Istruzioni per la compilazione del form di richiesta attivazione polizza TCM SE MAI Mod.NL/0018/2 - Ed

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1 Istruzioni per la compilazione del form di richiesta attivazione polizza TCM SE MAI Mod.NL/0018/2 - Ed Il form di richiesta attivazione polizza, che funge anche da preventivatore, è in formato excel e si compone di 1 pagina. Nel riquadro dedicato ai dati del Contraente vanno inseriti gli stessi nei campi liberi nelle righe da 14 a 18. Nel riquadro dedicato ai dati dell Assicurato (solamente se diverso dal Contraente) vanno inseriti gli stessi nei campi liberi nelle righe da 23 a 27. Il file excel ai fini della determinazione del premio di polizza, calcola correttamente l età dell Assicurato diverso dal Contraente, solamente inserendo la data di nascita ed il codice fiscale dello stesso, altrimenti calcolerà il premio in base alla data di nascita ed al codice fiscale del Contraente. Nel riquadro dedicato ai dati del Beneficiario (solamente se il Contraente vuole indicare un beneficiario diverso dagli eredi legittimi e/o testamentari) vanno inseriti gli stessi nei campi liberi nelle righe da 32 a 33. Nel riquadro dedicato ai dati di polizza, va inserita la data di decorrenza dell assicurazione (cella C37) ed il numero di anni di durata della polizza (cella K37). Va inoltre inserita la somma corrispondente alla Prestazione Assicurata (cella D41) ed il frazionamento in numero di rate, scegliendo le stesse dal menù a tendina della cella J39, (1 per il frazionamento annuale, 2 per quello semestrale). Inseriti tutti i dati di cui sopra, il file excel, calcolerà il Premio annuale della polizza (cella C39) ed il Premio di rata (cella J41). Il file in caso di immissione dei seguenti dati errati, informa l utente dell errore nella cella C39: durata di polizza inferiore a 5 anni a superiore a 30 anni durata di polizza con scadenze infrannuali età assicurato alla sottoscrizione inferiore a 18 anni età assicurato alla sottoscrizione superiore a 70 anni età assicurato a scadenza polizza superiore a 75 anni prestazione assicurata superiore a ,00 Una volta completato il form di richiesta attivazione polizza, vanno inviati all indirizzo di posta elettronica: info@mgmbroker.com i seguenti documenti, presenti sul sito: il form di richiesta attivazione polizza l informativa resa prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione ai sensi dell art.8 del Regolamento ISVAP N. 34 del debitamente sottoscritta.

2 ATTIVAZIONE POLIZZA L iter per l attivazione della polizza varia in funzione della somma da assicurare e dall età dell assicurando alla stipula della polizza secondo le seguenti 6 casistiche: somma da assicurare: fino ad ,00 età dell assicurando: compresa tra 18 e 70 anni la seguente dichiarazione di buono stato di salute: Il sottoscritto in qualità di Assicurando dichiara: di essere in buono stato di salute, di non essere stato ricoverato in istituto di cura negli ultimi cinque anni (salvo che per: conseguenze traumatiche di lesione degli arti, appendicectomia, ernia inguinale, varicocele, adenotonsillectomia, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori, alluce valgo, meniscectomia, chirurgia estetica, parto); di non essere in attesa di ricovero, di non essere sottoposto a terapia continuativa e di non avere malattie in atto, escluse quelle stagionali; di non essere affetto da alcolismo, tossicodipendenza, infezione da H.I.V., sindromi organico-cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive, stati paranoici; di non soffrire e di non aver sofferto di tumori, ipertensione cronica, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardio, epatite, cirrosi epatica, diabete, malattie renali o genitourinari croniche, malattie croniche dell apparato respiratorio o neurologiche o croniche dell apparato muscoloscheletrico; di non percepire pensione o assegno d invalidità superiore al 20% per infortunio o malattia. di prosciogliere dal segreto professionale i medici e gli istituti di cura che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardino, autorizzando finora Net Insurance Life S.p.A. all'acquisizione di copia di cartelle cliniche di degenza e di accertamenti medici. Il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati personali secondo il contenuto della Nota Informativa Le modalità di pagamento del premio tramite bonifico bancario all IBAN b) Qualora l Assicurando sia in grado di sottoscrivere la dichiarazione di buono stato di salute contenuta nella proposta di assicurazione, l accettazione del rischio da parte di Net Insurance Life S.p.A. è automatica, pertanto l assicurando dovrà: provvedere al pagamento tramite bonifico sul conto corrente indicato nella proposta di assicurazione. Nel caso in cui il premio annuo fosse superiore ad 1.000,00 è obbligatoria la compilazione e sottoscrizione della scheda antiriciclaggio ed (presente sul inviare i documenti di cui sopra e la contabile del bonifico bancario via

3 all indirizzo di posta elettronica: allegando fotocopia di un proprio documento di identità e del tesserino del codice fiscale (se l Assicurando è diverso dal Contraente, dovranno essere inviati documento e codice fiscale di tutti e due le persone) c) MGM Broker, una volta ricevuto i documenti di cui al precedente punto b) ed il bonifico, provvederà ad inviare via il certificato di polizza attestante l avvenuto pagamento e la copertura del rischio. somma da assicurare compresa tra ,01 ed ,00 età dell assicurando compresa tra 18 e 50 anni Il questionario anamnestico (Mod.NL/0018/3 ed ) debitamente compilato e sottoscritto rispondere alle domande e sottoscrivere il questionario anamnestico inviare i documenti di cui sopra via all indirizzo di posta elettronica: info@mgmbroker.com, allegando fotocopia di un proprio documento di identità e del tesserino del codice fiscale (se l Assicurando è diverso dal Contraente, dovranno essere inviati documento e codice fiscale di tutti e due le persone) indicato nella proposta di assicurazione. Nel caso in cui il premio annuo fosse superiore ad 1.000,00 è obbligatoria la compilazione e sottoscrizione della scheda antiriciclaggio ed (presente sul somma da assicurare compresa tra ,01 ed ,00 età dell assicurando compresa tra 51 e 60 anni

4 i. Il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati ii. Le modalità di pagamento del premio tramite bonifico bancario Il questionario anamnestico (Mod.NL/0018/3 ed ) debitamente compilato e sottoscritto rispondere alle domande e sottoscrivere il questionario anamnestico inviare i documenti di cui sopra e le analisi delle urine via all indirizzo di posta elettronica: info@mgmbroker.com, allegando fotocopia di un proprio documento di identità e del tesserino del codice fiscale (se l Assicurando è diverso dal Contraente, dovranno essere inviati documento e codice fiscale di tutti e due le persone) indicato nella proposta di assicurazione ed inviare la contabile via ad MGM somma da assicurare compresa tra ,01 ed ,00 età dell assicurando compresa tra 61 e 70 anni

5 Il Rapporto del Medico (Mod.NL/0010/3 ed ) debitamente compilato e sottoscritto dall Assicurando e dal Medico che ha effettuato la visita purché diverso dal Medico di base I seguenti esami del sangue: colesterolomia totale, HDL, trigliceridi, glicemia far compilare il rapporto del medico da un medico diverso da quello di base sottoscrivendolo e facendolo sottoscrivere dal medico che lo ha compilato inviare i documenti di cui sopra, le analisi delle urine e gli esami del sangue sopra indicati via all indirizzo di posta elettronica: info@mgmbroker.com, allegando fotocopia di un proprio documento di identità e del tesserino del codice fiscale (se l Assicurando è diverso dal Contraente, dovranno essere inviati documento e codice fiscale di tutti e due le persone) indicato nella proposta di assicurazione ed inviare la contabile via e.mail ad MGM somma da assicurare compresa tra ,01 ed ,00 età dell assicurando compresa tra 18 e 50 anni Il Rapporto del Medico (Mod.NL/0010/3 ed ) debitamente compilato e sottoscritto dall Assicurando e dal Medico che ha effettuato la visita purché diverso dal Medico di base I seguenti esami del sangue: colesterolomia totale, HDL, trigliceridi,

6 glicemia L elettrocardiogramma con prova da sforzo massimale al cicloergometro secondo protocolli standard e con tracciato completo I Markers Epatite B e C far compilare il rapporto del medico da un medico diverso da quello di base sottoscrivendolo e facendolo sottoscrivere dal medico che lo ha compilato inviare i documenti di cui sopra, e tutti gli esami sopra indicati via all indirizzo di posta elettronica: info@mgmbroker.com, allegando fotocopia di un proprio documento di identità e del tesserino del codice fiscale (se l Assicurando è diverso dal Contraente, dovranno essere inviati documento e codice fiscale di tutti e due le persone) indicato nella proposta di assicurazione ed inviare la contabile via e.mail ad MGM somma da assicurare compresa tra ,01 ed ,00 età dell assicurando compresa tra 51 e 70 anni Il Rapporto del Medico (Mod.NL/0010/3 ed ) debitamente compilato e sottoscritto dall Assicurando e dal Medico che ha effettuato la visita purché diverso dal Medico di base I seguenti esami del sangue: colesterolomia totale, HDL, trigliceridi, glicemia, HIV, creatininemia, azotemia, transaminasi, gamma GT, fosfatasi alcalina, bilirubina totale e frazionata, elettroforesi proteica, emocromo completo con formula, VES, HBsAG, HCV L elettrocardiogramma con prova da sforzo massimale al

7 cicloergometro secondo protocolli standard e con tracciato completo I Markers Epatite B e C far compilare il rapporto del medico da un medico diverso da quello di base sottoscrivendolo e facendolo sottoscrivere dal medico che lo ha compilato inviare i documenti di cui sopra, e tutti gli esami sopra indicati via all indirizzo di posta elettronica: info@mgmbroker.com, allegando fotocopia di un proprio documento di identità e del tesserino del codice fiscale (se l Assicurando è diverso dal Contraente, dovranno essere inviati documento e codice fiscale di tutti e due le persone) indicato nella proposta di assicurazione ed inviare la contabile via e.mail ad MGM NOTA BENE Allo scopo di potere adeguatamente valutare il rischio da assumere, l Assicuratore ha comunque diritto, a suo insindacabile giudizio, di richiedere ulteriore documentazione rispetto a quella sopra indicata. L Assicurato potrà scegliere liberamente il medico o la struttura presso la quale effettuare il Rapporto del Medico o altra documentazione sanitaria richiesta dall Assicuratore per la valutazione del rischio. L Assicuratore, una volta esaminato il rischio, valuterà a suo insindacabile giudizio l accettazione o il rifiuto della Proposta di Assicurazione.