento ed efficacia, kilometraggio) Tempo di percorrenza di una distanza media X Presenza di Strutture Ospedaliere e relativo grado di vicinanza Livello di congestione del Pronto Soccorso Distanza media dalla struttura di assistenza più vicina (raggiungibilità in termini di minuti/km) Presenza e ruolo dei MMG nel contesto del distretto Fonte: elaborazione IReR Differenze territoriali, demografiche, infrastrutturali e sanitarie portano a diverse necessità organizzative e di implementazione del modello di Assistenza Primaria per rispondere ai bisogni specifici del territorio Le caratteristiche dei contesti territoriali Sulla base dei driver di differenziazione identificati abbiamo individuato cinque principali tipologie di contesti territoriali: 1. Centro metropolitano ; 2. Periferia urbana ; 3. Provincia ; 4. Campagna ; 5. Montagna. 22

23 Le caratteristiche di ciascun contesto sono descritte in Figura 3.2. Figura 3.2 Le cinque principali tipologie di contesto territoriale Driver Centro metropolitano Periferia urbana Provincia Campagna Montagna " Caratteristiche morfologiche del territorio (ambiente, inurbamento clima, ecc.) Caratteristiche sociodemografiche (cultura, reddito, stili di vita, ecc.) Sviluppo delle infrastrutture (trasporti, tecnologie) Strutture di assistenza Pianura / Alta pianura Alta densità abitativa (> ab/km 2 ) Grandi capoluoghi o città con oltre abitanti (Milano, Brescia, ecc.) Reddito e livello di istruzione elevati Maggiore compliance (es. gestione cronicità) Presenza di popolazione in transito (studenti e lavoratori pendolari) Orari lavorativi lunghi Elevato ricorso all assistenza privata ( out of pocket ) Traffico molto intenso Difficoltà di parcheggio Presenza di reti di trasporto efficiente (metropolitana, tram, bus) Ottime infrastrutture tecnologiche di connettività Numerosi ospedali pubblici Numerose strutture private o accreditate Strutture diagnostiche Pronto Soccorso spesso congestionato Reddito e livello di istruzione medio - bassi Bassa education e capacità di gestire la propria salute Anziani soli e categorie deboli Immigrazione (diverse culture e nazionalità) Esistenza di aree di degrado urbano Elevata pressione sulle strutture: MMG come punto di risposta generico ai propri bisogni Traffico molto intenso Rete trasportistica non sempre efficiente (soprattutto in zone molto periferiche e non raggiunte dalle reti metropolitane) Fonte: elaborazione IReR Alta pianura / collina /grande lago Inurbamento e densità abitativa media (± ab/km2) Insieme di comuni medio - grandi vicini l uno all altro Reddito e livello di istruzione medio - alti Commuting / pendolarismo verso le grandi città Basso ricorso all assistenza privata Traffico mediamente intenso Discreta mobilità Buone infrastrutture trasportistiche e tecnologiche Presenza di ospedali nel giro di pochi km Pronto Soccorso mediamente affollato Pianura padana Inurbamento e densità abitativa medio - bassa ( ab/km2) Comuni di medio - piccole dimensioni spesso isolati con lunghe distanze tra loro Reddito e livello di istruzione medio Tessuto sociale meno atomizzato che in città Abitudine allo spostamento su medie distanze Traffico poco intenso Bassi tempi di percorrenza Infrastrutture limitate Ospedali distanti (anche km) Presenza di piccoli ospedali di comunità e presidi Zone alpine e prealpine Bassa densità abitativa ( ab./km2) Aree morfologicamente chiusa (es. valli) Frazioni disperse attorno ad un nucleo principale (tipicamente il centro della valle) Difficili condizioni meteo-climatiche (neve e gelo) Maggiore incidenza di popolazione anziana Forte senso di appartenenza al territorio Tessuto sociale Importanza del rapporto personale con il medico curante (punto di riferimento sul territorio) Presenza di flussi turistici invernali e estivi Traffico poco intenso Scarse infrastrutture (es. mancanza ferrovia) Difficoltà negli spostamenti (terreno montuoso, meteo, ecc.) Infrastrutture tecnologiche poco sviluppate (es. assenza di banda larga) Ospedali molto distanti (anche oltre 30 km) Presenza di presidi distrettuali da parte dell ASL 23

24 3.2. Attuale diffusione dell associazionismo medico Uno degli obiettivi della ricerca è stato quello di verificare, sulla base dei dati più aggiornati a disposizione, quale sia l attuale diffusione di ciascuna forma organizzativa adottata dalla Medicina Generale. Si è quindi proceduto coinvolgendo i responsabili dei Dipartimenti di Cure Primarie delle quindici ASL presenti sul territorio lombardo nella raccolta dei dati relativi alle diverse esperienze attive sul territorio. Le informazioni necessarie per l analisi sono state raccolte utilizzando il format riprodotto nell Allegato 3.A e riassunte poi nell Allegato 4.A che riportano il numero di Medici di Medicina Generale aderenti a ciascuna forma organizzativa (medicina svolta in maniera singola, associazionismo semplice, in rete o in gruppo, o forme complesse) all interno di ciascuna ASL. Inoltre, per ogni ambito territoriale, viene assegnato un identificativo di tipologia basato sulla densità abitativa 4. Prima di addentrarci nell analisi, osserviamo come attualmente non esista una nomenclatura completa e oggettiva che permetta di realizzare una classificazione puntuale dell ampia gamma di realtà in parte avanzate esistenti sul territorio. Infatti, l unico approccio di classificazione per cui esistono dati oggettivi è quello ufficiale costituito dai meccanismi di rimborso della ASL, che permettono però di distinguere solo tra Medico Singolo, Associazionismo Semplice, Medicina di Rete e Medicina di Gruppo. L identificazione delle forme più avanzate ( strutture complesse ) all interno della categoria ufficiale della Medicina di Gruppo è stata pertanto realizzata sulla base della conoscenza soggettiva dei Responsabili delle ASL rispetto ad una serie di criteri identificativi di tipo quali-quantitativo 5. In Figura 3.3 è rappresentata la diffusione delle diverse forme all interno del territorio regionale. È possibile osservare come il numero di MMG aderenti a medicina di gruppo o a strutture complesse (per un totale di circa il 24%) rappresenti 4 Le categorie utilizzate per l assegnazione della tipologia di contesto territoriale sono costituite da: Montagna = abitanti/km 2 Campagna = abitanti/km 2 Provincia = abitanti/km 2 Città = più di 1200 abitanti/km 2 5 Per maggiori dettagli si rimanda all Allegato 2 24

25 ancora una minoranza dei medici, soprattutto se confrontata con coloro che svolgono la propria professione in maniera individuale (32%). Figura 3.3 Diffusione delle forme di associazionismo nel territorio lombardo Diffusione delle forme di associazionismo nel territorio lombardo MMG in strutture complesse 4% MMG singoli 32% MMG in associazionismo semplice 15% MMG in medicina di gruppo 20% MMG in medicina di rete 29% Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL Per quanto riguarda la distribuzione nei diversi contesti territoriali, la diffusione delle forme avanzate (strutture complesse e medicina di gruppo) sembra aumentare in maniera abbastanza uniforme al diminuire della densità abitativa. Nei contesti cittadini le forme avanzate (zone verdi del grafico) riguardano circa il 25% del totale mentre nei contesti di montagna (es. Sondrio, Valcamonica) riguardano circa il 40% del totale. In ottica di completezza, si riporta in Figura 3.4 una rappresentazione di dettaglio della diffusione delle diverse forme di associazionismo nelle diverse ASL della Regione e in Figura 3.5 i dati di sintesi in formato tabellare, rimandando al lettore eventuali considerazioni sulle singole ASL. 25

26 Figura 3.4 Diffusione delle forme di associazionismo nelle diverse ASL coinvolte 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Diffusione delle forme di associazionismo nelle diverse ASL MMG in strutture complesse MMG in medicina di gruppo MMG in medicina di rete MMG in associazionismo semplice MMG singoli Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL Figura 3.5 Numero di MMG per le diverse forme organizzative adottate dalla medicina generale in ciascuna Asl Densità abitativa MMG in associazionismo MMG in medicina MMG in medicina MMG in strutture ASL (ab/km2) MMG singoli semplice di rete di gruppo complesse TOTALE Bergamo Brescia Como Cremona Lecco Lodi Mantova Milano Milano Milano Monza B Pavia Sondrio Varese Valcam TOTALE Fonte: raccolta dati tramite format IReR presso le diverse Asl 26

27 3.3. Coinvolgimento di alcune realtà operanti nei diversi contesti territoriali Le strutture coinvolte e le loro caratteristiche Per meglio comprendere i reali bisogni dei cittadini in termini di cure primarie si è proceduto coinvolgendo direttamente nella Ricerca i centri pionieri già esistenti. Sono stati quindi identificati alcuni gruppi / associazioni di MMG presenti sul territorio lombardo, selezionando le strutture più idonee da coinvolgere nell analisi sulla base di: Copertura dei diversi contesti territoriali della Regione; Presenza di forme di associazionismo avanzato (es. medicina di gruppo, forme cooperative); Esperienza pluriennale; Propensione all imprenditorialità e all innovazione; Esistenza di sperimentazioni già attive. L attività di analisi sul campo ha permesso, inoltre, di raffinare la definizione dei principali razionali (driver di differenziazione) e di validare le ipotesi sui contesti territoriali individuati. Le esperienze analizzate, che hanno collaborato in maniera attiva al percorso di analisi, per ciascuno dei diversi contesti territoriali della Regione vengono riportate in Figura

28 Figura 3.6 Le diverse esperienze analizzate Contesti territoriali ipotizzati Montagna Nome del Gruppo Medicina di rete della Valsassina Località ASL Attivazione Introbio (sede) Referente / Coordinatore Lecco 2002 Dott. Tamagnini Campagna CMMG Soresina Cremona 1995 Dott. Di Malta Provincia Provincia COSMA Gruppo Medici del Seprio GST Colico 2000 Dott. Somaschi Lecco Perego 1996 Dott. Motta Mozzate Como 2000 Dott. Grisetti Cerro Maggiore Legnano 2004 Dott. Restelli Periferia Urbana Quartoggiaro 2008 Dott. Carlini CMMC Maciachini Milano 2007 Dott. Lauri Centro metropolitano Garibaldi 1997 Dott. Aronica Fonte: elaborazione IReR Molte delle realtà analizzate (es. CMMC Milano, CMMG Soresina, GST Legnano), benché forme associative indipendenti, fanno parte di un Consorzio più ampio e attivo a livello nazionale, il CO.S. - Consorzio Sanità. Il Consorzio CO.S, nato nel 1995, è un Consorzio di Consorzi Regionali di aggregazioni avanzate di MMG (circa MMG aderenti), con circa 50 centri polifunzionali sparsi sul territorio (di cui 25 in Lombardia) per una popolazione assistita superiore ai 3 milioni di abitanti. Questi centri sanitari polifunzionali, basati spesso su una governance di tipo mutualistico (es. cooperative di servizi), pur non essendo riconducibili alle sigle ufficiali (ad es. UTAP, UCCP, ecc.), possiedono caratteristiche simili in termini di organizzazione, personale e integrazione tra i servizi offerti. Una volta definite e contattate le strutture da coinvolgere, ci siamo recati sul territorio per visitare tali strutture e al tempo stesso intervistare i medici. Per raccogliere ed estrapolare tutte le informazioni utili alla ricerca è stato sviluppato un questionario ad hoc. Il processo di raccolta di dati quantitativi/qualitativi per i centri identificati può essere scomposto nelle seguenti fasi: Invio ai soggetti da intervistare del questionario, al fine di raccogliere informazioni qualitative di supporto all analisi; 28

29 Visita della struttura, raccolta del questionario precedentemente inviato, svolgimento di interviste / brainstorming con i soggetti presenti, richiesta di materiale integrativo (es. carta dei servizi, brochure, ecc.) e di dati quantitativi sulle performance della struttura; Le principali caratteristiche dei centri visitati sono suddivisibili in quattro macrocategorie: Spazi / orari: tipologia di sede (palazzina autonoma o condivisa, condominio, ecc.), eventuale mantenimento di studi satellite, dimensione e orari d apertura della sede centrale (con particolare attenzione all apertura nel tardo pomeriggio o nelle giornate prefestive); Attori coinvolti: presenza (e numero) di Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermiere, MCD (Guardia Medica) e di Assistenti Sociali; Tecnologia: presenza di apparecchiature per la diagnostica di base e/o di servizi di telemedicina (es. tele-cardiologia); Servizi offerti: sviluppo del front-end e della segreteria, servizi di educazione sanitaria, TAO, prelievi, PDA, ADI, cure palliative; Il risultato dell attività di mappatura delle esperienze pioniere è riportato in Figura

30 30 Figura 3.7 Tabella sinottica dei diversi centri visitati. ASL Cremona Como Lecco Legnano Milano Centro - Località Soresina Mozzate Perego Colico Introbio C. Maggiore Garibaldi Dergano Vialba Sede Studi satellite Dimensione Orario d apertura sede principale Palazzina autonoma Alcuni MMG mantengono il doppio studio Grandi (500 mq) Lun-Ven: 8-20 In contesto socio-sanitario comunale Sì ma solo 1-2 gg./sett. Medie Lun-Ven: Sab: Palazzina condivisa No Piccole (100 mq) Lun-Ven: Sab: Palazzina condivisa Sì Medie (220 mq) Lun-Ven: 8-20 (front-office ) In contesto socio-sanitario comunale Nelle frazioni solo 1-2 gg./sett. Grandi Lun-Ven: 8 ore/gg Sab: 8-11 Palazzina autonoma No Medie (300 mq) Lun-Ven: 8-20 Sab: In condominio In condominio In condominio Alcuni MMG mantengono il doppio studio ma con priorità allo studio della sede centrale Medie (400 mq) Lun-Ven: Medie (280 mq) Lun-Ven: Sab: MMG PLS 1 No No 1 No 1 No No No Specialisti Si (8) Si (3) No No Si (3) Si (2) Si (15) No No Infermiere Si (1) Si Si (2) Si Si 1 Si Si (1) Si (1) MCA (Guardia Medica) Si Si No No Si No No No No Assistenti Sociali Sportello Unico 9 Si No No Si No No No No Diagnostica di base Si Si No No Si No Si Si N/A Telemedicina Si Si Si No Si No Si Si N/A Piccole (120 mq) Lun-Ven: Front-end (segreteria) Si Si Si Si Si Si Si Si (3 FTE) Si (2 FTE) Educazione sanitaria Si Si No No Si Si Si Si No TAO Si Si No No Si Si N/A N/A N/A Prelievi N/A Si No No Si Si N/A Si N/A PDTA Si Si No No Si Si Si N/A N/A ADI Si (2) 7 N/D No No Si NO No No No Cure palliative Si N/A No N o N/A N/A N/A N/A N/A 6 5 MMG in gruppo (di cui 3 con studio esclusivamente nel centro) e 4 MMG in rete con studi periferici. 7 5 MMG con studio nel centro mentre 3 si recano nel centro una volta ogni due settimane per seguire pazienti con patologie croniche 8 3 MMG nel centro e 6 MMG in rete 9 Servizi in via di definizione

31 3.4. I bisogni delle diverse aree territoriali Nel corso delle analisi sul campo (visite, interviste, ecc.) si è cercato di approfondire le principali caratteristiche e bisogni assistenziali di ciascun contesto e di comprendere come l offerta si sia adeguata alle caratteristiche della domanda. A solo titolo d esempio, si può pensare al bisogno di accesso e di disponibilità temporale dei servizi: in città, viene esercitata una maggiore pressione e risulta più spiccata e diffusa la tendenza a rivolgersi ai centri negli orari serali e post-lavorativi, così come nei giorni prefestivi (es. sabato mattina). Oppure, si può considerare il bisogno di prossimità logistica, dove problemi vari dovuti al clima, al basso livello di sviluppo della rete stradale e al basso livello di servizio e di capillarità della rete di trasporto pubblico rendono particolarmente costosi e difficoltosi gli spostamenti e modificano le caratteristiche della domanda assistenziale espressa dai cittadini; di conseguenza, mentre in un distretto cittadino a elevata densità e con un ottima dotazione di infrastrutture può essere sufficiente un unico centro polifunzionale, in montagna o per comuni isolati potrebbe essere più opportuno adottare una struttura a rete di tipo hub and spoke, che preservi i diversi satelliti periferici e cerchi di distribuire i servizi sul territorio, grazie anche al supporto della telemedicina, eliminando quindi la necessità di lunghi e complicati spostamenti. In Figura 3.8, sulla base di quanto emerso nelle interviste, si riporta la classificazione dei bisogni distintivi dei pazienti per ciascun ambito territoriale. 31

32 Figura 3.8 I bisogni distintivi di ciascun contesto territoriale Contesti territoriali Centro metropolitano Periferia Provincia Campagna Montagna Bisogni distintivi Domanda di base consapevole, espressa con elevato grado di padronanza dell argomento Bisogno quasi esclusivamente sanitario senza aree grigie di natura socio-assistenziale Necessità di consulto / indirizzo verso le strutture di secondo livello (anche private) Necessità di accesso in orari extra-lavorativi (ad es. il sabato mattina) Necessità di un punto di riferimento riconoscibile e facilmente accessibile con trasporto pubblico Necessità di ascolto / filtro soprattutto per le categorie fragili Necessità di venire educati per una migliore gestione della malattia (es. cronicità) Domanda spesso di natura aspecifica o di fatto socio-assistenziale Apertura estesa (idealmente 24/7) Bisogno di mediazione linguistica e culturale in zone a forte presenza straniera Importanza del mantenimento di un rapporto personale con il proprio MMG (relazione fiduciaria medico-paziente) Necessità di trovare servizi complementari (diagnostica di base, prelievi, vaccinazione, ambulatori per patologie, PDTA) in quanto meno diffusi sul territorio Orari estesi al tardo pomeriggio-sera soprattutto nelle zone di commuting con i centri urbani (es. province al confine con Milano) Necessità di facile raggiungimento (anche a piedi) quindi baricentrico rispetto al comune o nella stessa sede di altri servizi comunali (anche socio-assistenziali) Importanza del mantenimento di un rapporto personale con il proprio MMG (relazione fiduciaria medico-paziente) Necessità di ridurre gli accessi ospedalieri per esami ripetuti (es. TAO) in considerazione della elevata distanza e dei tempi/costi per i pazienti e per le famiglie (es. giorni di ferie o ore di permesso) Necessità di una maggiore autonomia locale del MMG, vero punto di riferimento per il territorio, nella presa in carico complessiva del paziente Bisogno di trovare sul territorio una pluralità di servizi sanitari (medicina generale, ADI, diagnostica/telemedicina, specialisti, guardia medica), riabilitativi e socio-assistenziali (es. consultori) per evitare lunghi spostamenti verso gli ospedali Capillarità dell assistenza sul territorio anche a domicilio, soprattutto per piccole frazioni isolate Necessità di evitare visite o accessi di secondo livello, particolarmente disagevoli e costosi (tempi, denaro) considerata la distanza dall ospedale, evitabili ad esempio con consulti a distanza (sistemi di tele-cardiologia, ecc.) Fonte: elaborazione IReR L obiettivo primario del processo di mappatura è stato quello di comprendere le caratteristiche e i bisogni, in termini di domanda sanitaria, dei diversi ambiti territoriali di riferimento. Infatti, una volta mappati i bisogni, è stato possibile definire i modelli di offerta più adeguati per ciascun contesto Considerazioni utili allo sviluppo di modelli di offerta Nel corso delle interviste, dopo aver definito la domanda di cure primarie esistente nello specifico territorio, sono state ipotizzate le opportunità di miglioramento 32

33 dell offerta per massimizzare la soddisfazione dei bisogni latenti. Ciò che è emerso dall analisi dei modelli gestionali adottati dai centri pionieri sul territorio è che vi sono sia elementi e benefici trasversali, comuni a tutte le realtà, sia elementi caratteristici e specifici dei singoli ambiti territoriali. Inoltre, l analisi dei punti di forza / debolezza delle diverse esperienze già esistenti ha permesso di individuare i gap esistenti e le aree di miglioramento evolutivo. In particolare, tramite l attività di brainstorming con gli attori coinvolti è stato possibile ricavare alcuni spunti utili alla declinazione del modello, poi ricondotti in modo strutturato al framework teorico già sviluppato (modello a 4 assi ) Caratteristiche e benefici trasversali Il principale elemento invariante identificato nei modelli adottati dalle diverse esperienze mappate è la tendenza ad istituire, sul territorio, centri per l erogazione di una pluralità di servizi (medicina generale, pediatria, attività diagnostiche di base, infermeria, ambulatori per patologia, ecc.) basati sull interazione tra diverse figure, che permettano di ridurre la necessità di ricorso alle strutture ospedaliere (es. per la gestione di patologie croniche quali diabete, TAO, BPCO, ecc.). L associazionismo, oltre ad un migliore livello di servizio al paziente, riqualifica il ruolo del medico, permette di trasferire best-practice e di ampliare le competenze, sia attraverso l interazione, la collaborazione e il confronto sia grazie a una maggiore accessibilità a iniziative di formazione. Inoltre, il confronto e l interfaccia tra MMG e Medici Specialisti (fino a individuare figure di riferimento ) può portare ad una maggiore appropriatezza delle cure e alla diminuzione della spesa sanitaria, riducendo il numero di esami svolti a causa della scarsa conoscenza del background clinico dei pazienti. Il ricorso a una sede centrale rappresenta il mezzo per rendere l associazionismo efficace nel garantire la continuità assistenziale, supportando eventualmente la necessità di capillarità dello specifico contesto attraverso il mantenimento di studi periferici in rete o aperti 1-2 giorni alla settimana. Tale configurazione permette ai medici di ottenere sinergie di costo nei servizi, grazie all aggregazione del personale e la suddivisione delle spese tra gli aderenti (es. acquisto di materiali, spese amministrative, ecc.), grazie ai gruppi di acquisto. Tutto ciò porta a notevoli benefici quantitativi di tipo economico nel confronto tra le performance di questi centri e le altre strutture presenti nell ASL di riferimento. Per quanto riguarda i benefici trasversali alle diverse realtà analizzate, è possibile operare una classificazione sulla base dei destinatari del beneficio (cittadino, medico di medicina generale e sistema sanitario in generale). 33

34 Tali benefici, classificati per tipologia di destinatario, sono riassunti in Figura 3.9. Figura 3.9 I benefici del modello Destinatario Cittadino Medico di Medicina Generale Sistema Sanitario Benefici Migliore offerta, accessibilità e fruibilità dei servizi o Ampia gamma e più interfacce (MMG, Infermiere, Specialisti, ecc. in un unica struttura) o Possibilità di ricevere assistenza anche in caso di indisponibilità del proprio medico curante o Orario d apertura più ampio Migliore percezione del servizio erogato Migliore qualità / appropriatezza dell assistenza con PDTA condivisi MMG/Specialista (accertamenti preordinati e programmati, medicina di iniziativa, ecc.) Migliore ricezione / smistamento delle richieste, grazie al front-end con ampi spazi d attesa e posti a sedere Riduzione del numero degli accertamenti da eseguire e dei costi sociali (duplicazione accertamenti, riduzione tempi attesa, prenotazione, ritiro accertamenti.), delle complicanze e delle commorbilità Ruolo realmente centrale nel sistema di governance del SSR, e non solo di gatekeeper ( Il medico torna a fare il medico! ) Ampliamento delle competenze: maggiori competenze cliniche e relazionali dovute a un rapporto più diretto con gli specialisti e i pazienti, possibilità di effettuare esami diagnostici Crescita professionale: il monitoraggio delle performance e il confronto con i colleghi incentiva il miglioramento continuo e di trasferimento di best practice Miglioramento degli standard organizzativi/ tecnologici/professionali e della qualità del lavoro Maggiore accessibilità a iniziative di formazione e nell adesione a progetti sperimentali Maggiori possibilità di influenza all esterno (es. ASL, Ospedali,ecc.) Benefici economici: incrementi stabiliti dalla legge e da direttive regionali, minori costi legati al possesso di uno studio all interno di una associazione, ecc. o Sinergie di costo (amministrazione centralizzata, gruppi di acquisto di beni strumentali e di consumo, condivisione di personale tra più studi, formazione centralizzata del personale) Crescita effettiva della qualità e dell appropriatezza: l elevata conoscenza e il rapporto di fiducia tra paziente e MMG, così come una migliore interfaccia tra MMG e Specialisti permette di ridurre la prescrizione di esami non necessari e, di conseguenza, la spesa sanitaria Riduzione degli accessi impropri, del tasso di ospedalizzazione e del congestionamento delle strutture ospedaliere / P.S. Maggiore gradimento degli utenti: l educazione sanitaria e una gestione dei percorsi di cura dei pazienti cronici permette sia di incrementare il benessere per i cittadini che di ridurre i costi per la società (es. diminuzione dei ricoveri ospedalieri o dell utilizzo di farmaci) Fonte: elaborazione IReR Benefici per il cittadino In particolare, i benefici per il cittadino sono stati analizzati tramite survey ad hoc 10 ed interviste ai pazienti (si veda il questionario riportato in Allegato 3.C). I risultati mostrano un elevato grado di soddisfazione tra i pazienti che sono passati da un medico che svolge la propria professione in maniera individuale ad un altro medico aderente a medicina di gruppo o forme più complesse. Soprattutto in casi di urgenza, 10 Si riporta in Allegato 3.C un esempio relativo al GST di Legnano, che ha portato a un elevato outcome in termini di partecipazione e di apprezzamento dei servizi offerti. 34

35 l utenza sembra apprezzare particolarmente la possibilità di farsi visitare da un qualsiasi medico dell associazione, evitando di ricorrere ad altre strutture come il Pronto Soccorso o di rimandare la visita (con eventuale necessità di richiedere un ulteriore permesso lavorativo). Inoltre, viene attribuita una particolare utilità alla presenza di servizi accessori, quali l ambulatorio infermieristico o la possibilità di svolgere esami diagnostici di base (es. elettrocardiogramma). Più della metà dei pazienti intervistati si ritengono più informati dal punto di vista sanitario e sostengono di aver modificato la frequenza di visita all ambulatorio, anche in luogo della maggiore probabilità di essere ricevuti. Infatti, anche per quei pazienti che si manifestano soddisfatti degli orari scelti dal proprio medico curante, la possibilità di fare affidamento sull intera associazione rappresenta una garanzia in più di disponibilità. Benefici per il Sistema Sanitario Per quanto concerne i benefici per il Sistema Sanitario Regionale, questi risultano quantificabili dagli indicatori di spesa raccolti periodicamente dalle ASL. A tal fine, sono state raccolte le informazioni necessarie all analisi (sulla base del format riportato in Allegato 4.B) coinvolgendo i responsabili dei Dipartimenti di Cure Primarie di tutte le ASL lombarde. In particolare, sono stati raccolti indicatori relativi alla spesa farmaceutica pesata, ambulatoriale e per ricoveri, con i relativi scostamenti percentuali dei singoli medici di base rispetto alle performance medie di Distretto e di Asl. Degli undici indicatori inizialmente inclusi nello studio, ne sono stati selezionati tre, sulla base della disponibilità dei dati e della loro significatività rispetto all obiettivo dell analisi; essi sono: spesa farmaceutica: scostamento percentuale della spesa media per 100 assistibili pesati; specialistica ambulatoriale: scostamento percentuale della spesa media per assistibile pesato; ricoveri: scostamento percentuale della spesa media per assistibile pesato. Complessivamente, il campione è composto da 32 MMG 11, pari a quasi il 3% del totale dei medici di base lombardi che operano in medicina di gruppo. 11 Quattro ASL Como, Lecco, Milano e Mantova hanno inviato dati relativi a tre o più medici di base mentre tutte le altre Asl hanno inviato dati relativi a uno o due medici (operanti in forme avanzate). 35

36 Questo panel casuale, pur non essendo abbastanza ampio da risultare statisticamente significativo, supporta la tesi che le forme associative portano ad una riduzione dei costi totali per il sistema sanitario 12. Nella Figura 3.10 sono riportati i dati aggregati 13 relativi agli scostamenti medi percentuali sia nei singoli anni (2007 e 2008) sia come media del periodo biennale (il calcolo della media del biennio consente infatti di ridurre l incidenza dell impatto di eventuali fattori di distorsione non ricorsivi, rendendo l analisi più solida nel suo complesso). Figura 3.10 Scostamenti medi percentuali di spesa per i medici attivi in strutture complesse rispetto alla media di Distretto e Asl Tipologia di indicatori Scostamento medio % medico - Distretto Media Scostamento medio % medico - Asl Scostamento medio % medico - Distretto Scostamento medio % medico - Asl Scostamento medio % medico - Distretto Scostamento medio % medico - Asl Spesa per ricoveri per assistibile pesato Spesa per prestazioni ambulatoriali per assistibile pesato Spesa farmaceutica per 100 assistibili pesati -2,82% -5,66% -5,60% -8,07% -4,24% -5,63% -3,61% -7,49% -6,19% -8,54% -5,55% -6,84% 1,95% -4,53% 5,28% 2,02% -1,29% 0,38% Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL In particolare, sono stati analizzati gli scostamenti percentuali a livello territoriale (Asl) e relativi al biennio tra spesa per assistibile pesato di MMG aderenti a forme organizzative avanzate rispetto alla performance media del Distretto di riferimento, ottenendo i grafici riportati in Figura 3.11, Figura 3.12 e Figura 3.13, a 12 A tale riguardo, per completezza, è necessario formulare alcune considerazioni circa l esistenza di un possibile fattore di endogeneità nel determinare l andamento delle performance dei MMG aderenti a forme avanzate di associazionismo. Infatti, le migliori performance di tali medici potrebbero in realtà essere la manifestazione di un fenomeno endogeno di maggiore imprenditorialità e bravura dei medici che, di per sé, li porta anche ad associarsi, e non un effetto dell associazionismo stesso. La potenziale esistenza di tale fenomeno risulta indirettamente confermata dai pazienti intervistati: a domanda diretta, la quasi totalità dei pazienti sostiene come i medici in associazione mostrino una predisposizione personale a tale ruolo ( scrupolosi, aggiornati, imprenditoriali, aperti, confidenti con la tecnologia, con una marcia in più ). 13 I risultati di dettaglio vengono riportati nell Allegato 4.A. 36

37 Scostamento % medico - Distretto Scostamento % medico - Distretto seconda dell area di spesa considerata (ricoveri, specialistica ambulatoriale e farmaceutica) 14. Figura Spesa relativa a ricoveri per assistibile pesato: scostamento tra MMG aderenti a forme organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio % Ricoveri - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato (media , vs. Distretto) 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% Como Bergamo Milano 1 Lodi Brescia Valcamo nica Mantova Sondrio Milano 2 Pavia Cremona Milano Lecco Totale -13,95% -12,89% -10,35% -10,02% -9,50% -8,13% -7,02% -4,00% -1,00% -0,15% 0,14% 6,58% 15,58% Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL Figura 3.12 Spesa per specialistica ambulatoriale per assistibile pesato: scostamento tra MMG aderenti a forme organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio % Specialistica ambulatoriale - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato (media , vs. Distretto) 10% 0% -10% -20% -30% -40% Sondrio Milano Lodi Bergamo Cremona Pavia Como Milano 2 Mantova Valcamo nica Milano 1 Lecco Brescia Totale -29,25% -27,17% -17,34% -8,18% -8,12% -7,65% -4,72% -0,50% 2,50% 3,63% 7,30% 7,55% 18,25% Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL 14 Al fine di mantenere alta la significatività dell analisi, sono stati esclusi dalle analisi di dettaglio i MMG per i quali non erano disponibili dati completi per tutto il biennio

38 Scostamento % medico - Distretto Figura Spesa farmaceutica per assistibile pesato: scostamento tra i MMG aderenti a forme organizzative avanzate e la media del Distretto di riferimento nelle diverse ASL, biennio % Farmaceutica - Scostamenti medi della spesa per assistibile pesato (media , vs. Distretto) 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% Lecco Mantova Milano 1 Sondrio Como Cremona Pavia Bergamo Milano 2 Valcamon ica Lodi Brescia Totale -11,44% -7,74% -5,45% 1,00% 1,76% 2,60% 2,75% 4,97% 5,94% 12,56% 16,84% 19,60% Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso le diverse ASL Dall analisi dei grafici si osserva, per il biennio , una minore spesa dei medici operanti in strutture complesse rispetto alle media di Distretto sia per quanto riguarda i ricoveri sia per le prestazioni ambulatoriali specialistiche. In particolare, sulla spesa per ricoveri in quasi tutti i Distretti (ad esclusione di quelle di Milano e Lecco) le osservazioni sono inferiori alla media (-4,5 % vs. la media di Distretto). Il trend è meno uniforme per quanto riguarda l erogazione di prestazioni ambulatoriali specialistiche dove comunque la maggioranza delle osservazioni tende ad essere inferiore alla media di Distretto. Al contrario, osserviamo che nel 2008 la spesa farmaceutica dei medici di base analizzati operanti in strutture complesse è stata, nella maggior parte delle Asl, superiore a quella media di Distretto (+3,6 % vs. la media di Distretto). Dai dati raccolti si evince uno spostamento di approccio adottato dai MMG operanti in strutture complesse, con una maggiore attenzione al monitoraggio, alla prevenzione e alla gestione delle patologie nella fase non acuta (che porta ad una maggiore erogazione in termini di spesa farmaceutica) in modo da evitare il verificarsi di episodi acuti nel medio - lungo periodo (soprattutto in termini di ricoveri). Questo fenomeno, ossia la riduzione della spesa per ricoveri a fronte di un aumento della spesa farmaceutica, trova peraltro ampia conferma in letteratura (Lichtenberg, 1996). Infine, osserviamo come le considerazioni soprariportate sono valide anche nel confronto con la media ASL (anziché la media Distretto) e se si considerano i dati relativi ai singoli anni. 38

39 I gap esistenti e le opportunità di miglioramento Le esperienze pioniere individuate sul territorio, nonostante mostrino una piena autosufficienza e dei significativi miglioramenti rispetto al modello tradizionale del MMG isolato, hanno tutt oggi un potenziale inespresso che le colloca in un processo evolutivo non ancora completo. Nonostante l elevata consapevolezza delle specificità nei bisogni di ciascuna realtà rilevata, nella maggioranza delle iniziative non si è ricorso ad un approccio strutturato e pensato ex ante. Si è infatti preferito procedere secondo una logica adattiva ex-post basata sull esperienza accumulata (successivi adattamenti e aggiunte rispetto al modello originale). Infatti, le esperienze da noi mappate si sono generate in un contesto in cui medici imprenditori hanno cercato, in maniera informale e destrutturata, di identificare la migliore soluzione (o di replicare, cercando di adattarlo, un modello già testato in altre realtà) considerando i vincoli sul territorio (es. presenza e caratteristiche delle infrastrutture necessarie per la realizzazione dei centri, volontà politica dei Comuni di preservare un punto di riferimento sanitario locale, ecc.). Le specificità del territorio sono quindi state considerate solo in maniera implicita e/o in funzione delle opportunità e dei vincoli presenti. Di conseguenza, da una parte è possibile fare leva su tali esperienze per diffonderle anche in altri contesti, dall altra è necessario prevedere opportune linee guida ed incentivi che permettano di territorializzare tali modelli e di proseguire nel percorso di miglioramento intrapreso. Un primo passaggio nel percorso di miglioramento prevede l istituzionalizzazione delle caratteristiche e dei benefici invarianti che rendono il modello standard valido in tutte le realtà territoriali della Regione Lombardia (senza necessità di adattamenti particolari). Considerando le evidenze e gli spunti emersi (ad es. una minore necessità di servizi per strutture inserite all interno di contesti cittadini, oppure una maggiore utilità per la telemedicina in contesti di montagna o comunque con problemi infrastrutturali e popolazione sparsa sul territorio), si è quindi proceduto alla declinazione del modello iniziale rispetto ai diversi bisogni dei pazienti espressi nei cinque ambiti territoriali descritti in precedenza. La definizione di tali modelli territoriali a tendere e la stesura di opportune linee guida (che rendano scalabile il modello e preservino la sussidiarietà dell implementazione, evitando rigidità ) permetteranno di adattare l offerta alle caratteristiche della domanda sanitaria e di chiudere i gap attualmente esistenti. 39

40 Tale percorso prevede, oltre al coinvolgimento e alla collaborazione continua con le diverse iniziative pioniere già esistenti (in modo da apprendere dalla loro esperienza e dalla conoscenza del contesto, oltre che identificare opportunità specifiche), l attivazione di percorsi di sperimentazione ad hoc e test specifici (descritti all interno del Paragrafo 5.2). 40

41 Capitolo 4 Ipotesi di declinazioni del modello sul territorio Così come descritto nel precedente capitolo, a supporto della declinazione del modello sul territorio sono state coinvolte diverse realtà pioniere, riconducibili a specifici contesti (centro metropolitano, periferia urbana, provincia, campagna e montagna), al fine di comprenderne le caratteristiche, i bisogni e le necessità, nonché elaborare modelli di offerta che meglio si adattino alle diverse peculiarità territoriali Framework di riferimento L obiettivo principale è sviluppare diversi modelli specifici per le tipologie di contesti territoriali individuati. Inoltre, tali modelli saranno declinati lungo i 4 assi strategici (Organizzazione, Informatizzazione, Competenze, Remunerazione) identificati nella precedente Ricerca IReR 2008B040). Sulla base di considerazioni teoriche, nonché delle informazioni raccolte sulle esperienze dei centri pionieri coinvolti nella ricerca, si sono identificati gli assi e i driver per la definizione delle caratteristiche dei modelli territoriali (Figura 4.1).

42 Figura 4.1 I driver del modello per ciascun asse Asse Organizzazione Competenze Informatizzazione / Tecnologia Remunerazione Driver Layout territoriale Dimensione Orario d apertura Attori presenti (MMG, PLS, Specialisti, Infermiere, MCA, ecc.) Servizi complementari (Front-office, TAO, ADI, Guardia Medica, Socio assistenziale, Prelievi / Vaccinazioni, ecc.) Mediche allargate (competenze per la diagnostica di base, PDTA gestione cronicità, ecc.) Informatiche (Teleconsulto, ecc.) Organizzativo gestionali (rapporto con Medici Specialisti, continuità con gli assistenti sociali, ADI) Linguistiche Dotazione di apparecchiature Telemedicina Database centralizzato e interoperabilità applicativa Rete infrastrutturale e connettività MMG dall esterno ACN (linee guida nazionali) Incentivi regionali Forme di accordi su alcuni fattori produttivi (es. spazi) con enti pubblici locali Fonte: elaborazione IReR 4.2. I diversi modelli territoriali ipotizzati Sintesi Per ciascun contesto territoriale individuato (centro metropolitano, periferia urbana, provincia, campagna, montagna) il framework dei quattro assi (Organizzazione, Competenze, Informatizzazione, Remunerazione) è stato dettagliato sulla base dei driver identificati in Figura 4.1. In Figura 4.2. viene invece riportata una sintesi delle declinazione dei diversi modelli territoriali: 42

43 43 Remuner. Inform. Competenze Organizzazione Figura 4.2 Sintesi dei diversi modelli territoriali proposti. Centro metropolitano Periferia urbana Provincia Campagna Montagna " Strutture in rete di dimensioni medio - piccole Orari d apertura estesi (sera e sabato) Struttura visibile di medio - grandi dimensioni Spazi d attesa ampi e adeguate strutture di segreteria Strutture medie replicate sui diversi comuni Sede centrale di medio - grandi dimensioni Medici in rete a copertura dei comuni minori Struttura medio - grande nel centro principale della valle Studi satellite nelle frazioni aperti 1-2 gg/sett. Gamma limitata (MMG, PLS, eventuale diagnostica di base, eventuali Specialisti) Contiguità logistica con i servizi socio-assistenziali e territoriali Gamma media (MMG, PLS, alcuni M.O., servizi diagnostici) Gamma completa di servizi sanitari, sociali e riabilitativi e di assistenza sul territorio (MMG, PLS, M.O., M.C.A.-Guardia Medica. Guardia Turistica; Ass. Sociali, Fisioterapisti, ecc.) Indirizzo al secondo livello terapeutico diagnostico Eventuale gestione cronicità (PDTA) con Specialisti Eventuale diagnostica di base Indirizzo Ascolto / relazione, sinergie con Socio Gestione ADI PDTA Educazione sanitaria Mediazione culturale/linguistica (ove necessario) Diagnostica di base Allargamento competenze diagnostiche (non solo routine di base) Gestione TAO Eventuale gestione ADI Estese competenze organizzative (gestione ADI, gestione TAO), mediche (gestione PDTA), tecnologiche (es. telecardiologia) e gestionali Coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Ass. Sociali, ecc.) Database centralizzato e interoperabilità applicativa per la raccolta e la condivisione di dati sui pazienti, epidemiologici, dati di performance Tecnologie diagnostiche di base Tecnologie fisse e mobili (telemedicina) Miglioramento connettività fuori sede Meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi in funzione dell adesione a forme associative avanzate (es. UCCP) Eventuali accordi sugli spazi con ASL (es. mappatura e riconversione spazi ospedalieri inutilizzati) per ridurre il costo del fattore produttivo spazio particolarmente oneroso a Milano Eventuali accordi con Comuni locali e Comunità per utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale) Fonte: elaborazione IReR

44 Come si può osservare, non tutte le determinanti del modello mostrano lo stesso grado di differenziazione tra un contesto e l altro; esistono, infatti, caratteristiche trasversali comuni a più contesti. In particolare, è necessario considerare le similarità / sovrapposizioni tra aree contigue, quelle che possono esistere, ad esempio, all interno dei contesti urbani (centro città e periferia) o nei contesti dispersi (campagna e montagna). Nei paragrafi successivi, dedicati a ciascun contesto territoriale identificato, dopo aver esposto in maniera grafica e schematica il layout e le principali caratteristiche ipotizzate, vengono descritte nel dettaglio le caratteristiche riconducibili a ciascuno dei quattro assi del modello. Il framework di riferimento è costituito dai driver descritti in precedenza (cfr. paragrafo 4.1) Aree metropolitane (centro e periferia) In Figura 4.3, sono riportati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti metropolitani, rispettivamente in centro e in periferia. Figura 4.3 Modello di riferimento per contesti metropolitani (centro e periferia) Periferia Urbana Prossimità ad ospedali e centri diagnostici Spazi medio-grandi ADI Socio Centro Città Sedi medio-piccole Servizi base Fonte: elaborazione IReR 44

45 Organizzazione Nelle aree metropolitane l elevata densità abitativa, la presenza di una buona rete infrastrutturale e l assenza di barriere incentivano la creazione di una struttura centrale in grado di servire un bacino di popolazione il più omogeneo possibile. L ampiezza del bacino di riferimento è definibile rispetto al tempo necessario ai pazienti per raggiungere il presidio di riferimento. A tale proposito, il posizionamento delle strutture dovrà tenere in debita considerazione la rete infrastrutturale e il collegamento offerto dai mezzi di trasporto pubblico (es. rete metropolitana). In contesti di centro città le strutture potranno avere dimensione più ridotta, per la difficoltà nell individuare spazi idonei a canoni d affitto ragionevoli. In alternativa, è possibile valutare opportunità quali la creazione di un insieme di strutture di minori dimensioni vicine e connesse tra loro. In contesti periferici, invece, questi presidi potranno assumere un ruolo di riferimento territoriale per il bacino d utenti, mostrando, ove possibile, una facile riconoscibilità. Tali strutture devono ricoprire il ruolo di punto d ascolto per la domanda socio-sanitaria, offrendo una contiguità logistica con i servizi socioassistenziali e territoriali. Per tale motivo, a parità di bacino d utenza e in luogo della minore difficoltà nel reperire spazi adatti a prezzi ragionevoli, le strutture situate in periferia dovranno essere visibili / riconoscibili e ricoprire una dimensione medio - grande (anche grazie all utilizzo di spazi inutilizzati e aree dismesse, all interno / adiacenti a strutture ospedaliere), per soddisfare una domanda elevata che si manifesta con maggiore frequenza e discontinuità nel tempo. Particolare importanza rivestono gli spazi d attesa, la segreteria e il front-end, sia per accogliere i pazienti e offrire un punto d ascolto che per filtrare l ingente volume di richieste indirizzate ai medici, ai servizi amministrativi e al personale di supporto presente. In entrambi i contesti (sia in centro sia in periferia), è prevista l adozione di orari d apertura estesi che includano il tardo pomeriggio, la sera e il sabato, per andare incontro ai bisogni e alla necessità dei lavoratori e garantire una maggiore customer satisfaction ad una popolazione con orari lavorativi lunghi e rigidi. Per quanto concerne le figure professionali coinvolte nelle strutture in centro città dovranno essere presenti Medici di Medicina Generale, Medici Specialisti e Infermiere, supportati da personale di staff e segreteria. In periferia, inoltre, saranno presenti anche Pediatri di libera scelta, Infermieri dedicati all Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) ed, eventualmente, Medici di Continuità Assistenziale. Solo a fini tattici, ma non strategici, può essere considerato il ricorso a strutture ad hoc (es. ambulatori codici bianchi) nella gestione dei codici bianchi / verdi all interno delle strutture ospedaliere, in continuità logistica al Pronto Soccorso, 45

46 soprattutto come supporto alla popolazione non residente ma presente in città nel corso della giornata ( commuters ). Competenze Tipicamente nelle aree del centro città, l elevato reddito della popolazione e il diffuso ricorso agli specialisti privati suggerisce che l erogazione delle prestazioni sanitarie di tali strutture comprenda principalmente servizi base, indirizzando la popolazione al secondo livello terapeutico / diagnostico e agli ospedali, vicini e facilmente raggiungibili. In ogni caso la possibilità per i diversi MMG di lavorare in gruppo con i colleghi, la gestione dei pazienti con cronicità e il contatto con gli Specialisti (PDTA) offrono una notevole opportunità di ampliamento delle competenze mediche degli stessi. In contesti di periferia urbana, invece, si suggerisce di allargare le competenze mediche alla diagnostica di base, in aggiunta a competenze di tipo organizzativo nella gestione dell ADI e nel garantire la contiguità con la parte socio-assistenziale alle fasce più deboli della popolazione. Infatti, aree con popolazione a reddito e livello di istruzione medio - basso portano spesso ad un incremento del carico di domanda di servizi diffusi sul territorio. Anche in luogo di tale specificità sociodemografica (livello di istruzione e pluralità di lingue e culture), particolare importanza riveste l educazione sanitaria erogata al bacino di popolazione, così come le competenze linguistiche e la mediazione culturale esercitata dal MMG (es. brochure informative e di prevenzione, anche in lingua straniera, oltre alla predisposizione di personale di front-end in grado di comunicare efficacemente con i pazienti). Il focus di tali strutture periferiche dovrà offrire un servizio di ascolto del bacino d utenza e di indirizzo e governo della domanda. Informatizzazione / Tecnologia La presenza di un database centralizzato e l interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rappresentano dei fattori critici di successo per il gruppo e tali strutture. Nei contesti urbani le tecnologie di diagnostica e di telemedicina sono da considerarsi opzionali, al contrario di quanto avviene nei contesti più disagiati (es. montagna) in virtù della vicinanza e accessibilità di numerose strutture diagnostico-ospedaliere sul territorio metropolitano. Remunerazione L elevato costo del fattore produttivo spazio, particolarmente oneroso in contesti di centro città (es. Milano) e la difficoltà nel reperire spazi adatti per tali strutture, rende importante la definizione di eventuali accordi privilegiati con gli enti pubblici (ASL). 46

47 A titolo d esempio, si potrebbero mappare le opportunità di riconversione di eventuali spazi ospedalieri non utilizzati, evitando così la presenza in strutture condominiali che spesso limita la massa critica e la visibilità dei centri di aggregazione medica. Infatti, i meccanismi di incentivazione alla nascita di tali strutture devono tenere in considerazione fattori quali, ad esempio, il costo al metro quadro. Passando invece ai meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi, questi devono tenere in considerazione l adesione a forme associative avanzate (es. UCCP). Da ultimo, l integrazione delle strutture situate in periferia con la parte sociale dovrà essere perseguita attivando un percorso di collaborazione con gli enti pubblici deputati (es. Assessorato alla Famiglia e Politiche Sociali del Comune) Aree di provincia In maniera simile a quanto riportato nel paragrafo precedente, in Figura 4.4, vengono mostrati, schematicamente, il layout e le principali caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti di provincia. Figura 4.4 Modello di riferimento per contesti di provincia MMG PLS M.O. Diagnostica di base Comuni limitrofi (spesso senza soluzione di continuità urbana) In rete Servizi centralizzati (TAO, ADI, prelievi, etc.) Comune principale (diverse migliaia di abitanti) rete MMG PLS M.O. Ospedale <15 Km Fonte: elaborazione IReR 47

48 Organizzazione Nei contesti di provincia, rispetto alle aree metropolitane, è necessario identificare una massa critica di popolazione sufficiente per costruire un centro polifunzionale integrato. Di conseguenza, possono essere previste una o più strutture di riferimento replicate sui Comuni sparsi nel territorio provinciale, di dimensione media o medio - grande. In maniera simile a quanto ipotizzato per le aree metropolitane, anche in questo caso è prevista l adozione di orari d apertura estesi che includano il tardo pomeriggio fino alle 20 e il sabato mattina, in modo da andare incontro ai bisogni dei lavoratori ( commuters ). In tali strutture dovranno essere presenti Medici di Medicina Generale in associazione, Pediatri di Libera Scelta e Infermiere, supportati da personale di staff e segreteria. Per quanto concerne invece i Medici Specialisti, è ipotizzabile la presenza di quest ultimi a turno (es. un giorno alla settimana). Nei contesti di provincia si ha spesso una naturale tendenza alla nascita di un baricentro tra i diversi Comuni, di solito dovuto alla maggiore disponibilità di servizi e alla popolazione residente. Rispetto ai Comuni limitrofi (a volte senza soluzione di continuità urbana) nel Comune principale risulta opportuno situare il più grande tra i centri, valutando l opportunità di offrire maggiori servizi centralizzati quali l ADI, la TAO, il servizio prelievi, ecc., con effetto sinergia. Competenze Rispetto ai modelli metropolitani descritti in precedenza, in questo contesto si possono inserire un maggior numero di servizi di diagnostica, demandando all interazione con l ospedale di solito nelle vicinanze o agli specialisti di riferimento, presenti a turno, l erogazione di servizi maggiormente specialistici. La gestione dell ADI, della TAO e dei PDTA richiede inoltre lo sviluppo di competenze di tipo organizzativo e gestionale, in particolare per i centri polifunzionali più grandi, maggiormente responsabili di gestire il rapporto con le altre strutture sanitarie e socio-assistenziali. Informatizzazione/Tecnologia Sulla base di quanto finora esposto, la dotazione di apparecchiature per la diagnostica di base ricopre un importanza particolare soprattutto per le strutture inserite nei Comuni principali. 48

49 In rete In maniera simile a quanto previsto nelle aree metropolitane, inoltre, la presenza di un database centralizzato e l interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rappresentano dei fattori critici di successo per l insieme delle strutture diffuse sul territorio. Remunerazione La presenza, nei centri maggiori, di elementi di gestione dell ADI, della TAO, ecc. rende importante la definizione di accordi privilegiati con le ASL. Inoltre, ricoprono un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e le Comunità locali per l utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di spettanza socio-assistenziale) e per rendere possibile la nascita di tali strutture integrate. Passando invece ai meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi, questi devono tenere in considerazione l adesione a forme associative avanzate (es. UCCP) Aree di campagna In Figura 4.5 vengono mostrati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in contesti di campagna. Figura 4.5 Modello di riferimento per contesti di campagna Comune isolato Studio medico MMG PLS M.O M.C.A. Comune / Territorio più importante (alcune migliaia di abitanti) Servizi (ADI, TAO, prelievi, ecc.) Diagnostica Sede unica Centro medicina generale Guardia Medica Country Hospital Fonte: elaborazione IReR 49

50 Organizzazione La sede centrale intende rappresentare un alternativa all ospedale, distante e difficile da raggiungere (oltre i kilometri). Invece di mantenere la presenza di tanti studi dispersi sul territorio, viene ipotizzata la creazione di una struttura accentrata che renda possibile l erogazione di una gamma più ampia di servizi. Il presidio territoriale per le cure primarie potrà essere inserito all interno del baricentro di riferimento in funzione della distribuzione della popolazione sul territorio (all interno degli altri Comuni, se necessario, possono rimanere alcuni studi periferici in rete con la sede centrale) All interno del centro è ipotizzata la presenza di Medici di Medicina Generale in associazione, Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermieri (ADI, TAO) e Medici di Continuità Assistenziale, supportati da personale di staff e segreteria. Per quanto concerne invece gli eventuali studi in rete, questi verranno mantenuti dai singoli Medici/Pediatri, che comunque si appoggeranno alla sede centrale per l erogazione degli altri servizi a valore aggiunto. Sempre nell ottica di costituire un alternativa all ospedale, è possibile valutare la presenza di strutture sociosanitarie territoriali e opportunità di assistenza domiciliare alternativa al ricovero, quali il modello del Country Hospital 15 oppure un eventuale disposizione in contiguità alle strutture socio-assistenziali. Competenze All interno della sede centrale, la frequente interazione con il paziente, la gestione delle PDTA e il contatto con gli Specialisti, così come l erogazione di prestazioni diagnostiche di base, offrono una notevole opportunità di ampliamento delle competenze mediche e relazionali. La gestione dell ADI e della TAO, così come il coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, ecc.) richiede inoltre lo sviluppo di competenze di tipo organizzativo e gestionale. Da ultimo, l utilizzo di apparecchiature diagnostiche avanzate, come approfondiremo nel paragrafo successivo, richiede inoltre lo sviluppo di competenze di tipo tecnologico. 15 Il Country Hospital costituisce una struttura sociosanitaria territoriale. Nasce dall esigenza di rispondere ai bisogni di salute di chi non necessita, a giudizio del Medico di Medicina Generale, della complessità del secondo livello assistenziale, ma nel contempo non può vedere risolti, per i motivi più vari, tutti i propri problemi sociosanitari in ambito domiciliare attraverso l A.D.I. (Assistenza Domiciliare Integrata), l A.D.P. (Assistenza Domiciliare Programmata) e l R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistita). 50

51 Informatizzazione/Tecnologia Nei contesti di campagna, dove inizia ad esserci una certa dispersione sul territorio e dove le strutture ospedaliere sono lontane e/o difficili da raggiungere, risulta importante la dotazione di apparecchiature mediche (strumentazioni diagnostiche), di eventuali strumenti di telemedicina e la connettività fuori sede. In maniera simile a quanto previsto per le altre realtà, la presenza di un database centralizzato e l interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rivestono una particolare importanza soprattutto per gli studi periferici in rete. Tale database centralizzato dovrà essere in grado di garantire l accessibilità, la persistenza, l aggiornamento e l unicità delle informazioni. Remunerazione La presenza di elementi di gestione dell ADI, della TAO, ecc. rende importante la definizione di accordi privilegiati con le ASL. Inoltre, ricoprono un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e le Comunità locali per l utilizzo agevolato di spazi (anche in sinergia logistica con altri servizi di tipo socio-assistenziale) e per rendere possibile la nascita di tali strutture. Concludendo invece con i meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi, questi devono tenere in considerazione l adesione a forme associative avanzate (es. UCCP) Aree di montagna In Figura 4.6 sono riportati, in maniera grafica e schematica, il layout e le principali caratteristiche ipotizzate per la declinazione del modello in aree di montagna. 51

52 Figura 4.6 Modello di riferimento per contesti di montagna Frazione montana (eventuali studi satellite part-time) Servizi (ADI, TAO, prelievi, etc.) Diagnostica Frazioni montane MMG PLS M.O M.C.A. Sede unica Centro medicina generale Guardia Medica Centro socioassistenziale Altri centri (RSA, Handicap, ecc.) TELEMEDICINA Fonte: elaborazione IReR Organizzazione Le valli alpine e prealpine rappresentano realtà distribuite spesso attorno ad un nucleo/paese principale e con molte frazioni disperse sul territorio. Nel baricentro di tale area è possibile istituire un centro polifunzionale accentrato, prevedendo però il mantenimento e l apertura di alcuni degli studi medici satellite pre-esistenti, con 1-2 giornate di presenza a settimana, a turno, dei singoli Medici / Pediatri. La creazione di un baricentro di riferimento permette di costruire poliambulatori che consentano di gestire la maggioranza dei pazienti sul territorio, evitando quanto possibile il ricorso agli ospedali, lontani e difficilmente raggiungibili, con conseguenti risparmi economici e sociali (es. tempo e spostamenti, necessità di accompagnare il paziente). Il mantenimento degli studi periferici e il supporto della telemedicina permette di accentrare l erogazione dei servizi in un unica struttura, pur mantenendo al tempo stesso la capillarità necessaria in base alle caratteristiche morfologiche e al forte senso di appartenenza al territorio. All interno del presidio territoriale di riferimento, di medio - grandi dimensioni, saranno presenti Medici di Medicina Generale in associazione, Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Infermiere (ADI), Assistenti Sociali e Medici di Continuità Assistenziale Guardia Medica (eventualmente Guardia Turistica). I servizi erogati saranno concentrati nel presidio territoriale, limitandosi, per gli studi periferici, alla sola presenza di 1-2 volte alla settimana da parte dei Medici/Pediatri di riferimento. 52

53 In luogo dell elevata dispersione della popolazione sul territorio, rispetto ad altri contesti, è importante sottolineare l importanza di un accurata gestione dell ADI e del servizio di telemedicina. Competenze Il contatto quotidiano con i pazienti, la vicinanza con i colleghi (Teleconsulto con gli Specialisti, ADI con Infermiere, TAO, ecc.) e l erogazione di prestazioni diagnostiche di base permettono di sviluppare e ampliare le competenze mediche dei MMG. Inoltre, è possibile valutare l opportunità di specializzazione verticale su un particolare ramo patologico, utile in particolare per l erogazione di servizi sanitari direttamente sul territorio (secondo un modello simile al General Pratictioner with Special Interest attuato nel modello inglese 16 ). Inoltre, la gestione dell ADI e della TAO, così come il coordinamento con altri attori chiave (Guardia Medica, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, ecc.) richiede lo sviluppo di competenze di tipo organizzativo e gestionale, mentre l utilizzo di apparecchiature diagnostiche avanzate e della telemedicina, come approfondiremo nel paragrafo successivo, richiede la padronanza di particolari competenze di tipo tecnologico. Informatizzazione/Tecnologia Ancor più che nelle aree di campagna ovvero per contesti dove inizia ad esserci una certa dispersione sul territorio e dove le strutture ospedaliere risultano lontane e/o difficili da raggiungere nelle zone montane è da sottolineare l importanza della dotazione di apparecchiature mediche (strumentazioni diagnostiche) e il ruolo ricoperto dalla telemedicina. L obiettivo della telemedicina 17 è, infatti, di permettere ai residenti in Comuni montani o decentrati di ricevere prestazioni sanitarie adeguate senza la necessità di spostarsi. 16 Per approfondimenti, si rimanda alla ricerca IReR 2008B040 Analisi delle esperienze in corso a livello nazionale e regionale per lo sviluppo di nuovi modelli finalizzati al miglioramento del servizio sanitario, attraverso il potenziamento dell accessibilità e fruibilità delle prestazioni dei medici di medicina generale 17 Per approfondimenti, si rimanda al progetto di sperimentazione TELEMACO (TELEMedicina ai piccoli comuni lombardi), avviato in 6 ASL della Regione Lombardia (Bergamo, Pavia, Sondrio, Vallecamonica, Varese Lecco), inserito nel contesto della l.r. 11/2004 Misure di sostegno a favore dei piccoli comuni della Lombardia e facente parte delle iniziative proposte dalla Regione Lombardia per rispondere ai bisogni di intervento medico e contrastare i fenomeni di spopolamento e abbandono del territorio in situazione di difficoltà a livello socioeconomico e di infrastrutture. 53

54 La telemedicina valorizza la funzione del medico di base che, essendo di fiducia non solo crea un clima di maggior serenità e apertura con il paziente, ma può migliorare la diagnosi avvalendosi di colleghi specialisti (es. cardiologia, pneumologia, dermatologia e diabetologia). In particolare, la telemedicina permette di offrire l esecuzione di esami e diagnosi in loco alla popolazione residente e di consentire ai presidi ospedalieri più decentrati e ai MMG, operanti in aree montane, di disporre di un rapporto consulenziale costante con gli Specialisti. Ad esempio, grazie alla telemedicina, il MMG può, al domicilio del proprio assistito o nel proprio ambulatorio, colloquiare a distanza con lo Specialista, trasmettere in tempo reale tramite telefono i dati (elettrocardiografici o radiologici) e ricevere un teleconsulto immediato sulla base delle informazioni ricevute. Inoltre, esistono servizi di telesorveglianza e assistenza domiciliare in remoto di pazienti affetti da patologie croniche (es. BPCO, scompenso cardiaco). In maniera simile a quanto previsto per le altre realtà, la presenza di un database centralizzato e l interoperabilità applicativa tra i software utilizzati dai diversi MMG nella gestione delle cartelle cliniche dei pazienti rivestono una particolare importanza soprattutto nel momento in cui il personale della struttura si trova sul territorio. Tale database centralizzato dovrà essere in grado di garantire l accessibilità, la persistenza, l aggiornamento e l unicità delle informazioni. Remunerazione Il mantenimento di studi satelliti nelle frazioni lontane e l integrazione con gli altri servizi socio-assistenziali in un unica sede multiservizio, non possono prescindere dalla definizione di accordi privilegiati con gli enti locali. Ricoprono un ruolo di primo piano i meccanismi di incentivazione e gli accordi con i Comuni e le Comunità Montane per il mantenimento, l individuazione e l utilizzo agevolato degli spazi necessari (anche in sinergia logistica con altri servizi di tipo socio-assistenziale). Infatti è necessario, nel caso in cui vi sia una massa critica di popolazione sufficiente, che siano gli stessi Comuni baricentro a svolgere il ruolo di catalizzatori nella creazione della sede centrale, mentre a quelli satellite spetta il compito di intervenire per mantenere la capillarità sul territorio, ad esempio mettendo a disposizione uno spazio / studio medico periferico a locazione gratuita o fortemente agevolata. Inoltre, spetta sempre a loro incentivare, dove opportuno, la vicinanza con la parte sociale. Tale soluzione può essere realizzata sia nella struttura centrale sia nei satelliti, mettendo ad esempio a disposizione come studio medico una stanza all interno di una struttura già esistente adibita a servizi sociali. 54

55 Concludendo invece con i meccanismi di incentivazione e remunerazione dei fattori produttivi, questi devono tenere in considerazione, così come per gli altri contesti analizzati, l adesione a forme associative avanzate (es. UCCP). 55

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57 Capitolo 5 Analisi empirica su alcuni elementi dei modelli ipotizzati All interno di questo capitolo vengono delineati l approccio utilizzato nell identificazione di test e sperimentazioni, le aree d intervento per i diversi contesti/modelli territoriali individuati e le analisi svolte Approccio seguito per l individuazione delle aree di test Durante le interviste nei diversi centri già attivi sul territorio è stata riscontrata la presenza di iniziative progettuali di tipo annuale o pluriennale, alcune già attive e altre in fase di partenza legate ad accordi locali con le ASL. Inoltre, l esistenza della presente iniziativa di ricerca ha stimolato lo sviluppo di nuove ipotesi di test anche sulla base dei dati già in fase di monitoraggio. In particolare, si è cercato di isolare quegli elementi legati ai bisogni dello specifico territorio e riconducibili ad uno o più dei quattro assi del modello, al fine di individuare iniziative progettuali interne - significative per la differenziazione del modello - su cui fare leva e dati che, opportunamente rielaborati, potessero risultare utili per le finalità della presente ricerca. Infatti, l attivazione di sinergie con eventuali progetti in corso permette di contenere i tempi di sperimentazione (ad esempio grazie all utilizzo di misure già monitorate per altri fini).

58 5.2. Le attività svolte per la fase di test Sono state identificate tre tematiche da testare e approfondire, riportate in Figura 5.1: Figura 5.1 Test ipotizzati Territorio Asse Elemento da testare ipotizzato Città Organizzazione Orari di apertura Provincia / Compagna Competenze / Servizi ADI TAO Campagna / Montagna Tecnologie / Informatizzazione Telemedicina e decentramento Fonte: elaborazione IReR Tali aree di test e l approccio da utilizzare sono stati condivisi con i referenti dei centri coinvolti 18. Le attività svolte possono essere così sintetizzate: Impostazione e lancio dei test identificati con i diversi centri territoriali; Pianificazione e organizzazione del monitoraggio delle iniziative sul campo (obiettivi, tempistiche, modalità operative, formato dell outcome, ecc.) e dell attività di misura e rilevazione dei dati; Effettuazione dell analisi e valutazione dei risultati emersi con il supporto dei medici coinvolti; Definizione delle implicazioni per i diversi modelli territoriali La raccolta e l analisi dei dati durante l iniziativa progettuale ha potuto fare leva su iniziative già in corso (benché non monitorate puntualmente), svolte all interno dei singoli centri. Considerando che alcune delle iniziative analizzate si trovano ancora in fase transitoria, è opportuno precisare come nei prossimi mesi l andamento nel tempo di alcune variabili potrebbe risultare in parte diverso da quello finora rilevato. All interno dei paragrafi che seguono vengono riportati, per ciascuna area di test, una breve introduzione, le informazioni raccolte e i risultati della sperimentazione, sulla 18 Il centro di Milano (dott. Aronica) si è reso disponibile per il test sugli orari di apertura, il centro di Soresina (dott. Di Malta) è stato coinvolto per l area ADI e TAO, mentre per la tele-cardiologia è stato attivato il centro di Gruppo del Seprio (dott. Grisetti). 58

59 base dell analisi quantitativa delle variabili monitorate e degli approfondimenti qualitativi di supporto Estensione dell orario di apertura Introduzione Come già in parte accennato parlando dell analisi dei bisogni (cfr. paragrafo 3.4) e della declinazione del modello sul territorio (cfr. paragrafo 4.2), nei contesti cittadini la maggioranza della popolazione svolge orari lavorativi rigidi ed estesi, in considerazione anche dei tempi di commuting legati al traffico urbano. Inoltre, molti pazienti durante la settimana lavorano all estero o in trasferta. Gli obblighi lavorativi rendono pertanto difficoltoso l accesso alle cure primarie durante la settimana. Di conseguenza, l apertura con orario esteso (tardo pomeriggio e prima serata) o al sabato mattina consentirebbe un migliore accesso per i lavoratori nonché eviterebbe urgenze non gestite, evitando il ricorso improprio a strutture di altro tipo, quali il Pronto Soccorso. Grazie alla collaborazione del Centro Medico Polifunzionale di Milano Garibaldi 19 (appartenente al CMMC di Milano), abbiamo monitorato una sperimentazione di apertura dell ambulatorio il sabato mattina, dalle 9.30 alle Tale sperimentazione, intrapresa nella seconda metà del 2008 (e recentemente riattivata e rifinanziata dalla ASL per il periodo Novembre 2009 Ottobre 2010), coinvolge 3 MMG per un totale di 3350 assistiti Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Le variabili monitorate durante la fase di test includono: Numero e tipologia di pazienti che si recano dal Medico di Medicina Generale durante il sabato mattina; Urgenze registrate (ovvero visite non programmate); Soddisfazione del paziente 19 Per maggiori dettagli si rimanda alla Figura

60 In aggiunta alla raccolta dei dati quantitativi, sono state realizzate una serie di interviste su un panel di 10 pazienti che hanno utilizzato il servizio al sabato (il questionario utilizzato per le interviste è riportato in Allegato 4.C) al fine di identificare le principali caratteristiche del servizio, valutare i benefici percepiti e gli impatti in termini di tempi/costi (es. velocità del servizio, richiesta di permessi lavorativi, ecc.) e individuare eventuali ulteriori necessità degli utilizzatori del servizio. Il processo di monitoraggio ha permesso di raccogliere il numero di visite ambulatoriali erogate durante ciascun sabato mattina nel periodo Marzo 2008 Aprile Una sintesi di tali informazioni viene riportata in Figura 5.2. Al di là della prevedibile stagionalità dei dati ( valle durante i mesi estivi e picco invernale), è possibile osservare un accesso al servizio in media costante, con un trend di leggera crescita. Figura 5.2 Totale e media delle visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina durante ciascun mese Visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina durante ciascun mese mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr Somma numero di visite Media numero di visite 4,5 4,5 4,6 4,8 3,3 3,0 5,5 5,3 5,6 7,0 6,4 6,0 5,5 5,7 Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano In Figura 5.3 viene riportato il numero e la percentuale di visite ambulatoriali realizzate durante tale orizzonte temporale, sulla base del genere del paziente (maschile/femminile) e della tipologia di visita (programmata o non programmata). 20 Il numero di accessi verificatisi nei mesi di marzo e aprile 2008 devono essere interpretati come dati relativi ad una situazione iniziale e transitoria di implementazione. 60

61 Figura 5.3 Numero e percentuale di visite ambulatoriali effettuate il sabato mattina nel periodo marzo aprile 2009 Visite programmate Visite non programmate Maschi Femmine Visite programmate Visite non programmate Maschi 26% 10% 36% Femmine 22% 42% 64% 48% 52% 100% Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano Dall analisi dei dati sopra-riportati è possibile osservare come, in termini generali, i maggiori utilizzatori del servizio risultino essere i pazienti di genere femminile (64%). Mentre i pazienti di genere maschile tendono a privilegiare le visite programmate, per quelli di genere femminile si verifica l esatto opposto. Considerando la popolazione di entrambi i generi, è possibile constatare come circa metà delle visite (52%) siano non programmate, ovvero casi di relativa urgenza che se non gestiti avrebbero potuto generare accessi alle strutture di Pronto Soccorso. Per quanto concerne invece le visite programmate, queste rappresentano la risposta ad una necessità, più diffusa all interno della popolazione maschile, di erogazione della visita ambulatoriale al di fuori dell orario lavorativo infrasettimanale. Ciò implica la mancata necessità di richiesta di un permesso al proprio datore di lavoro, con indubbi risparmi in termini di costi sociali ed economici. Come descritto nella Figura 5.4, l età media delle persone che hanno usufruito dell apertura estesa al sabato è stata 55 anni (56,5 anni per le pazienti e 52,3 per i pazienti). Non si sono riscontrate significative differenze di età media fra i pazienti, sia di sesso maschile sia femminile, che hanno programmato le visite (59 anni per le donne e 52 anni per gli uomini) rispetto a quelli che si sono presentati senza appuntamento (52 anni per le donne e 54 per gli uomini). 61

62 Figura 5.4 Età dei pazienti che hanno usufruito dell apertura il sabato mattina nel periodo Marzo Aprile 2009 Visite programmate Visite non programmate Maschi 54,2 51,5 52,3 Femmine 52,0 58,9 56,5 51,8 58,0 55 Fonte: elaborazione IReR di dati raccolti presso il CMMC Milano Durante lo svolgimento delle interviste ad alcuni pazienti che hanno sperimentato l accesso il sabato è emerso come i servizi maggiormente apprezzati siano costituiti, nell ordine, dalla visita ambulatoriale tradizionale, la predisposizione di ricette e la prenotazione di visite specialistiche. È stato inoltre evidenziato come, tra i pazienti che il sabato in passato siano stati costretti a recarsi al Pronto Soccorso, l apertura al sabato dello studio del medico generale abbia comportato un indubbio vantaggio (evitati i lunghi tempi d attesa in codice bianco, o la necessità di rivolgersi presso altre strutture, anche private). Per questi pazienti la possibilità di recarsi al centro rappresenta un alternativa più accessibile e dai minori disagi, sia in termini di distanza geografica che di tempi per l erogazione del servizio (code, caos, ecc.). Per concludere, riportiamo come i soggetti intervistati si dichiarino soddisfatti degli attuali orari d apertura (non ritenendo dal significativo valore aggiunto un ulteriore estensione del servizio ad esempio al sabato pomeriggio o alla domenica), auspicando invece un estensione della sperimentazione ad altre strutture Gestione ADI Introduzione L affidamento, da parte dell ASL, della gestione del servizio ADI ai Medici di Medicina Generale potrebbe portare a maggiore velocità/snellezza del processo e maggior appropriatezza, grazie alla continuità assistenziale e alla sinergia tra la figura del Medico e quella dell Infermiere. Sulla base di tale ipotesi, abbiamo seguito il monitoraggio di un iniziativa sperimentale avviata nel CMMC di Soresina in accordo con la ASL di Cremona relativa all erogazione dell assistenza infermieristica domiciliare a pazienti non ambulabili da parte di cooperative di MMG. 62

63 In precedenza, l ASL gestiva già un sistema di assistenza domiciliare finalizzata al mantenimento al domicilio di malati (in alternativa al ricovero ospedaliero o in residenza sanitaria). Tale sistema, attuabile per situazioni di una certa complessità, era basato su un programma di assistenza integrato tra le diverse figure professionali, (medico di famiglia, infermiere, eventualmente assistente sociale e Operatore Socio- Assistenziale e, a giudizio del medico curante, eventuali specialisti per valutare problemi di particolare complessità). Con l inizio della sperimentazione, l ASL delega la gestione della componente assistenziale infermieristica ai MMG operanti in forme associative complesse 21. Una volta rilevatone il bisogno, il MMG può attivare il servizio a sua discrezione avvisando l infermiera responsabile (che provvede a contattare il paziente e a stendere il programma di assistenza), senza alcun passaggio preventivo di autorizzazione dalla ASL. Nella pratica, il servizio viene dato in gestione alla cooperativa di medici, a cui è assegnato un tetto orario commisurato al numero di assistiti in carico (30 ore settimanali ogni 9000 assistiti ponderati ) ed è riconosciuto un compenso orario e un concorso alle spese in cambio della fornitura del personale infermieristico dalla cooperativa ai MMG associati. Il materiale di medicazione viene invece fornito direttamente dalla ASL. Inoltre, l ASL continua altresì a garantire il servizio non infermieristico tramite personale fornito da Enti Erogatori accreditati definiti (Pattanti). Questi vendono alla ASL un pacchetto di servizi dal livello di complessità variabile che viene fornito direttamente, con la sola supervisione del MMG Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Le variabili monitorate durante la fase di test di questa sperimentazione includono: Numero di pazienti che utilizzano il servizio; Numero di ricadute e ricoveri ospedalieri; Grado di soddisfazione del paziente Per gli utenti del servizio è stata verificata, da parte dall ASL, una riduzione del numero di ricoveri ospedalieri e in strutture protette, nonché del ricorso a forme assistenziali più costose (voucher sociosanitari) 22. Inoltre, la collaborazione 21 Fra cui il CMMC Soresina. 22 I dati relativi a tali variabili sono disponibili presso il Dipartimento di Attività Socio Sanitarie Integrate (ASSI) dell ASL di Cremona. 63

64 spontanea stabilitasi con alcune strutture ospedaliere (es. l ambulatorio del piede diabetico) ha permesso di seguire a domicilio anche casi particolarmente complessi. Uno dei maggiori vantaggi di tale forma assistenziale risiede proprio nella sinergia che viene a realizzarsi fra l infermiera professionale e il MMG: la capacità di creare un rapporto di fiducia e confidenza della prima e la conoscenza del paziente e delle sue problematiche del secondo aiutano a rendere più efficaci interventi mirati di educazione sanitaria, controllo parametri vitali, verifica situazione abitativa e altro. Da ultimo, è necessario menzionare il potenziale rischio di inefficacia ed inefficienza d intervento insito nell appaltare il servizio a soggetti terzi. Infatti, il perseguimento dei rispettivi obiettivi economici può portare un soggetto terzo ad espandere oltre misura le prestazioni, con un conseguente aumento della spesa per le ASL. In tale ottica, il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale (che inoltre conosce bene il paziente e la relativa cartella clinica) permette di ridurre il rischio di risultati inferiori alle aspettative o di sovra-impiego di risorse (a parità di risultati) Gestione TAO Introduzione La terapia con anticoagulanti orali rappresenta il trattamento più efficace in numerose condizioni cliniche quali la trombosi venosa profonda e l embolia polmonare, la fibrillazione atriale e le protesi valvolari cardiache. Il crescente indirizzo alla terapia anticoagulante orale (TAO) ha portato, negli ultimi anni, ad un costante incremento dei pazienti che accedono ai Centri Emostasi e Trombosi (CET). Per cercare di diminuire i sempre maggiori disagi (sia dell utenza sia del personale sanitario), è stato attivato, presso l ASL di Cremona, un piano di decentramento dell attività di sorveglianza della TAO in strutture sanitarie periferiche. L accordo, inizialmente sviluppato tra l ASL e il centro polifunzionale di Soresina (CR), è stato successivamente esteso ad altre strutture simili della provincia. La sperimentazione, basata su una stretta collaborazione tra ospedale e territorio, prevede il decentramento e la capillarizzazione dell assistenza e dell attività di monitoraggio dei pazienti sottoposti a TAO all interno di un centro di MMG, al fine di ridurre gli accessi (e di conseguenze il congestionamento) al Centro Emostasi e Trombosi (CET) ospedaliero. I destinatari di tale servizio sono sia pazienti domiciliari sia pazienti totalmente indipendenti. I primi vengono assistiti tramite unità di monitoraggio mobili che 64

65 permettono al personale addestrato di collegarsi al Centro dal domicilio del paziente per trasmettere i dati clinico-anamnestici e ricevere la terapia con eventuali note cliniche urgenti. I secondi, invece, dopo una fase di stabilizzazione al Centro ed un adeguato corso di formazione, si recano per controlli presso le sedi periferiche che comunicano per via telematica con i medici del Centro. Tali pazienti (dopo aver selezionato volontariamente quest opzione di assistenza ed essere stati considerati adeguati per il monitoraggio esterno al CET) possono così recarsi presso la sede della Medicina di gruppo/rete, dove il personale infermieristico provvede a raccogliere l anamnesi e a misurare l INR con coagulometro portatile. I risultati vengono successivamente inviati al CET, condividendoli per via telematica su un database client/server dedicato. Il CET provvede quindi a processare i referti e a rispedire al centro il piano terapeutico aggiornato. Questo, dopo essere stato controllato dal MMG, viene infine consegnato ai diretti interessati (il processo può verosimilmente chiudersi entro le prime ore del pomeriggio per un paziente che si è presentato in prima mattinata) Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Le variabili monitorate durante la fase di sperimentazione includono: Numero di accessi ai CET ospedalieri; Mantenimento degli standard clinici in essere: o Periodo di tempo in range terapeutico; o Numero di complicanze; Grado di soddisfazione dell utenza e miglioramento della qualità di vita: o Disagi in termini di tempi/costi per il paziente (e familiari). Il decentramento in sedi periferiche del monitoraggio dei pazienti in TAO ha portato, più che ad una diminuzione degli accessi presso il CET di Cremona, ad un incremento del numero totale di soggetti monitorati. Infatti, nonostante l iniziale riduzione del numero di pazienti afferenti al Centro abbia consentito al personale sanitario di dedicare più tempo ai casi complessi e alle urgenze/emergenze, a regime l atteso calo del numero di accessi al CET non si è verificato, a causa del notevole incremento di nuovi pazienti in termini globali. Questo perché, con la gestione in periferia dei controlli, i medici di medicina generale hanno messo in carico al CET un gran numero di pazienti seguiti da loro stessi o da altri specialisti (cardiologi, per lo più), migliorando l attività di monitoraggio e prevenzione, con una maggiore presa in carico del paziente. Tale incremento è facilmente riscontrabile dall analisi dei dati. 65

66 Infatti, al 2008, vengono seguiti 3800 pazienti, di cui 2600 al CET (contro i 2200 del 2004, anno in cui è stata avviata la sperimentazione), e 1200 (circa il 30% del totale) nelle 12 sedi periferiche. Per quanto riguarda nello specifico l attività del Centro di Soresina, questo ha incrementato costantemente la quota di pazienti in carico; gli ultimi dati del 2009 mostrano come siano quasi 300 i pazienti in carico (che rappresentano il 23% dei pazienti seguiti dalle diverse strutture periferiche e il 7% del totale includendo il CET di Cremona). Tramite interviste svolte presso i medici del centro e ad alcuni pazienti, è stato verificato come la possibilità di effettuare la TAO (esame ripetuto) presso il centro di cure primarie, senza dover recarsi in ospedale, permetta di erogare un maggiore servizio ai pazienti, di migliorarne la qualità della vita e di ridurre i disagi, i tempi d attesa (per sé o i propri familiari) e i costi economici e sociali. In generale, si segnala un miglioramento della qualità della vita, dovuto sia al non dover sostenere trasferimenti onerosi per costi e per tempo all ospedale di Cremona (30 Km, con un sistema di trasporti pubblici ormai sempre più insufficiente). Inoltre, è noto come controlli periodici, sia di laboratorio sia clinici, rappresentino una condizione indispensabile per ottimizzare l efficacia terapeutica della TAO, riducendone al minimo i rischi. In Figura 5.5. viene evidenziato un miglioramento del periodo di tempo in range terapeutico, senza variazioni del numero di complicanze emorragiche e tromboemboliche (a parità di controlli/anno), che risulta paragonabile se non addirittura inferiore a quello del CET. Figura 5.5 Numero di pazienti, prestazioni, complicanze e permanenza in range terapeutico, Centro di Soresina Anno 2008 CET osp. Cremona Centro Soresina Pazienti Prestazioni Compl. Emorragiche 1,23% 1,10% Compl. Trombotiche 2,53% 2,19% Permanenza in range 71,50% 74,50% Fonte: dati ASL Osserviamo come i risultati di questa sperimentazione confermino come il decentramento e l apertura verso il territorio di alcune attività specialistiche (tradizionalmente ospedaliere) possa avvantaggiarsi di un attivo coinvolgimento della figura del MMG (supportato da personale e strutture adeguate), soprattutto in 66

67 quelle zone in cui gli stessi presidi ospedalieri risultino difficilmente raggiungibili (aree di campagna / montagna). Infatti, oltre ad incontrare un indubbio gradimento da parte dei pazienti, una più completa e capillare diffusione permette di rendere il servizio stesso disponibile a fasce della popolazione che altrimenti non potrebbero beneficiarne (con potenziali rischi di eventi acuti nel medio-lungo periodo). Per concludere e volendo riassumere i vantaggi, questi possono essere sintetizzati in comunicazione diretta tra Sede Periferica e Centro Emostasi e Trombosi (CET), miglioramento del tempo in range terapeutico, miglioramento della qualità della vita dell utenza, aggiornamento della cartella clinica e possibilità di gestire pazienti in trattamento con altri farmaci anticoagulanti con il medesimo supporto informatico 23, nonché risparmio di tempo (dell utenza ma anche del personale medico ed infermieristico) Decentramento e utilizzo strumenti di telemedicina Introduzione L utilizzo di sistemi di telemedicina da parte del Medico di Medicina Generale permette, soprattutto in territori disagiati dove i pazienti sono lontani dall ospedale, di ottenere un consulto in tempo reale con lo Specialista e di ricevere prestazioni sanitarie adeguate senza la necessità di spostarsi. Sulla base di tale logica, abbiamo monitorato una sperimentazione presso il Gruppo Medici del Seprio e il GCP Brianza riguardante un servizio di tele-cardiologia erogato sul territorio tramite personale e strutture adeguate. Inoltre è stato reso disponibile un servizio di misurazione della pressione arteriosa tramite holter pressorio che, pur non rappresentando un servizio di telemedicina in senso stretto, consente anch esso il decentramento di un esame che è possibile svolgere presso il centro senza doversi recare in ospedale. Nella pratica, l installazione dell holter pressorio presso il Gruppo permette di ridurre notevolmente la complessità del processo (recarsi dal proprio medico per l impegnativa, prendere l appuntamento in ospedale, installare l apparecchio in ospedale, tornare in ospedale per togliere l apparecchio, ritirare il referto in ospedale, portare il referto al proprio medico) in modo da ottenere un notevole risparmio in termini di costi economici e sociali. 23 Infatti, la procedura TAO permette la gestione informatizzata del paziente in terapia anticoagulante orale dando la possibilità al MMG di tenere nota di tutti i valori necessari per una corretta valutazione della terapia. 67

68 Informazioni raccolte, analisi e risultati della sperimentazione Le variabili monitorate durante la fase di test di quest ipotesi includono: Numero di prestazioni erogate: o Elettrocardiogrammi (in telemedicina presso il Gruppo o all ospedale); o Monitoraggi continui della pressione arteriosa (presso il Gruppo o meno); o Visite di specialistica ambulatoriale; Ricoveri per problematiche cardiovascolari; Spesa ambulatoriale per il settore cardiovascolare; I dati di dettaglio relativi alle variabili monitorate vengono riportati in Allegato 4.D 24. In particolare, nel grafico riportato in Figura 5.7, relativo al GCP Brianza, osserviamo come il numero di prestazioni relative ad elettrocardiogrammi risulti decrescente nel tempo, in favore di un numero sempre maggiore di pazienti che decide di ricorrere a esami telecardiologici presso il GCP. Figura 5.7 Numero di elettrocardiogrammi e tele-cardiologia presso il GCP Brianza Numero di elettrocardiogrammi e tele-cardiologia 1 sem sem sem Telecardiologia Elettrocardiogramma (89.52) Fonte: elaborazione IReR su dati raccolti presso il CGP di Brianza 24 In tale sede vengono inoltre presentate alcune osservazioni di dettaglio relative alle variabili monitorate e sulle modalità di svolgimento del confronto tra diversi periodi. 68

69 In maniera simile, l erogazione di monitoraggi continui della pressione arteriosa al di fuori del GCP tende a diminuire col tempo. Oltre a soddisfare parte della domanda, l erogazione dell holter pressorio presso il GCP permette di incrementare notevolmente il numero totale di pazienti monitorati, con indubbi vantaggi in termini di prevenzione e presa in carico del paziente. Per quanto concerne invece l andamento del numero dei ricoveri (che nel mediolungo periodo dovrebbero diminuire grazie alla maggiore e più semplice prevenzione/monitoraggio) è necessario considerare che la sperimentazione si trova ancora in una fase di transitorio d implementazione. Pertanto, riteniamo opportuno rimandare tale analisi a quando sarà disponibile una serie temporale più significativa. Sulla base di alcune indagini di soddisfazione del servizio svolte 25, è stato rilevato tra i soggetti utilizzatori un elevato grado di soddisfazione, basato sulla percezione di una maggiore appropriatezza, sui minori costi economici/sociali sostenuti e sulla maggiore comodità nell accesso al servizio (che li porta ad una maggiore disponibilità a sottoporsi al monitoraggio in ottica di prevenzione). Infatti, non sono più necessarie diversi viaggi e visite, ma è il medico stesso ad attivare l apparecchiatura a sua discrezione (es. quando ritiene che il paziente possa avere problemi di ipertensione). La semplificazione del processo permette di aumentare l erogazione (che prima non veniva fatta, a causa della complessità gestionale) e di perseguire un riconoscimento precoce/tempestivo di eventuali patologie. In linea con tale logica, il successo della sperimentazione deve essere valutato in termini di costi e appropriatezza nel medio/lungo periodo. Il maggiore monitoraggio e la prevenzione possono portare, nel breve termine, ad una maggiore erogazione (es. maggiore spesa per terapie farmaceutiche) ma dovrebbero traguardare, nel lungo termine, un minore consumo ed erogazione di prestazione sanitarie, soprattutto per i ricoveri (che costituiscono la componente più costosa nel sistema), grazie alla possibilità di intercettare tempestivamente, e in uno stadio precoce, patologie che altrimenti si sarebbero manifestate solo nella loro fase acuta (es. ictus/infarto). In realtà è opportuno considerare come tale effetto di breve termine venga in parte attenuato dalla diminuzione dell erogazione di prestazioni non necessarie. Infatti, a volte nei centri pubblici e soprattutto nelle strutture in convenzione, si registra una sovra prescrizione di prestazioni, dovute ad una bassa conoscenza del paziente, che non si verifica per i MMG (che conoscono meglio la cartella clinica del paziente). L ipotesi da testare è se tale servizio e i relativi costi siano in grado di ridurre i costi per il Sistema Sanitario Regionale nel medio/lungo termine, grazie al ruolo svolto 25 Basate su questionari di customer satisfaction somministrati ai pazienti in forma cartacea, i cui dati di sintesi non sono attualmente a disposizione, anche se in corso di elaborazione presso l ASL di Como. 69

70 dalla prevenzione e dal monitoraggio nel perseguire una minore incidenza di patologie gravi e relativi ricoveri per i pazienti aderenti. Ad ogni modo, è necessario puntualizzare come l installazione di apparecchiature di holter pressorio comportino per l ASL solo il costo del comodato d uso delle apparecchiature concesse ai GCP. I costi relativi a materiali di consumo (es. pile) vengono sostenuti del paziente, mentre i costi del personale risultano a carico del GCP (in quanto non differenziale in termini di erogazione del servizio). Invece, nel caso in cui la stessa prestazione sia erogata in ospedale, il monitoraggio continuo della pressione arteriosa può rappresentare un costo economico significativo. 70

71 Capitolo 6 Riflessioni per una futura implementazione dei modelli La presente ricerca, sulla base del modello teorico già proposto nella ricerca IReR 2008B040, ha individuato cinque modelli territoriali di gestione delle cure primarie da parte dei MMG e ha testato alcuni aspetti specifici delle diverse realtà territoriali. Affinché i modelli ipotizzati possano essere effettivamente implementati, è necessario disegnare un processo di estensione in grado di abbattere quelle barriere che negli scorsi anni hanno rallentato la diffusione delle diverse iniziative sperimentali (es. UTAP, Case della Salute). Al fine di favorire la diffusione di forme complesse di associazionismo si ritiene essenziale fare leva sulle realtà evolute già presenti sul territorio (alcune delle quali sono state analizzate nella presente ricerca) in modo che possano agire da catalizzatori del cambiamento mettendo a disposizione la propria esperienza concreta e il know-how nei diversi contesti territoriali, e contribuendo alla diffusione di modelli sostenibili e diffondibili su larga scala. A questo proposito si ritiene fondamentale la predisposizione di adeguati sistemi di monitoraggio (KPI) propedeutici alla definizione di forme di incentivazione maggiormente legate a risultati misurabili in termini di efficienza (controllo degli standard di spesa) e di efficacia (es. appropriatezza delle cure e servizio al cittadino); oggi infatti il sistema di incentivi è caratterizzato da parametri non sempre legati al reale ottenimento di risultati, anche per la mancanza di un sistema di obiettivi e di indicatori oggettivi.

72 6.1. Approccio proposto per la diffusione di modelli avanzati di MMG Dopo aver definito gli assi strategici dei nuovi modelli proposti, adattato le caratteristiche ai bisogni territoriali, testato con successo alcuni elementi chiave è ora necessario dettagliare le linee guida operative affinché i nuovi modelli proposti possano prendere vita concreta e diffondersi sul territorio. Elemento essenziale per facilitare l implementazione dei nuovi modelli è la costruzione di un sistema di monitoraggio strutturato che consenta di misurare l efficacia e l efficienza dei nuovi modelli e costituisca la base per un ripensamento degli schemi incentivanti. L evoluzione normativa e l azione governativa degli ultimi anni hanno prodotto numerose sigle sperimentali di forme associative per le cure primarie. Tali esperienze sono accomunate dall idea di riorganizzare la frammentarietà dei servizi e di superare il tradizionale stato d isolamento in cui operano i vari professionisti sanitari, andando a configurare delle forme organizzative aggregate che costituiscano un interfaccia unica nei confronti dei pazienti e che migliorino il coordinamento dei diversi servizi socio-sanitari dislocati sul territorio. Tuttavia, i processi di cambiamento intrapresi sono spesso caratterizzati da una certa difficoltà a tradurre nella realtà i modelli e le sigle proposte dai diversi governi, a causa di barriere organizzative e gestionali. Ad esempio, le inerzie al cambiamento (tendenza al mantenimento dello status quo ), la mancanza di incentivi mirati alla sostenibilità delle diverse strutture (spesso iniziative a macchia di leopardo che, una volta terminato il budget di sperimentazione, non sono in grado di proseguire) e la difficoltà nel finanziare le start-up (in particolare per la parte immobiliare) rappresentano alcune delle barriere incontrate. I modelli ufficiali e le sigle riconducibili ad iniziative istituzionali (UTAP, Case della Salute, GCP, ecc.) sono rimaste spesso sulla carta oppure, in alcuni casi, ad uno stadio sperimentale, senza riuscire a istituzionalizzarsi e a diffondersi sul territorio, anche per l assenza di un vero e proprio disegno strategico e operativo sottostante. Al contrario, l imprenditorialità dei medici sul territorio ha portato allo sviluppo di modelli innovativi su scala locale, del tutto simili alle sigle ufficiali, ma in grado di sostenersi nel tempo grazie a forme di governance efficaci (es. Consorzi o Cooperative di servizio di MMG). Tali strutture, nate sulla base di spinte al cambiamento da parte di singoli medici - che hanno percepito come inevitabile il bisogno di trasformazione dell assistenza territoriale -, gestite e regolamentate autonomamente, rappresentano una realtà viva talvolta anche molto avanzata, benché poco visibile ai livelli istituzionali e sfuggente alle mappature ufficiali. Al fine di accelerare la diffusione di tali modelli avanzati si suggerisce di approfondire, tramite una ricerca ad hoc, le modalità implementative anche sulla base delle esperienze e delle lesson learned delle realtà pioniere (alcune delle quali sono 72

73 già state coinvolte nel corso della presente ricerca). Studiando le realtà avanzate esistenti è possibile sviluppare delle linee guida operative, valutare opzioni e trasferire best practices. In questo modo è possibile sviluppare delle check-list operative che possano costituire un riferimento concreto per lo start-up di iniziative analoghe e che possano rispondere alle domande e ai dubbi dei medici diminuendo l inerzia al cambiamento (ad esempio in tema di struttura di governance, di gestione dei collaboratori non medici, di protocolli di collaborazione con gli specialisti, di pianificazione gestionale ecc.). Inoltre, in considerazione del nuovo ACN siglato nel 2009 che prevede l istituzione, dal punto di vista organizzativo, delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e, dal punto di vista logistico-strutturale, delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), si ritiene auspicabile effettuare uno studio su una UCCP pilota per seguirne e mapparne l iter di start-up. Questa attività consentirebbe di formalizzare in modo strutturato e replicabile le modalità implementative più adeguate. La definizione di linee guida efficaci non potrà in ogni caso prescindere dal mantenimento di una certa sussidiarietà sul territorio, soprattutto per contesti dispersi e/o disagiati, che renda possibile adattare i diversi modelli alle specificità del distretto. Ad esempio, tematiche quali il numero di attori da includere all interno di tali strutture o temi di governance non devono essere delineate in maniera rigida, ma è necessario fornire elementi di valutazione e driver che permettano di compiere la scelta più adeguata. Dal punto di vista del monitoraggio delle performance dei centri avanzati si suggerisce di estendere l analisi effettuata nella presente ricerca (in termini di scostamento di spesa pesata per ricoveri, ambulatoriale e farmaceutica rispetto alle medie distrettuali) ad un campione maggiormente rappresentativo di MMG. Ad oggi, i risultati preliminari indicano un miglioramento delle performance, in termini di riduzione dei costi e incremento dell appropriatezza delle cure e dell attività prevenzione, attribuibile all organizzazione dei medici di base in strutture complesse. L approfondimento di indagine assumerebbe particolare rilevanza in considerazione dell obbligatorietà per i MMG di operare in forme complesse (UCCP) introdotto nell ACN siglato nel Più in generale, al fine di incentivare la diffusione delle forme complesse si suggerisce di legare maggiormente il sistema di remunerazione/incentivazione ad un set di indicatori in modo da premiare le forme in grado di perseguire effettivi benefici per il sistema (sia sul lato dell efficacia sia sul lato dell efficienza). In particolare si suggerisce di costruire un set strutturato di indicatori anche sulla base delle esperienze estere ormai consolidate (es. Regno Unito). 73

74 Il sistema di indicatori sarà utile a valutare sia i progressi dei singoli MMG durante la fase di creazione o formalizzazione delle UCCP (nella fase di lancio sarà necessario monitorare il miglioramento di performance vs. media dei medici in forme tradizionali) sia l efficacia, efficienza, appropriatezza delle cure di base a livello di singoli MMG e di singole UCCP nella fase a regime. Queste forme di valutazione potranno essere legate a meccanismi di incentivazione, anche economica, da inserire nell attuale struttura di remunerazione dei medici di base. Il sistema di indicatori dovrà essere costituito da un set bilanciato di KPI per le diverse aree di valutazione dell attività medica; a titolo di esempio questi KPI potranno essere di processo (ad esempio: % di diabetici sottoposti a dosaggio dell HbA1c nel precedente anno) di output clinico (ad esempio: % di pazienti ipertesi con ultima determinazione di PA 150/90 mmhg negli ultimi 15 mesi), organizzativi (ad esempio: orari di apertura estesi, presenza di adeguati sistemi informativi per la protezione dei dati sensibili dei pazienti) e di soddisfazione dei pazienti (ad esempio: % di pazienti che è riuscita a prenotare una visita entro due giorni dalla richiesta, % di pazienti che ritiene la lunghezza del consulto medico adeguata). Per lo sviluppo del set di indicatori si suggerisce di fare leva, da un lato, sulle misure adottate in esperienze estere (ad es. il Quality and Outcome Framework introdotto nell NHS inglese), dall altro sulla base locale dei sistemi di monitoraggio già presenti nelle ASL o che le forme più avanzate di MMG stanno misurando indipendentemente (ad esempio il progetto Picenum Study). 74

75 Allegati

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77 Allegato 1 Forme base di associazionismo In base al D.P.R. 270/2000, al fine di conseguire un più elevato livello di servizio e per facilitare il rapporto con il cittadino, i MMG possono concordare tra loro e realizzare forme di associazione quali: 1. Medicina in associazione; 2. Medicina in rete; 3. Medicina di gruppo 4. Al di là delle specificità dei singoli tipi di associazione menzionati, per cui si rimanda ai sotto-paragrafi dedicati, si vuole qui iniziare a delineare le principali caratteristiche comuni. Tali forme costituiscono delle associazioni libere, volontarie e paritarie a cui possono appartenere Medici di Medicina Generale, Medici di Continuità Assistenziale e Pediatri di Libera Scelta, che si raggruppano in una sede rappresentativa unica (anche se sono possibili diverse sedi operative) per un numero di medici non inferiore a 3 e non superiore a 8 o a 10 (tranne casi particolari). Mentre un singolo medico non può aderire a più forme associative, ciascuno si impegna a esercitare la propria professione anche nei confronti degli assistiti degli altri aderenti, anche mediante l accesso ai reciproci strumenti informativi. Inoltre, devono essere resi pubblici ai pazienti le caratteristiche e i servizi erogati dell associazione. Per garantire la continuità della forma assistenziale, devono essere rispettati degli orari minimi di apertura, mentre la suddivisione delle spese di gestione viene liberamente concordata tra gli aderenti.

78 Medicina in associazione Sulla base delle caratteristiche comuni appena descritte, questa forma associativa base prevede, per un numero di associati da un minimo di 3 a un massimo di 10 (tranne casi particolari), degli studi distribuiti sul territorio del distretto (senza vincolo alla sede unica) che non chiudano prima delle 19. Queste forme devono realizzare la condivisione e l implementazione di linee guida (es. linee guida diagnostico-terapeutiche per le patologie di più alta prevalenza, ecc.) e momenti di revisione della qualità delle attività e dell appropriatezza prescrittiva interna all associazione, per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall Associazione. Medicina in rete Come la precedente, anche questa forma associativa prevede, per un numero di associati da un minimo di 3 ad un massimo di 10 (salvo casi particolari), degli studi distribuiti in maniera coerente con l articolazione territoriale del distretto e non vincolati a sede unica. Anche in questo caso la chiusura pomeridiana di uno degli studi non deve avvenire prima delle 19. Passando invece agli elementi differenzianti, viene aggiunta la gestione della scheda sanitaria individuale su supporto informatico (mediante software tra loro compatibili), il collegamento reciproco degli studi dei medici con sistemi informatici (tali da consentire l accesso alle informazioni relative agli assistiti dei componenti dell associazione) e l utilizzo, da parte di ogni medico, di tecnologie di comunicazione informatica che permettano il collegamento con i centri di prenotazione e l eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi (quando tali prestazioni siano normate da appositi accordi regionali e/o aziendali) nonché la realizzazione di momenti di revisione della qualità e dell appropriatezza per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall associazione. La condivisione di alcuni servizi deve essere concordata con l Azienda Sanitaria Locale (CUP, tecnologie, personale, ecc.). Inoltre, è fondamentale specificare con chiarezza i contenuti obbligatori della rete, quali il sistema informativo unico, lo stesso software dati e cartelle, un meccanismo di sostituzione vicendevole, la prenotazione unica presso gli studi medici, assistenza infermieristica ambulatoriale, l assistenza infermieristica domiciliare, la reperibilità ambulatoriale diurna, ecc. 78

79 Medicina di gruppo Tale forma associativa prevede una sede unica del gruppo (per un numero di medici non inferiore a 3 e non superiore a 8) articolata però in più studi medici. Ogni medico partecipa ad una sola Medicina di Gruppo ma resta ferma la possibilità che singoli medici possano operare in altri studi del medesimo ambito territoriale, anche se devono farlo in orari aggiuntivi rispetto a quelli della sede principale. In tale sede del gruppo deve essere garantita la presenza di un numero di studi pari almeno alla metà dei medici componenti il gruppo stesso, con possibilità di uso promiscuo degli stessi, sia pure in orari differenziati. Fanno parte della associazione MMG, MCA e PLS che si impegnano ad assistere, oltre ai propri, anche gli altri pazienti afferenti alla associazione. Infatti, i medici devono garantire la continuità assistenziale sia nell arco della giornata sia in caso di assenza dei colleghi, e gli utenti possono rivolgersi indifferentemente ad un qualunque medico del gruppo. In aggiunta all ambulatorio (aperto in fasce orarie più ampie, con una maggiore reperibilità dei MMG per il paziente) i componenti del gruppo condividono, secondo l accordo interno, l eventuale personale di segreteria o infermieristico, e l utilizzo, per l attività assistenziale, di supporti tecnologici e strumentali comuni, anche eventualmente in spazi predestinati. Per quanto concerne invece l informatizzazione, anche in questo caso è prevista la gestione della scheda sanitaria su supporto informatico (facendo ricorso a software tra loro compatibili) e il collegamento in rete dei vari supporti. È inoltre previsto l utilizzo, da parte di ogni medico, di tecnologie di comunicazione informatica che permettano il collegamento con i centri di prenotazione e l eventuale trasmissione dei dati epidemiologici o prescrittivi (quando tali prestazioni siano normate da appositi accordi regionali e/o aziendali) nonché la realizzazione di momenti di revisione della qualità e della appropriatezza per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall associazione. Vengono inoltre fatte periodiche riunioni di gruppo per la valutazione degli obiettivi raggiunti e, a seconda del tipo di associazione, sono previsti ulteriori requisiti a complessità crescente (elaborazione linee guida, apertura protratta degli studi, informatizzazione, personale di supporto, possibilità di prenotazioni telematiche ecc.). Dove sperimentate, queste forme associative hanno mostrato degli ottimi risultati quali la riduzione degli accessi al PS l aumento dell assistenza domiciliare, la riduzione della prescrizione di farmaci inutili, ecc. 79

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81 Allegato 2 Forme evolute di gestione delle cure primarie Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) Per rispondere al bisogno di deospedalizzare il sistema sanitario, da un lato, e di garantire un maggiore coinvolgimento dei MMG nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, dall altro, con l Accordo Stato-Regioni del 2004 vengono introdotte in via sperimentale le UTAP (Unità Territoriali di Assistenza Primaria), presidi integrati per le cure primarie che prevedono l associazione di più medici (MMG, PLS, Specialisti) che operino in una sede unica, garantendo un grado d integrazione tra medicina di base e specialistica e consentendo il soddisfacimento della più comune domanda specialistica d elezione 26. Le UTAP sono quindi strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio fisico un insieme integrato di prestazioni per un bacino di utenza variabile tra i e i assistiti. L obiettivo di queste strutture organizzative è quello di garantire la continuità delle cure attraverso il coordinamento funzionale dell attività dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di libera scelta e dei Medici Specialistici. Tali strutture vanno concepite come centri attivi e dinamici della comunità locale che intercettino la domanda dei cittadini e la soddisfino grazie ad un modello organizzativo basato sulle caratteristiche della popolazione assistita. Dal punti di vista organizzativo, è composta dalle aree sanitaria e amministrativa, articolate in ambulatori di medicina generale, ambulatori per specialisti, ambulatori per guardia medica (ove previsti), medicheria per esami ematochimici d urgenza, 26 Accordo Stato-Regioni, 29 Luglio 2004

82 locale per personale infermieristico, area amministrativa con front-office e backoffice. È previsto che queste strutture siano dotate di supporti tecnologici e informativi per aumentare il livello del servizio offerto attraverso il collegamento informatico sia orizzontale, tra i diversi professionisti che lavorano all interno dell UTAP, che verticale, con l eventuale sistema informativo implementato dalla regione di appartenenza, e l utilizzo della telemedicina che, in particolare per le aree più disagiate, può garantire una miglior gestione del paziente. Per una mappatura della diffusione di tali strutture, si rimanda alla ricerca IReR 2008B040. Case della Salute L obiettivo principale delle Case della Salute è quello di garantire la continuità assistenziale e terapeutica 24h e sette giorni su sette, assicurando un punto unico di riferimento / accesso dei cittadini alla rete dei servizi. Grazie al ruolo di interfaccia e alle conoscenze epidemiologiche dei cittadini, tali strutture sono in grado, da un lato, di sviluppare programmi di prevenzione per tutto l arco della vita dei pazienti, dall altro, di sviluppare, tramite il Distretto, rapporti di collaborazione con l ospedale di riferimento, curando la comunicazione sanitaria sia tra medico e paziente sia tra le diverse strutture. Da ultimo, tali strutture si pongono l obiettivo di offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo. Le attività di tali strutture risultano organizzate per aree specifiche di intervento profondamente integrate tra loro in cui si realizza la presa in carico del cittadino, concentrando in un unica struttura l offerta extraospedaliera del servizio sanitario nazionale. Al loro interno confluiscono e lavorano, Medici di Medicina Generale (con il proprio studio associato), pediatri, specialisti ambulatoriali, infermieri, addetti alla riabilitazione e all intervento sociale, oltre che il personale del distretto tecnicoamministrativo. Le Case della Salute, infatti, rispetto alle UTAP, prevedono anche l erogazione di servizi assistenziali, aggiungendo alle prestazioni sanitarie (medicina di base, pediatria, ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze, ambulatorio infermieristico, attività specialistiche, guardia medica, ecc.) i servizi socio-sanitari e sociali (SerT, salute mentale, consultori, assistenza domiciliare, prevenzione, educazione sanitaria, commissione per l invalidità civili, ecc.). La contiguità spaziale dei servizi e degli operatori favorisce infatti la continuità assistenziale e l integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni socio-sanitarie. Inoltre, attraverso l impegno da parte degli attori coinvolti, devono essere implementate le 82

83 linee guide condivise e i percorsi terapeutici ed assistenziali sulle principali patologie, realizzando quella continuità terapeutica tra la fase acuta e quella della post-acuzie e riabilitazione oggi mancante. Da ultimo, nelle Case della Salute è prevista implementazione della gestione informatizzata di tutti i dati sanitari, così come delle procedure di teleconsulto e di telemedicina che consentano una diagnosi specialistica di 2 livello. Tali esperienze, diffuse soprattutto nelle Regioni del Centro-Nord (in particolare in Emilia Romagna) mostrano una notevole variabilità delle soluzioni adottate (per approfondimenti, si veda la ricerca IReR 2008B040). Gruppi di Cure Primarie (GCP) L istituzione dei Gruppi di Cure Primarie (GCP) in associazionismo evoluto ed integrato mira al coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo di percorsi assistenziali condivisi, garantendo la continuità delle cure e sperimentando nuove modalità di erogazione di servizi e di interazione basate sulla piena integrazione territoriale tra diverse figure, non solo sanitarie, ma anche di tipo socio-assistenziale. Tali strutture devono essere, infatti, potenzialmente idonee a soddisfare i bisogni socio-sanitari del territorio, senza ricorsi impropri a istituzioni dedicate al soddisfacimento di altre necessità sanitarie (es. acuzie). L obiettivo principale è di assicurare l erogazione agli utenti delle cure primarie, garantendo la continuità assistenziale (soprattutto per garantire ai malati cronici percorsi assistenziali unitari e continuativi), in collaborazione e confronto continuo con gli Specialisti, assicurando competenza nella diagnostica di base ed in alcune specialità e promuovendo allo stesso tempo una maggior appropriatezza nell accesso alle prestazioni specialistiche. L erogazione delle cure viene effettuata in forme organizzative a livello distrettuale, composte da gruppi di MMG e di PLS e integrate da altre figure professionali (medici di continuità assistenziale, medici specialisti, infermieri, operatori socio-sanitari...). L integrazione con altri professionisti delle Cure Primarie permette di migliorare l efficacia e la qualità dei servizi resi, garantire una maggiore efficienza e un miglior utilizzo delle risorse, ridurre l inappropriatezza diagnostico-terapeutica, realizzare un unitarietà di approccio ai bisogni dei pazienti e raggiungere una maggior vicinanza al territorio, con un incremento del grado di soddisfazione da parte dei cittadini. Intorno a tali centri operativi si possono progressivamente aggregare anche realtà operative, che per loro peculiarità e capillarità, lavorano in piccoli ambiti territoriali, 83

84 salvaguardando l enorme valore, dal punto di vista sociale, della capillarità assistenziale. Altre realtà non riconducibili a sigle ufficiali L imprenditorialità dei medici sul territorio ha portato allo sviluppo bottom-up di modelli innovativi su scala locale, del tutto simili alle sigle ufficiali, in grado di sostenersi nel tempo grazie a forme di governance efficaci (es. Consorzi o Cooperative di MMG). Tali strutture, nate sulla base di spinte al cambiamento da parte di singoli medici che hanno percepito come inevitabile il bisogno di trasformazione dell assistenza territoriale, gestite e regolamentate autonomamente, rappresentano una realtà viva talvolta anche molto avanzata, benché poco visibile ai livelli istituzionali e sfuggente alle mappature ufficiali. I centri polifunzionali appartenenti al CO.S. Alcune delle realtà analizzate nella presente ricerca (es. CMMC Milano, CMMG Soresina, GST Legnano), benché forme associative indipendenti, fanno parte di un Consorzio più ampio, attivo a livello nazionale, il CO.S.- Consorzio Sanità. Il Consorzio CO.S., nato nel 1995, è un Consorzio di Consorzi Regionali (ad oggi, 7) di aggregazioni avanzate di MMG (circa aderenti), con circa 50 centri polifunzionali sparsi sul territorio (di cui 25 in Lombardia) per una popolazione assistita superiore ai 3 milioni di abitanti. Questi centri sanitari polifunzionali, basati spesso su una governance di tipo mutualistico (es. cooperative di servizi), pur non essendo riconducibili alle sigle ufficiali, possiedono caratteristiche molto simili in termini di organizzazione, personale e integrazione tra i servizi offerti. Una nuova proposta evolutiva: le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) Uno dei punti cardine della strategia di rinnovamento delle cure primarie prevista dal rinnovo dell Accordo Collettivo Nazionale firmato a maggio 2009, è l istituzione, dal punto di vista organizzativo, delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e, dal punto di vista logistico-strutturale, delle Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP). L UCCP rappresenta un aggregazione funzionale territoriale con ambito intradistrettuale per assistere una popolazione non superiore ai 30 mila abitanti. In un unica struttura operano Medici di Famiglia non inferiori a 20 con il concorso di Medici specialisti ambulatoriali interni. Si garantiscono all utenza l assistenza 84

85 sanitaria di base, la continuità terapeutica e la diagnostica di primo livello. La costituzione delle unità complesse per le cure primarie individua unicamente i Poliambulatori specialistici pubblici quali interlocutori. L Accordo quadro darà luogo a successivi Accordi regionali che definiranno la dotazione strutturale, strumentale e di personale necessaria. Infatti, l art 26 ter del nuovo ACN stabilisce che la definizione delle modalità di fornitura dei fattori di produzione (personale, strutture e servizi) a supporto delle UCCP rientrerà nelle trattative regionali. Infatti, ciascuna Regione dovrà sottoscrivere accordi separati con ogni singola UCCP (tenuto conto delle specifiche dotazioni e del livello dei servizi erogati) che si svilupperanno lungo uno dei due possibili percorsi, ovvero la fornitura diretta dei fattori di produzione da parte delle ASL oppure la corresponsione di un finanziamento ai medici, lasciando liberi gli stessi di usare qualsiasi fornitore ritengano opportuno (e quindi anche i soggetti societari no-profit di cui i MMG siano soci). Definizione di forme complesse di associazionismo medico ai fini del presente lavoro di Ricerca Dall analisi delle strutture pioniere attive in Lombardia si è riscontrata l esistenza di numerose forme di associazionismo tra medici di base che, pur rientrando nella categoria normativa delle strutture di medicina di gruppo, possono essere definite come complesse. Questa categorizzazione, che trae spunto esclusivo dall osservazione empirica delle realtà operanti sul territorio lombardo, non utilizza in senso stretto le caratteristiche delineate dalle normative vigenti, ma si basa su un set di fattori comuni alle realtà più complesse attive sul territorio Quindi, nella presente Ricerca, le forme complesse sono definite come quelle strutture che, pur non rientrando nelle categorie specificamente previste dalle norme attuali (come UTAP, GCP, UCCP, ecc.) presentano una struttura organizzativofunzionale più evoluta rispetto alle più comuni di medicina di gruppo. I criteri utilizzati per la classificazione delle strutture di medica di gruppo come complesse sono: Numero di medici operanti nella stessa struttura non inferiore a cinque; Apertura estesa (ad es. il sabato) Offerta di un ampia gamma di servizi diagnostici e assistenziali (ad es. ADI e TAO); Ricorso a forme Telemedicina / Telecardiologia; 85

86 Presenza fissa di personale infermieristico; Presenza fissa di medici specialisti; Integrazione con servizi socio-assistenziali. Si è quindi ritenuto utile utilizzare questa classificazione, pur basata sulla selezione arbitraria dei criteri e dei rispettivi parametri di inclusione, per facilitare l individuazione da parte dei Responsabili dei Servizi di Cure Primarie delle esperienze più complesse pioniere operanti sul loro territorio da includere nell analisi degli indicatori di perfomance. 86

87 Allegato 3 Format di raccolta dati e questionari

88 88 3.A Format per la raccolta dei dati sulla diffusione delle diverse forme di organizzazione della Medicina Generale 1) Diffusione delle diverse forme di organizzazione della Medicina Generale (e delle strutture complesse) sul territorio Istruzioni: Da compilare inserendo il numero di MMG (e relativa percentuale) aderenti a ciascuna forma di organizzazione della Medicina Generale (e delle strutture complesse). Forma di organizzazione n MMG % sul totale Medico "singolo" Associazionismo semplice Medicina di rete Medicina di gruppo Strutture complesse (es. GCP, Centri Medici Polifunzionali, UTAP, Case della Salute, ecc.) TOTALE MMG PRESENTI NELLA ASL 0 0%

89 89 3.B Format per la raccolta dei dati sulle performance e sui consumi di medici appartenenti a forme complesse di organizzazione della Medicina Generale 2) Confronto tra alcuni indicatori di performance e consumo delle forme avanzate di organizzazione della Medicina Generale rispetto alla media Distretto / ASL Istruzioni: Da compilare, in forma anonima, inserendo gli scostamenti percentuali per i diversi indicatori, rispetto alla media Distretto / ASL, di uno dei MMG inseriti all'interno di forme avanzate di organizzazione / strutture complesse. N.B. Per quanto concerne il periodo temporale di riferimento per il confronto delle performance, è possibile utilizzare il più recente a disposizione Indicatori di performance e consumo Numero di ricette per 100 assistibili pesati DDD per 100 assistibili pesati Spesa per 100 assistibili pesati % spesa su farmaci generici su spesa totale % spesa su farmaci suggeriti su spesa totale Spesa totale Numero di prestazioni per 1000 assistibili pesati Spesa per assistibile pesato Spesa totale Numero di prestazioni per 1000 assistibili pesati Spesa per assistibile pesato Anno 2007 Anno 2008 Medico vs. Distretto Medico vs. ASL Medico vs. Distretto Medico vs. ASL Farmaceutica Specialistica ambulatoriale Ricoveri

90 3.C Questionario di Customer Satisfaction (esempio) 90