DALLE LINEE GUIDA. ALL'ORGANIZZAZIONE DEL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO: Strumenti di applicazione diagnostica e ricadute terapeutiche

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1 DALLE LINEE GUIDA BORGOMANERO, ALL'ORGANIZZAZIONE DEL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO: Strumenti di applicazione diagnostica e ricadute terapeutiche Dr.ssa Gorizia Ariana ESPOSITO Psicologa, Psicoterapeuta DIPARTIMENTO PATOLOGIA DELLE DIPENDENZE ASL NO BORGOMANERO,

2 LINEE GUIDA CLINICO-ORGANIZZATIVE PER LA REGIONE PIEMONTE CESSAZIONE DEL FUMO DI TABACCO Gli Operatori di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta L Operatore di Medicina Generale e il Pediatra di Libera Scelta dovrebbero informarsi circa l abitudine al fumo dei propri assistiti anche quando questi non presentino patologie fumo-correlate o accedano all ambulatorio per conto di un parente. Questa informazione va richiesta periodicamente, anche per quei soggetti risultati fumatori o ex fumatori a precedenti indagini, e deve essere registrata sulla cartella clinica, insieme a tutte le informazioni relative al percorso di cessazione attuato (interventi ed esiti).

3 Il Medico di Famiglia LINEE GUIDA CLINICO-ORGANIZZATIVE PER LA REGIONE PIEMONTE CESSAZIONE DEL FUMO DI TABACCO Nell autunno 2006, il Gruppo Tecnico Antitabacco del CPO Piemonte ha condotto un indagine su un campione di Medici di Famiglia della Regione Piemonte finalizzata ad approfondire il loro ruolo nel percorso di cessazione. Ostacoli all azione del Medico di Famiglia : La mancanza di strumenti di supporto per la conduzione dell intervento, le difficoltà legate alla conduzione dell ambulatorio e, soprattutto, la mancanza di tempo vengono percepiti dai medici come gli ostacoli principali. Un ulteriore ostacolo è rappresentato dall atteggiamento di rifiuto e dalla resistenza al cambiamento da parte dell assistito da cui deriva anche una percezione di scarsa efficacia e di fallimento nella gestione di questi soggetti.

4 LINEE GUIDA CLINICO-ORGANIZZATIVE PER LA REGIONE PIEMONTE CESSAZIONE DEL FUMO DI TABACCO Le principali Linee Guida internazionali raccomandano che gli interventi di cessazione siano organizzati intorno ad una struttura di intervento conosciuta come le 5 A: (ASK, ADVICE, ASSESS, ASSIST, ARRANGE). In particolare il documento dell Istituto Superiore di Sanità Linee Guida cliniche per promuovere la cessazione dell abitudine al fumo (LG3) fornisce una lista di raccomandazioni e consigli di buona pratica. Questastruttura di trattamento, dotata di numerose prove di efficacia, prevede le seguenti tappe. ASK = chiedere al soggetto, ad ogni visita, se fuma ADVISE = informare sugli effetti del fumo e raccomandare di smettere ASSESS = definire le caratteristiche del soggetto ASSIST = stabilire e attuare un percorso terapeutico per monitorare e rinforzare la cessazione ARRANGE = attuare interventi per prevenire la ricaduta

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7 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO ASK = chiedere al soggetto se fuma É necessario che venga valutato lo stato di fumatore o non fumatore di tutti i soggetti iscritti al Servizio Sanitario Regionale (indagine di iniziativa), o almeno di quanti si recano presso lo studio del proprio MdF (indagine opportunistica). Questa prima valutazione deve essere fatta per i soggetti di tutte le età, sia maschi che femmine, di qualunque condizione di salute e qualunque stato socioeconomico [Fiore 2000]. Sia ai fumatori attuali che agli ex-fumatori, la domanda dovrebbe essere ripetuta ad ogni visita. É necessario che la domanda venga posta in sintonia con una buona relazione medico -paziente: l insistenza può, infatti, causare irritazione ed impedire sin dall inizio una scelta o almeno un orientamento verso la cessazione. RACCOMANDAZIONE La condizione di fumatore deve essere indagata in ogni persona che viene in contatto con il Sistema Sanitario Regionale.

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9 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO ADVICE: Informare sugli effetti del fumo e raccomandare di smettere È necessario che i fumatori vengano correttamente informati sul rischio che il fumo comporta adattando l informazione al livello di comprensione dei messaggi del soggetto. Si deve sollecitare una scelta di cessazione dell abitudine (Fiore 2000). RACCOMANDAZIONE Ogni persona che viene in contatto con il Servizio Sanitario Regionale deve ricevere informazioni sui danni che il fumo arreca a sé e agli altri e sulle opportunità terapeutiche esistenti.

10 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO COMPITI PRINCIPALI: Mantenere il contatto Evocare la consapevolezza e i dubbi Fornire informazioni in modo semplice e accertarsi che il paziente abbia capito

11 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO STRATEGIE E TECNICHE: MASSIMA ATTENZIONE ALLA RELAZIONE Sviluppare il rapporto utilizzando empatia, ascolto riflessivo e domande aperte. DIMOSTRARE RISPETTO E CONFERMARE LA LIBERTA' DI SCELTA Accettare la condizione motivazionale dell'utente e la sua possibilità di non cambiare. Porre attenzione ai tempi dell'utente evitando di correre troppo avanti. NON SCONTRARSI CON LE RESISTENZE La resistenza indica che dobbiamo cambiare strategia. Confrontarsi con la negazione rafforza le resistenze.

12 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO EVITARE DISPUTE E DISCUSSIONI Evitare di utilizzare la persuasione diretta e la posizione dell'esperto Evitare critiche, avvertimenti/minacce e consigli non richiesti EVOCARE IL RICONOSCIMENTO DEL PROBLEMA Possono essere utili domande tipo: Cosa la preoccupa del suo modo di fumare? Cosa potrebbe succedere se continuasse a fumare? Cosa succederebbe se aumentasse il numero di sigarette?

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14 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO ASSESS = definire le caratteristiche del soggetto Gli elementi che possono incidere sull adesione ad un programma di disassuefazione sono prevalentemente quattro: il livello di motivazione il grado di dipendenza il livello socioculturale per la comprensione dei messaggi e la comunicazione del proprio vissuto le condizioni di salute generale

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16 VALUTAZIONE DELLA GRAVITA' DELLA DIPENDENZA L'operatore dovrebbe valutare la gravità della dipendenza dei soggetti motivati a smettere. Può essere misurata tramite il test di FAGERSTROM che è lo strumento attualmente più utilizzato e maggiormente consolidato nella pratica clinica. E' disponibile in due versioni a 6 e 8 domande che riguardano le abitudini del fumatore.

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18 VALUTAZIONE DEL LIVELLO SOCIOCULTURALE Lo stato socioculturale del soggetto e la sua capacitàdi comprendere fino in fondo il messaggio sono elementi da valutare prima dell'inizio di qualunque trattamento. La comprensione dei messaggi può essere resa difficile dalla scarsa conoscenza linguistica, da un diverso approccio socio-culturale, da ridotte capacità cognitive, o semplicimente da un livello di istruzione ed un contesto sociale (credenze, tradizioni, preconcetti), tale da rendere difficile la comprensione dei danni e della necessità di smettere. È necessario un investimento di risorse maggiore laddove il livello socioculturale basso in quanto da un lato è causa di maggior frequenza di tabagismo dall altro è un impedimento al suo efficace trattamento.

19 VALUTAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI DI SALUTE Le condizioni generali di salute devono essere valutate all'inizio di ogni intervento per la cessazione. In alcuni casi potrà essere necessario ricorrere ad indagini diagnostiche mirate. La presenza di alcune patologie può modificare l atteggiamento terapeutico del medico che prende in carico il fumatore. Una corretta valutazione permette la definizione di un percorso ottimale per lo specifico caso.

20 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO

21 DALLE LINEE GUIDA AL CENTRO PER IL TRATTAMENTO DEL TABAGISMO ASSIST= stabilire un percorso terapeutico per la cessazione Il consenso raggiunto dal Gruppo Allargato di Consultazione, alla luce delle prove di efficacia disponibili, indica come prioritaria l integrazione e la complementarietà degli interventi di tipo psicologico e di quelli farmacologici. Per i fumatori con basso livello di dipendenza viene suggerita un azione di counselling da parte dell Operatore di Medicina Generale come primo tentativo per smettere. Quando la dipendenza sia più grave o il primo tentativo di counselling non abbia avuto successo, o ancora qualora il soggetto lo richieda, si consiglia la terapia farmacologia a base di nicotina. Se è necessario un intervento psicologico, oppure un approccio più complesso e incompatibile con i vincoli di tempo e con le risorse dell ambulatorio di Medicina Generale, allora il trattamento deve essere demandato al Centro di Trattamento del Tabagismo.

22 CENTRO TRATTAMENTO TABAGISMO

23 Valutazione psicologica e motivazionale Colloquio clinico psicologico Somministrazione Test Mac T Test di Mondor Test di Horn

24 Valutazione psicologica e motivazionale il colloquio clinico Raccogliere informazioni generali Raccogliere informazioni relative all abitudine tabagica -etàe contesto di inizio del fumo di sigarette -modalitàe occasioni in cui fuma - tentativi precedenti di cessazione - precedenti periodi di astinenza dal fumo di sigarette - fattori che hanno ostacolato la cessazione o favorito le ricadute in passato - motivi per i quali si fuma (es. ridurre tensione, piacere, rilassamento,ecc.) -motivi attuali per i quali si vuole smettere di fumare - presenza di fumatori ed ex-fumatori nel contesto in cui vive Definire l immagine che il soggetto ha di sécome fumatore - auto-osservazione del proprio comportamento -pensare come e perchéèdiventato un fumatore Valutazione della motivazione a smettere di fumare

25 Valutazione psicologica e motivazionale-i test TEST MAC-T TEST DI MONDOR TEST DI HORN

26 IL QUESTIONARIO MAC-T 1 Se fumo o no, non vale la pena di parlarne 2 Ho finalmente iniziato ad abbandonare l'uso di sigarette 3 Adesso che mi sento realmente determinato devo trovare il modo per smettere 4 Non penso di cambiare la mia abitudine di fumare 5 Mi piace fumare, ma a volte esagero e allora non mi piace più 6 Ora devo proprio pensare di smettere 7 Con il fumo, a parole, tutti si impegnano, ma io sto facendo veramente qualcosa in proposito 8 Smettere di fumare non mi interessa 9 Ho deciso di smettere e sto cercando il modo per farlo davvero 10 Anche se fumare mi crea dei problemi a volte penso che mi piacerebbe poter continuare 11 Ogni tanto penso che dovrei cominciare a limitarmi 12 Sto facendo tutto il possibile per continuare a non fumare 13 Ho fiducia nelle mie capacità di cambiare

27 IL QUESTIONARIO MAC-T 14 Non capisco proprio in cosa il mio fumare dovrebbe preoccuparmi. 15 Fumare è così importante per me che non riesco ad immaginare come farne a meno 16 Sono insoddisfatto di me stesso perché il fumo mi impedisce di fare quello che vorrei 17 Anche se volessi smettere di fumare, so che, in certe situazioni, non saprei resistere alla tentazione 18 Al punto in cui sono con le sigarette sono comunque soddisfatto di me stesso 19 Ho imparato il modo per rinunciare alla sigaretta anche quando ne sento il bisogno 20 Mi disturba pensare che il fumo mi abbia fatto diventare così diverso da come vorrei essere. 21 Anche volendo, non saprei proprio come fare a smettere. 22 Fumo, e sto facendo lo stesso tutto ciò che voglio, senza problemi 23 Ora sarei in grado di dire di no anche se mi invitassero a fumare 24 Sono veramente preoccupatoper le conseguenze del mio uso di sigarette

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29 IN SINTESI

30 I tre fattori della motivazione al cambiamento AUTOEFFICACIA FRATTURA INTERIORE DISPONIBILITA AL CAMBIAMENTO

31 Valutazione psicologica e motivazionale

32 Valutazione psicologica e motivazionale

33 Valutazione psicologica e motivazionale

34 CENTRO TRATTAMENTO TABAGISMO

35 IL TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO PSICOTERAPIA INDIVIDUALE PSICOTERAPIA DI GRUPPO TERAPIA FARMACOLOGICA

36 IL TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO IL TRATTAMENTO PSICOTERAPICO INDIVIDUALE E/O DI GRUPPO prevede in generale 3 fasi oltre a quelle di followup. La fase di Preparazione nella quale si lavora sulla crescita della motivazione e sulla consapevolezza circa le modalità del fumare. Inizia la diminuzione progressiva della dipendenza fisica da nicotina attraverso lo scalaggio graduale del numero delle sigarette. La fase della Sospensione ha luogo durante le 48 ore precedenti l incontro di gruppo o la seduta programmata. La fase di Mantenimento ha come obiettivo la prevenzione delle ricadute ed il consolidamento a lungo termine della condizione di non fumatore.

37 PSICOTERAPIA INDIVIDUALE (almeno 9 sedute) PSICOTERAPIA DI GRUPPO (OPEN)

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39 IL FOLLOW UP ARRANGE = attuare interventi per prevenire la ricaduta Il follow up per la cessazione del tabagismo èquel periodo che segue il termine del trattamento. Gli interventi di prevenzione della ricaduta perseguono esplicitamente la riduzione dei tassi di ricaduta successivi al successo del trattamento di cessazione. Generalmente mirano a formare e a costruire abilità per evitare le situazioni stressanti, per l elevato rischio di ricaduta ad esse associato, così come le boccate di assaggio di sigarette, che sono una frequente causa di ricaduta [Kenford 1994]. Possono inoltre fornire informazioni su come gestire le situazioni di ricomparsa del craving. Possono essere interventi di tipo cognitivo-comportamentale, generalmente con la trasmissione di abilità di riconoscimento e gestione di situazioni stressanti, così come interventi farmacologici di trattamento del craving o semplicemente il prolungamento del trattamento farmacologico di cessazione [Hajek 2005]. Allo scopo di valutare l esito del programma di cessazione attuato, deve essere previsto un contatto telefonico a sei e dodici mesi dopo il termine del trattamento da parte dell operatore che ha seguito il soggetto.

40 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!

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