Le urgenze emorragiche: La piastrinopenia acuta

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1 Le urgenze emorragiche: La piastrinopenia acuta Dott.ssa Novella Natale UOC Pediatria ed Ematologia Pediatrica AO San Camillo-Forlanini 24 Gennaio 2015 Le Urgenze in Età Pediatrica

2 Caso clinico 1 L.N, 6 anni, anamnesi positiva di tonsillite streptococcica nei 15 giorni precedenti, non storia di sanguinamenti pregressi. petecchie ed ematomi arti inferiori e superiori, lesioni crostose e sanguinanti sul labbro inferiore. Esame obiettivo negativo per adenopatie,linfomegalie ed epatosplenomegalia Esame emocromocitometrico: piastrine: 0/ul; Hg: 11gr/dl;MCV::71,9 GB:7700,(neutr:68%, linf:28%,m:3,5%) Striscio di sangue venoso periferico:non aggregati, non blasti Infusione di Igvena 1 gr/prokg Mancata risposta (dopo due gg dall infusione plt: 5000) Aspirato midollare:incremento dei megacariociti

3 Caso clinico 2 F.M.5 aa, F, anamnesi negativa per sanguinamenti. Qualche giorno prima faringodinia, non febbre. Non familiarità per malattie autoimmuni. Esame obiettivo: qualche petecchia sulle parti declivi. Qualche ecchimosi arti inferiori. Non epatosplenomegalia. Non altre organomegalie. Esame emocromocitometrico PLT: 16000/UL, con normalità delle altre serie cellulari Striscio di sangue venoso periferico: non aggregati. Non evidenza di blasti.

4 Caso clinico 3 N.A., M, 4 aa, anamnesi negativa per sanguinamenti. Non febbre Esame obiettivo: coinvolgimento diffuso del sottocutaneo del volto, cuoio capelluto, arti superiori e inferiori sottoforma di edema duro diffuso, alopecia completa, rush eritematoso. Non epatosplenomegalia. Non altre organomegalie. Esame emocromocitometrico plt:13000/ul; Hg:7,4 g/dl; GB:3000, N:1540, L :1900 TC total body:addensamento polmonare disomogeneo regione laterale lobo superiore sinistro Aspirato midollare: esente da infiltrazione lieucemica e linfomatosa Biopsia ossea: non diagnostica di linfoproliferazione

5 Introduzione 1 valori nel sangue: x 10^9/mcL. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari; Alfa-granuli: PDGF, PF4, fattore V, fattore XIII, fibrinogeno Dense bodies: serotonina, ADP, calcio

6 Introduzione 2 EMOSTASI PRIMARIA EMOSTASI SECONDARIA Fase Vascolare Fase Piastrinica Fase coagulativa Cascata fattori plasmatici FORMAZIONE DEL TROMBO PIASTRINICO (trombo bianco) FORMAZIONE DEL COAGULO

7 Ethnic differences in normal blood cell values Men Women Caucasian Afrocarribean African Caucasian Afrocarribean African White cell count* 5.7( ) 5.2( ) 4.5( ) 6.2( ) 5.7( ) 5.0( ) Neutrophil count 3.2( ) 2.5( ) 2.0( ) 3.6( ) 3.0( ) 2.4( ) Lymphocyte count 1.7( ) 1.9( ) 1.8( ) 1.8( ) 2.0( ) 2.0( ) Monocyte 0.34( ) 0.33( ) 0.29( ) 0.30( ) 0.31( ) 0.28( ) Eosinophil count 0.12( ) 0.13( ) 0.12( ) 0.13( ) 0.10( ) 0.10( ) Platelet count 218( ) 196( ) 183( ) 246( ) 236( ) 207( )

8 False Piastrinopenie Bambino completamente asintomatico Prelievo di sangue indaginoso (aggregazione piastrinica in siringa o provetta) Agglutinazione in vitro da autoanticorpi diretti contro l anticoagulante (EDTA): Pseudopiastrinopenie presenti nel 2,3% della popolazione generale altro coagulante CITRATO

9 Cause di piastrinopenia 1. Mancata produzione 2. ridotta sopravvivenza 3.aumentato sequestro Midollo Osseo Sangue periferico Milza Lieve : x 109/L Media: x 109/L Severa: <50 x 109/L Richiede terapia o supporto trasfusionale < 10/20 x 109/ L

10 1.Mancata produzione: Piastrinopenie congenite X-linked Autosomica recessiva Autosomica dominante Sindr.Wiskott-Aldrich Trombocitopenia x-linked Trombocitopenia amegacariocitica TAR Chediak-Higashi;Hermansky-Pudlak Anemia di Fanconi Bernard-Soulier May-Hegglin,Sindr. di Alport e varianti, vwf IIB

11 1.Mancata produzione: Piastrinopenie acquisite Aplasia midollare idiopatica Aplasie midollari secondarie a: Leucemie/linfomi/mielodisplasie/EPN Virus (parvovirus, EBV, CMV, HBV/HCV, HIV) Farmaci Radiazioni Timomi Deficit di vit b12 e folati

12 A) per meccanismo immunologico 1) autoanticorpi 2 Ridotta sopravvivenza porpora trombocitopenica immune (PTI) porpora da farmaci LES anemie emolitiche primitive o secondarie 2) Isoanticorpi post-trasfusionale incompatibilità materno-fetale 3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche) B) per meccanismi non immunologici 1) CID 2) processi microangiopatici - protesi valvolare - porpora trombotica trombocitopenica 3) varie - infezioni, circolazione extracorporea, alcune forme ereditarie

13 3. Aumentato sequestro Splenomegalie con ipersplenismo (talassemia major, malattia di Gaucher, anemia diseritropoietica congenita) Angiomi giganti (nel contesto degli angiomi si possono formare trombi piastrinici)

14 Inquadramento della piastrinopenia Anamnesi familiare Anamnesi patologica Farmacologica Esame obiettivo

15 Anamnesi familiare e patologica L anamnesi familiare per le modalità di trasmissione caratteristiche di alcune malattie (Sindrome di Wiskott- Aldrich). Familiarità per malattie autoimmuni L anamnesi patologica è fondamentale: età di comparsa del sintomo; indicativo natura congenita o acquisita storia di emorragia: precedenti epistassi, gengivorragie, metrorragia, sanguinamento abnorme a seguito di estrazioni dentarie

16 Esame obiettivo 1 Ricerca di emorragie cutanee (petecchie, ecchimosi ) e profonde (ematomi sottofasciali, muscolari, emartri) Dismorfismi scheletrici e/o facciali Organomegalie o adenopatie per la ricerca di segni di una eventuale malattia primitiva

17 ESAME OBIETTIVO 2 I sintomi emorragici compaiono generalmente in caso di piastrinopenie severe. Piastrinopenie severe possono essere paucisintomatiche.

18 PTI in età pediatrica incidenza: 3-10 casi/100000/anno di età <16 anni episodio di sanguinamento acuto, con ridotta conta piastrinica(< ) non associato ad altre condizioni cliniche. Forma acuta 80 % 90 % casi risoluzione entro 6 mesi dall esordio Picco ~ 2 5 anni, non prevalenza di sesso Storia di infezione virale o batterica o vaccinazione 1 6 sett prima dell episodio di sanguinamento Risoluzione spontanea nel 70-95% dei casi

19 PTI in età pediatrica Più rara la forma cronica, ad insorgenza insidiosa Piu frequente nel sesso femminile, età all esordio >10 anni,conta piastrinica all esordio >20.000/mmc Non prevedibile all esordio quali forme evolveranno in PTI croniche Forma ricorrente: episodi di trombocitopenia ad intervalli > 3 mesi; 1-4% dei casi

20 Diagnosi della PTI in età pediatrica Anamnesi ed esame clinico Esame emocromocitometrico(in edta o altro antiaggregante);osservazione accurata striscio di sangue periferico. Blood 2010 International consensus report on the investigation and management of PTI Haematologica 2000 AIEOP consensus guidelines for diagnosis and treatment of PTI

21 Diagnosi della PTI in età pediatrica Altre indagini di laboratorio: studio coagulazione (LAM CID) LDH, uricemia, Na, K, Ca, Pi, funzionalità renale ed epatica Sierologie (TORCH, HIV, HBV, HCV), H. Pylori ricerca Ab anti-piastrine : generalmente i tests proposti mostrano alta sensibilità (90%) ma bassa specificità (25%) Altri autoanticorpi (ANA, anti DNA, LAC) C3, C4, dosaggio IG Non sempre necessario esame midollo osseo: prima del trattamento con steroidi valutare sotto l anno d età

22 PTI Quando trattare? Presentazione clinica Forma A asintomatica, paucisintomatica Forma B intermedia Forma C grave Conta piastrinica Trattamento terapeutico Blood 2010 International consensus report on the investigation and management of PTI Haematologica 2000 AIEOP consensus guidelines for diagnosis and treatment of PTI

23 Terapia di I linea Nessuna terapia se conta>20000 oppure forma paucisintomatica e plts Però: Ricovero Accesso venoso Educazione della famiglia

24 Terapia di I linea IgG per uso endovenoso: 0,8 gr/kg/die x1 gg, dose totale di 2 gr/kg/die in 2-5 gg Prednisone 2 mg/kg/die per 14gg, poi riduzione scalare in base a risposta clinica Trasfusione di concentrati piastrinici se manifestazioni gravi

25 Terapia di II linea Desametazone alte dosi Rituximab Splenectomia Agonisti recettori trombopoietina Resistenza al trattamento Dipendenza dal trattamento Intolleranza alla terapia Necessità di migliorare la qualità di vita

26 Caso clinico 1 L. N, 6 anni petecchie ed ematomi arti inferiori e superiori, lesioni crostose e sanguinanti sul labbro inferiore. Esame obiettivo negativo per adenopatie,linfomegalie ed epatosplenomegalia Esame emocromocitometrico: piastrine: 0/ul; Hg: 11gr/dl;MCV::71,9 GB:7700,(neutr:68%, linf:28%,m:3,5%) Striscio di sangue venoso periferico:non aggregati, non blasti Infusione di Igvena 1 gr/prokg Mancata risposta (dopo due gg dall infusione plt: 5000) Aspirato midollare:incremento dei megacariociti Quadro di PTI Infusione di steroidi alla dose di 2 mg/prokg per 15 giorni, poi riduzione scalare. Aumento della conta piastrinica dopo 48 ore dall inizio della terapia steroidea

27 Caso clinico 2 F.M.5 aa, anamnesi negativa per sanguinamenti. Qualche giorno prima faringodinia. Esame obiettivo: qualche petecchia sulle parti declivi. Qualche ecchimosi arti inferiori. Non epatosplenomegalia. Non altre organomegalie. Esame emocromocitometrico PLT: 16000/UL, con normalità delle altre serie cellulari Risalita della conta piastrinica e risoluzione manifestazioni emorragiche senza alcun trattamento. Diagnosi di PTI

28 Caso clinico 3 N.A., 4 aa, anamnesi negativa per sanguinamenti. Esame obiettivo: coinvolgimento diffuso del sottocutaneo del volto, cuoio capelluto, arti supeiori e inferiori sottoforma di edema duro diffuso, alopecia completa, rush eritematoso. Non epatosplenomegalia. Non altre organomegalie. Esame emocromocitometrico (plt:13000/ul); Hg:7,4 g/dl; GB:3000, N:1540, L :1900) TC total body:addensamento polmonare disomogeneo regione laterale lobo superiore sinistro Aspirato midollare: esente da infiltrazione lieucemica e linfomatosa Biopsia ossea: non diagnostica di linfoproliferazione Biopsia cutanea: linfoma di derivazione dai T linfociti periferici sottocutaneo Simil-panniculitico

29 Caso clinico 3

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31 Grazie per l attenzione!