Informativa ai sensi dell art. 13 d. Lgs. N. 196/ (Codice in materia di protezione dei dati personali)

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1 DICHIARAZIONI DEL CLIENTE Informativa ai sensi dell art. 13 d. Lgs. N. 196/ (Codice in materia di protezione dei dati personali) Gentile Cliente; Gentile Esecutore. I dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge [Decreto legislativo n. 231/2007] in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l impossibilità di eseguire l operazione richiesta o, in caso di rapporti continuativi già in essere, la loro chiusura, previa restituzione dei fondi, strumenti e altre disponibilità finanziarie di Sua spettanza mediante bonifico su conto da Lei indicato. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo. I diritti di accesso sono esercitabili, ai sensi degli artt. 7 e 8 del D. Lgs. 196/2003 rivolgendosi a cbadirezione@cbavita.com *I diritti di accesso non possono essere esercitati per trattamenti ai fini antiriciclaggio [art.8 D.Lgs. 196/03], ma per la sola verifica della loro esattezza, modifiche e integrazioni. Numero polizza Ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21 novembre 2007 Decreto e del D.P.R. 28/12/00 n. 445 Sono stato/a informato/a che la legge mi impone di fornire tutte le informazioni necessarie per l adempimento dei nuovi obblighi e consapevole delle responsabilità, anche penali, previste dalla legge, in base a quanto previsto dal citato D.Lgs.231/07 che i dati sotto riportati sono VERI, corretti ed aggiornati. CLIENTE PERSONA FISICA da compilare in stampatello e penna nera Cognome Nome:... Luogo di nascita......data di nascita.../.../...provincia/stato * Tipo documento di identificazione: Numero Residenza: Indirizzo CAP - Comune Provincia/Stato Cittadinanza 1) Cittadinanza 2) Domicilio (solo se diverso dalla residenza) Indirizzo CAP - Comune Provincia/Stato Indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC) o mail Stato civile Celibe/Nubile - Coniugato/a - Separato/a - Divorziato/a - Vedovo/a Non dichiarato Titolo di studio Nessun Titolo - Licenza Elementare - Licenza Media - Diploma - Laurea Professione Tipo attività economica (TAE) (vedi dettaglio allegato 1) Inquadramento: Dipendente d azienda - Dirigente, soggetto apicale d azienda - Dipendente Pubblica Amministrazione Dirigente, soggetto apicale Pubblica Amministrazione - Imprenditore - Libero Professionista - Lavoratore Autonomo - Non occupato, Casalinga, Studente - Pensionato Religioso (se casalinga, pensionato, studente, non occupato andare allo scopo e natura della polizza vita) Tipologia di contratto: A tempo indeterminato - A tempo determinato - Lavoro interinale - Part time Apprendistato - Stage, Tirocinio formativo - Altro (specificare) (In presenza di libero professionista o lavoratore autonomo indicare a tempo indeterminato) Luogo e anzianità del lavoro attuale Data di assunzione (se libero professionista o lavoratore autonomo indicare l anno di inizio attività) Azienda.... Indirizzo Paese Settore Attività Economica (SAE).. Area Geografica prevalente di svolgimento dell attività economica (da compilare per lavoratore dipendente, lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore o altra attività) Nazione Nel caso di Nazione Italia (da selezionare in alternativa): Provincia/e. Regione/i Territorio Nazionale.. Intrattiene relazioni di lavoro/commerciali con Società in Paesi Esteri? (da compilare per lavoratore dipendente, lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore o altra attività) NO SI Nazione.... Mod QARPF Pag. 1 a 7

2 Scopo e natura della polizza vita: alla creazione di un piano di accumulo finalizzato (come integrazione alla pensione, per prepararsi a sostenere spese future o fronteggiare imprevisti, per costituire e lasciare un patrimonio in eredità, ) all investimento di un capitale alla protezione da rischi legati alla vita e/o alla salute. Se SI, Tipo di carica (vedi allegato): Nazione di svolgimento dell incarico Data di conclusione dell incarico Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una carica pubblica / politica Se la risposta è si, che tipo Legame ha: Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni Figlio/a Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni Genitore Relazione d affari Ricopre cariche societarie in associazioni o fondazioni o in enti che gestiscono l erogazione di fondi pubblici SI NO Relazioni tra Contraente e: Assicurato Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con l Assicurato Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con l Assicurato Altro (da specificare) Beneficiario in caso di vita Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario Altro (da specificare) Beneficiario in caso di morte Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Beneficiario Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Beneficiario Altro (da specificare) N.B. * Allegare i documenti di identificazione sopra indicati Mod QARPF Pag. 2 a 7

3 DA COMPILARE IN PRESENZA DI SOGGETTO ESECUTORE OVVERO: di soggetto a cui siano conferiti i poteri di rappresentanza per operare in nome e per conto del contraente (es. tutore per minori; amministratori di sostegno per anziani o soggetti inabili). Generalità del/i Soggetto/i ESECUTORE/I DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO ESECUTORE (1) Cognome e Nome:... Luogo e data di nascita (.../.../...) Cittadinanza (1) Cittadinanza (2) * Tipo documento di identificazione: Numero Residenza: Indirizzo CAP - Comune Provincia Paese. Se SI, Tipo di carica: Relazioni tra Contraente e Soggetto Esecutore: Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Altro Legame (da specificare) DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO ESECUTORE (2) Cognome e Nome:... Luogo e data di nascita (.../.../...) Cittadinanza (1) Cittadinanza (2) * Tipo documento di identificazione: Numero Residenza: Indirizzo CAP - Comune Provincia Paese. Se SI, Tipo di carica: Relazioni tra Contraente e Soggetto Esecutore: Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Soggetto Esecutore Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Soggetto Esecutore Altro Legame (da specificare) NB! * Allegare i documenti di identificazione sopra indicati Mod QARPF Pag. 3 a 7

4 Io sottoscritto. come sopra identificato/a nella mia qualità di Contraente persona fisica o soggetto Esecutore: DICHIARO Che il titolare effettivo del rapporto è lo stesso Contraente come sopra identificato ovvero la persona sotto indicata: DATI IDENTIFICATIVI DEL TITOLARE EFFETTIVO Cognome e Nome:... Luogo e data di nascita (.../.../...) Cittadinanza (1) Cittadinanza (2) * Tipo documento di identificazione: Numero Residenza: Indirizzo CAP - Comune Provincia Paese. Se SI, Tipo di carica (vedi allegato): Nazione di svolgimento dell incarico Data di conclusione dell incarico Intrattiene legami (di parentela o di affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una carica pubblica / politica Se la risposta è si, che tipo Legame ha: Coniuge o convivente negli ultimi 5 anni Figlio/a Coniuge o convivente del figlio/a negli ultimi 5 anni Genitore Relazione d affari Relazioni tra Contraente e Titolare Effettivo: Contraente legato da rapporti di parentela o di affinità con il Titolare Effettivo Contraente legato da rapporti aziendali o professionali con il Titolare Effettivo Altro Legame (da specificare) Mod QARPF Pag. 4 a 7

5 DICHIARO che Sono stato/a informato/a che la legge mi impone di dichiarare, per ogni singola operazione posta in essere, se sia effettuata per conto di titolari effettivi diversi da quelli indicati nell atto di sottoscrizione della polizza e a fornire tutte le relative indicazioni necessarie per la loro identificazione. DICHIARO inoltre che il pagamento dei premi viene effettuato dal conto corrente intestato al contraente che il pagamento dei premi viene effettuato dal conto corrente intestato al soggetto Esecutore che il conto corrente risulta intestato alla persona come sotto riportato Cognome e Nome: * Codice Fiscale.:... che provvederà a compilare il questionario antiriciclaggio per l operazione di pagamento del premio. N.B. *allegare i documenti di identificazione sopra indicati Fascia di reddito (annuo) ALTRE INFORMAZIONI DEL CLIENTE Fino a ,00; da ,01 a ,00; da ,01 a ,00; da ,01 a ,00; da ,01 a ,00; oltre euro ,00 Non sono a conoscenza Origine dei fondi utilizzati per la sottoscrizione della polizza intesa quale fonte di ricchezza con la quale si sono formate le somme utili a sottoscrivere la polizza) Reddito di Lavoro Vincita Eredità Pensione Reddito d impresa Reddito da capitale Reddito fondiario Finanziamento ottenuto da altri enti/intermediari Altro (specificare) Paese di provenienza delle somme versate.. Dichiaro ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 21 del D.Lgs. 231/07 e dell Art. 46 e seguenti del D.P.R. n. 445/00 sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevolezza del fatto che in caso di dichiarazione mendace, formazione o uso di atti falsi, verranno applicate nei miei/nostri confronti sanzioni penali o amministrative previste dal Codice Penale o dalle norme speciali. Sono stato informato che in base all art. 23 del Decreto, quando gli enti o le persone soggetti al Decreto non sono in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela stabiliti dall art. 18 comma 1, lettere a), b) e c), non possono instaurare il rapporto continuativo né eseguire operazioni, ovvero pongono fine al rapporto continuativo già in essere. Con la presente mi impegno a comunicarvi tempestivamente gli eventuali aggiornamenti dei dati contenuti nel presente Questionario. Luogo e data. Firma Firma VISTO FIRMARE COD. DIP Mod QARPF Pag. 5 a 7

6 Da D.Lgs. 231/2007 o da Regolamento IVASS n.5/2014 OBBLIGHI DEL CLIENTE Art I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Ai fini dell'identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza. *CONCETTO DI TITOLARE EFFETTIVO Art. 1 del D.Lgs. 231/07 Nel presente decreto si intende per "titolare effettivo": la persona fisica per conto della quale e' realizzata un'operazione o un'attività, ovvero, nel caso di entità giuridica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano tale entità, ovvero ne risultano beneficiari secondo i seguenti criteri, di cui: Allegato tecnico, art.2 del D.Lgs.231/07 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2) se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. DEFINIZIONE DI PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE E PERSONE RESIDENTI NEL TERRITORIO NAZIONALE CHE OCCUPANO O HANNO OCCUPATO IMPORTANTI CARICHE PUBBLICHE/POLITICHE Si definiscono: Persone Politicamene Esposte le persone fisiche residenti in altri Stati comunitari o in Stati extracomunitari che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami Persone residenti nel territorio nazionale che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche/politiche individuate sulla base dei criteri come sotto riportati: Allegato tecnico del D.Lgs. 231/07: 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s'intendono: a) i capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; b) i parlamentari; c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 2. Per familiari diretti s'intendono: a) il coniuge; b) i figli e i loro coniugi; c) coloro che nell'ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) i genitori. 3. Ai fini dell'individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d'affari con una persona di cui al comma 1; b) qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell'applicazione, in funzione del rischio, di obblighi rafforzati di adeguata verifica, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del decreto non sono tenuti a considerare tale Persona come Politicamente Esposta. Mod QARPF Pag. 6 a 7

7 CLIENTE PERSONA FISICA Di seguito le scelte possibili in risposta ai quesiti del questionario ALLEGATO 1) Punto (8) del questionario antiriciclaggio - Tipo attività economica: 1. Pubblica amministrazione 2. Allevamento, coltivazione e produzione di prodotti alimentari e a base di tabacco 3. Produzione prodotti tessili e abbigliamento 4. Produzione materiale da costruzione, vetro e ceramica 5. Produzione materiale in carta, cartone, cancelleria, stampa, cinematografia e fotografia 6. Produzione prodotti in gomma, plastica, legno, sughero, giocattoli, articoli sportivi, strumenti musicali, macchine agricole e industriali 7. Servizi di custodia, deposito, delle comunicazioni, servizi per oleodotti o gasdotti 8. Servizi sociali, delle organizzazioni professionali, economiche e sindacali, di insegnamento, di ricerca e sviluppo 9. Riparazione autoveicoli, elettrodomestici ed articoli in cuoio 10. Produzione prodotti siderurgici, energetici, chimici, farmaceutici, elettrici, per l'ufficio, strumenti di precisione e mezzi di trasporto 11. Servizi dei trasporti e connessi ai trasporti 12. Servizi di pubblicità, studi fotografici, servizi di lavanderia, personali e sanitari, culturali e ricreativi 13. Servizi di noleggio e locazione, servizi di pulizia, nettezza urbana 14. Commercio al dettaglio prodotti alimentari, tabacco, materie prime per l'agricoltura, farmaceutici e cosmetici 15. Commercio al dettaglio prodotti non alimentari 16. Commercio in esercizi non specializzati (Supermercati, Ipermercati, Grandi magazzini, ecc.) 17. Commercio all'ingrosso prodotti alimentari, tabacco, materie prime per l'agricoltura, farmaceutici e cosmetici 18. Commercio all'ingrosso prodotti non alimentari 19. Commercio di armi 20. Alberghi, pubblici esercizi, agenzie di viaggio ed intermediari dei trasporti 21. Edilizia ed opere pubbliche 22. Professioni tecnico/scientifiche, teologiche, servizi degli intermediari del commercio, altri agenti e mediatori non finanziari e non altrove classificati 23. Commercio e/o produzione orologi, gioielleria, argenteria 24. Servizi finanziari, assicurativi, affari immobiliari, trasporto e custodia valori 25. Servizi e professioni amministrative, contabili giuridiche o legali, consulenza del lavoro, tributaria, organizzativa, direzionale e gestionale 26. Commercio di antiquariato e oggetti d'arte 27. Sala corse e case da gioco CLIENTE PERSONA FISICA Di seguito le scelte possibili in risposta ai quesiti del questionario Tipologia di carica: 1. Capo di Stato 2. Capo di Governo 3. Ministro, Vice Ministro o Sottosegretario 4. Parlamentare 5. Membro delle corti supreme, delle corti costituzionali o di altri organi giudiziari di alto livello 6. Membro delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle Banche Centrali 7. Ambasciatore, incaricato d affari o ufficiale di alto livello delle forze armate 8. Membro degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato 9. Alta carica della magistratura 10. Alto dirigente di organizzazioni pubbliche internazionali 11. Governatori di Regione o Sindaci di capoluogo di Regione o equivalenti di altri Stati 12. Alto funzionario dei partiti politici (Presidenti o Segretari Politici) 13. Segretario nazionale delle Organizzazioni Sindacali 14. Prefetto 15. Alto prelato della chiesa cattolica o altre confessioni religiose 16. Consigliere regionale 17. Assessore regionale 18. Consigliere comunale in città capoluogo di Regione 19. Assessore comunale in città capoluogo di Regione Mod QARPF Pag. 7 a 7