OBIETTIVI DI PIANO 2012 ACCORDO STATO REGIONI 22 NOVEMBRE

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1 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 PREMESSA Il processo di riorganizzazione delle cure primarie nella Regione Calabria, è stato delineato con l adozione nel Piano regionale per la salute 2004/2006, approvato con la legge regionale 19 marzo 2004, n. 11. Con la DGR del , n. 250 è avvenuta l approvazione delle linee progettuali relative agli obiettivi di PSN anno 2009 ( Accordo Stato/Regioni del 25 marzo 2009 (repertorio atti n. 57/CSR) tra le quali nella linea progettuale CURE PRIMARIE insistono i progetti: 1.1.Le cure primarie: il nuovo modello organizzativo regionale (Unità di Cure Primarie - UCP) ed il miglioramento della rete assistenziale; 1.1bis Percorsi diagnostico-terapeutici ospedale territorio per la gestione delle ulcere cutanee croniche e 1.1 ter Progetto sperimentale per la realizzazione dell Assistenza Territoriale Integrata ATI. Con deliberazione della Presidenza del Consiglio dei Ministri nella seduta del 30 luglio 2010, il presidente della Regione Calabria è stato nominato Commissario ad acta per l attuazione del Piano di rientro e l adozione dei provvedimenti di cui alle linee di intervento previste dallo stesso piano che tra gli obiettivi prevede la riorganizzazione delle rete di assistenza territoriale. Con il DPGR n. 18 del è stato approvato, il riordino delle reti: ospedaliera, emergenza/urgenza e della rete territoriale che prevede in ogni azienda la creazione di un Dipartimento di Cure Primarie. Con il DPGR , n. 12 sono state emanate le Linee guida sul sistema di cure domiciliari e l'accesso ai servizi territoriali. Con il DPGR , n. 34 si è effettuata una rettifica dell "Ospedale distrettuale" in "Centri di Assistenza Primaria Territoriale C.A.P.T." Con Decreto dirigenziale , n Istituzione Tavolo di Lavoro permanente sull'emergenza-urgenza presso il Dipartimento Tutela della Salute Con la DGR , n. 255 è avvenuta l approvazione dei progetti obiettivi di PSN linee progettuali anno 2011 (Accordo Stato-Regioni rep. atti n. 84 /CSR) tra le quali nella linea progettuale 1. CURE PRIMARIE insistono i progetti: 1.1 Modello organizzativo regionale per il miglioramento della rete assistenziale (Riordino rete territoriale -Dipartimento di Cure Primarie ); 1.1.bis Modello organizzativo regionale integrato di cure per la non autosufficienza (Chronic Care Model) ; 1.5 Sistema Informativo Unico Regionale Calabria. Con la DGR , n Obiettivi PSN (Accordo Stato-Regioni rep. atti n. 135/CSR). Integrazione DGR n. 255 del , ratificata con DPGR 171/2012, Approvazione progetto "Riorganizzazione Rete Regionale Emergenza-Urgenza e Continuità delle Cure: Integrazione della C.A. nella C.O. del 118, secondo le linee guida modalità organizzative per garantire l assistenza sanitaria in H24. Con il DPGR n. 94 Approvazione proposta programmata progetto Riordino, Riorganizzazione e Reingegnerizzazione della rete Urgenza/emergenza Regione Calabria, nel rispetto dei dettami del DPGR 18/2010. Il vigente ACN per la medicina generale, seppur in via di ridefinizione in ragione di quanto espressamente previsto dal Decreto Balduzzi, (decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, (pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 13 settembre 2012, n. 214), coordinato con la legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189), lascia spazio a differenti soluzioni nel merito dell organizzazione delle UCCP ed in particolare agli aspetti più propriamente strutturali. Le possibilità sono, in effetti due: 1

2 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali Regione Calabria DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 attivazione dell UCCP presso strutture delle azienda sanitarie (nella nostra realtà regionale CAPT/Case della Salute); attivazione dell UCCP presso strutture messe a disposizione dalle forme associative dei MMG E di tutta evidenza, quindi, come nella Regione Calabria l attivazione delle UCCP dovrà avvenire - nell ambito della rete dei CAPT e/o delle Case della Salute previste dall attuale programmazione sanitaria senza escludere, comunque, la possibilità, per quei distretti per i quali non è ancora possibile l attivazione di un CAPT, che in una fase di avvio le strutture siano quelle messe in disponibilità dalle forme associative dei MMG (si pensi, ad esempio, alle medicine di gruppo che sono già dotate di sede unica). I CAPT/Casa della Salute dovranno avere una base formata da una UCCP composta da almeno 10 medici (cfr. ACN 2009 come modificato dall ACN 2010). È prevista la progressiva istituzione di almeno una UCCP per ogni distretto sanitario e socio-sanitario. Gli atti aziendali delle ASP, nell ambito della organizzazione dei distretti e dei dipartimenti, dovranno prevedere le UCCP, regolandone il funzionamento ed il coordinamento con i distretti e i dipartimenti aziendali. I referenti aziendali dei progetti avranno cura di stabilire gli obiettivi primari delle UCCP con riferimento: - alla presa in carico dei pazienti cronici per migliorare la loro adesione ai PDTA (migliore assistenza dei pazienti per le patologie croniche prevalenti: diabete, scompenso cardiaco, ipertensione, BPCO, etc.); - all attività ambulatoriale infermieristica. CONTESTO L organizzazione attuale del servizio sanitario regionale è ripartita in n. 5 Aziende sanitarie provinciali e l assistenza primaria viene svolta in n. 35 distretti con bacino d utenza di circa abitanti. Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta rivestono un ruolo centrale, infatti, attraverso l'integrazione con le altre professionalità del territorio (Medici di continuità assistenziale, Specialisti Ambulatoriali), determinano lo sviluppo di forme di assistenza primaria in grado di rispondere ai nuovi bisogni di salute dei cittadini per 24 ore e 7 giorni alla settimana. Il radicale cambiamento dello stato generale di salute, caratterizzato, nell'attuale contesto sanitario, dall'incremento delle patologie croniche e della non autosufficienza, vede l'esigenza di nuovi percorsi assistenziali basati su un approccio multidisciplinare del paziente volto a promuovere meccanismi di integrazione delle prestazioni sanitarie e sociali al fine di garantire l'efficacia della continuità delle cure. Negli ultimi anni risulta che un cospicuo numero di cittadini che si rivolgono al Pronto Soccorso presenta quadri clinici che potrebbero essere affrontati e risolti adeguatamente dal Medico di Medicina Generale. La crescita esponenziale della domanda verso le strutture di Pronto soccorso impone l adozione di una riorganizzazione dell assistenza sanitaria territoriale attraverso nuovi modelli organizzativi che consentano al MMG di assumere il ruolo di principale riferimento sul territorio per il cittadino. Gli Accordi per la Medicina Generale hanno introdotto elementi di novità tra i quali le forme di associazionismo con l intento di indurre ad una maggiore presa in carico di problematiche ora affrontate in sede di PS. 2

3 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali Regione Calabria DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 Bisogna, pertanto, prendere atto dell evoluzione della domanda di salute rispondendo con nuove modalità organizzative, tenendo presente che i modelli organizzativi territoriali costituiscono le vere risposte per dare una definitiva risoluzione alla problematica assistenziale in questione Lo scenario regionale è caratterizzato ancora da una frammentazione nell organizzazione del sistema delle cure primarie e da una parziale diffusione dell associazionismo medico. Sussiste, peraltro, una scarsa integrazione della medicina generale con i servizi territoriali ed ancora con la rete dell emergenza e con il livello ospedaliero di assistenza. In tale contesto la Regione Calabria, come accennato sopra, ha approvato nel 2009 il progetto dipartimento cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali con l obiettivo principale della riorganizzazione dei servizi territoriali per favorire la riduzione degli accessi al Pronto soccorso e i ricoveri impropri. Il progetto si proponeva inoltre di garantire la continuità assistenziale h24, la promozione della salute attraverso apposite campagne di prevenzione delle patologie e screening dei tumori maggiormente diffusi, nonché una migliore qualità dell assistenza specialistica per l abbattimento delle liste d attesa per i pazienti cronici e fragili. Il progetto ha avuto avvio, con la sperimentazione di un modello di Assistenza Territoriale Integrata (ATI) realizzato nell ambito territoriale del comune di Lamezia, dall Associazione MMG Michelangelo nel settembre del 2011ed ha coinvolto: n 6 MMG + n 2 PLS = assistiti n 3 MCA n 6 Infermieri + n 6 Amministrativi n 1 Chirurgo convenzionato ASP n 1 Chirurgo vascolare ospedaliero n 1 Cardiologo n 1 Radiologo n 1 Tecnico Podologo + n 2 FKT n 4 volontari Servizi Sociali La telemedicina ha offerto un valido supporto alle attività di assistenza consentendo la presa in carico dei pazienti e l integrazione tra tutti gli attori (Mmg, Pls, laboratori analisi, specialisti, pronto soccorso) favorendo la condivisione delle cartelle cliniche e il monitoraggio dei dati. I principali obiettivi: -garantire la continuità delle cure, mediante gestione integrata del paziente da parte dei servizi territoriali ed ospedalieri; -realizzare un processo organizzativo che garantisse la riduzione dei ricoveri inappropriati attraverso l attivazione di percorsi assistenziali che hanno prodotto la diminuzione del ricorso al P.S.; -fornire un filtro verso le cure secondarie e di alta specialità; -utilizzare strumenti informatici, di telemedicina, e teleconsulto, per la gestione dei pazienti fragili; 3

4 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali Regione Calabria DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 -realizzare maggiori forme di fruibilità e accessibilità dei servizi e delle attività territoriali prevedendo l utilizzo di spazi comuni. -garantire un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali. Le evidenze dei risultati hanno determinato la ferma convinzione della bontà del modello con conseguente adozione di tale modalità organizzativa, quale modello di riferimento su scala regionale. Il Progetto ATI è quindi risultato: EFFICACE a ridurre codici bianchi al P.S. (-10%) EFFICIENTE nel dare servizi di qualità con particolare attenzione ai Pazienti Cronici e Fragili. ECONOMICO avendo prodotto circa il doppio di quanto speso. Un aspetto di assoluta rilevanza di questo processo culturale ed organizzativo dei servizi è stato costituito dal ruolo e dall organizzazione dei servizi territoriali e dall assistenza primaria, in modo particolare dal ruolo del Medico di Medicina Generale che, attraverso una rinnovata centralità è stato in grado di cogestire con gli specialisti ambulatoriali ed ospedalieri i percorsi assistenziali dei pazienti. Si rende palese la necessità di implementare codesta modalità organizzativa del territorio,spostandovi risorse e servizi che oggi ancora sono assorbiti dagli ospedali, portando l attenzione sui MMG, sui PLS e sui MCA e sui Medici Specialisti del Territorio ai quali si chiede la condivisione di informazioni e di strategie. Valorizzandosi così la centralità del ruolo della medicina generale e rispettando, finalmente, la centralità del cittadino. OBIETTIVI Costituire un sistema unitario ed omogeneo delle cure primarie nel Dipartimento delle Cure Primarie Conferire continuità ai processi di cura Corresponsabilizzare la medicina generale su specifici obiettivi di salute definiti in sede di programmazione regionale ed aziendale. A tale proposito si espone, la scheda tipo di obiettivi da condividere con la medicina generale, estendendosi così il processo di budgeting alle UCCP costituite. 4

5 OBIETTIVI LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 Riduzione accessi in pronto soccorso popolazione assistitita Reclutamento pazienti presso ambulatori di patologia BPCO Diabete ipertensione INDICATORI accessi in pronto soccorso n di pazienti reclutati OBIETTIVI CORRELATI predisposizione registri di patologia / definizione PDTA Riduzione tasso di ospedalizzazione pazienti ultra65enni per riacutizzazione patologie croniche Prevenzione (*) Diabete BPCO ipertensione progetto 1 progetto 2 progetto 3 tasso di ospedalizzazione da definire con Dip. di Prevenzione Progetto 1 Progetto 2 Prevenzione e sorveglianza di abitudini alimentari, comportamenti e stili di vita Prevenzione e sorveglianza delle disabilità Progetto 3 Attività motoria per la prevenzione delle malattie croniche L'attivazione dei PDTA, correlati all'attivazione degli ambulatori di patologia, consente di agire sull'appropriatezza prescrittiva e, quindi, sulla riduzione della spesa farmaceutica Integrare le azioni sanitarie con quelle di protezione sociale; Consolidare il sistema della Cure Primarie, confermando e sviluppando le scelte strategiche individuate con gli atti di indirizzo regionali e di costituire un riferimento comune per l'implementazione della nuova organizzazione della Medicina convenzionata così come individuata nella Legge di riforma 8 novembre 2012, n. 189 (Balduzzi/2012). TEMPI DI ATTUAZIONE (cronoprogramma) La durata del progetto è di due anni al termine di tale periodo sarà effettuata la valutazione dei risultati raggiunti in specie sotto il profilo del rapporto costo/benefici. Fase I Definizione procedure di dimissioni protette dall ospedale Definizione procedure di integrazione della medicina generale con il sistema dell emergenzaurgenza ed attivazione della centrale operativa della continuità assistenziale Campagna di comunicazione Implementazione della partecipazione del medico di assistenza primaria alle fasi di valutazione multidimensionale e di presa in carico domiciliare degli assistiti anche attraverso una stretta integrazione con i Punti Unici di Accesso. Fase II Attivazione di un sistema di monitoraggio, finalizzato anche alla definizione del budget dei MMG, attraverso la costruzione di un datawarhouse aziendale Estensione dell attuale target di forme associative complesse che prevedono l assistenza h. 12 con una copertura dell 80% della popolazione assistita. 5

6 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali Regione Calabria DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 Attivazione dell assistenza h.24 con una copertura di almeno il 20% della popolazione assistita (in attesa della definizione dell Accordo Nazionale per la medicina generale e dell Accordo regionale). Attivazione dell assistenza programmata nelle residenze protette. Attivazione dell istituto delle 18 ore aggiuntive ai medici di continuità assistenziale Fase III Integrazione dell attività degli specialisti ambulatoriali nell ambito delle forme associative complesse INDICATORI (di struttura, di processo, di risultato) a. di struttura - n di assistiti in h24/totale degli assistiti - n di assistiti in h12/totale degli assistiti b. di processo - definizione procedure dimissioni protette con tutti i PP.OO. - condivisione nuovo regolamento di funzionamento del servizio ADI - definizione accordi di programma con i comuni capofila di zona sociale - definizione di PDTA per BPCO Ipertensione arteriosa Diabete c. di risultato - riduzione degli accessi in Pronto Soccorso del 20% - riduzione dei ricoveri per patologie cronico degenerative/tot ricoveri - n di assistiti ultra 65enni in ADI pari al 4% del totale RISULTATI ATTESI L approccio di riformulazione del complessivo sistema delle cure primarie, passa attraverso l istituzione del Dipartimento delle Cure Primarie ed una rifondazione del ruolo della Medicina generale (ed in particolare attraverso una valorizzazione della funzione di gate keeping), comunque inserita in un contesto che tiene conto degli altri attori coinvolti nei processi di cura, senza esclusione delle attività socio tutelari in capo ai comuni. Univocità dell accesso al sistema curante (PUA), valutazione multidimensionale dei bisogni assistenziali, continuità delle cure (integrazione professionale organizzativa ed istituzionale), rappresentano gli elementi necessari per garantire, attraverso il perseguimento dell appropriatezza, un razionale ed efficace utilizzo delle risorse disponibili, oltre che equità di accesso e di erogazione delle cure. Trasferibilità dei risultati e dei prodotti Ai fini della trasferibilità dei risultati e dei prodotti alle altre realtà territoriali, si dovrà tenere conto dei seguenti punti: -scheda sanitaria informatica, la quale viene a colmare una lacuna, esistente nella nostra regione, riguardante le condizioni individuali delle persone affette da malattie croniche evolutive; 6

7 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.1 Dipartimento delle cure primarie: implementazione del modello h 24 in raccordo con il sistema di emergenza/urgenza ed integrazione con la rete ospedaliera e delle strutture residenziali Regione Calabria DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore L.E.A. (g.brancati@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,63 -raccolta dati che fornisce il presupposto per la creazione di un osservatorio sugli indicatori di qualità nei servizi di assistenza per le malattie croniche e per gli anziani fragili; -banca dati che garantisce informazioni utili alla definizione di: - un profilo di intervento medico e paramedico, - una gestione integrata del paziente sul territorio, -una ottimizzazione dell assistenza, - un profilo farmaco-epidemiologico del bacino di utenza. PROGETTO DI RIPARTO DELLE RISORSE E CRITERI DI DISTRIBUZIONE AZIENDA Totale ASP RC , ,90 ASP VV , ,59 ASP CZ , ,95 ASP CS , ,71 ASP KR , ,48 Totale , ,63 Criterio di distribuzione: per l anno 2012 a quota capitaria popolazione residente al per l anno 2013 con decreto n del impegno in G.S.A. per successivo riparto secondo i vincoli stabiliti dell Accordo Stato-Regioni del 20 febbraio 2014 rep. Atti n. 13/CSR 7

8 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.2. Modello organizzativo di integrazione della C.A. nella rete regionale dell emergenza-urgenza 118 DURATA: 2012 (12 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore Area Controlli IMPORTO ASSEGNATO: ,00 CONTESTO Il DPGR n. 18/2010 del Presidente di Giunta Regionale, ha previsto Riorganizzazione e Reingegnerizzazione della rete Urgenza/emergenza territoriale. Nel rispetto dei dettami del DPGR 18/2010, la Regione Calabria, con il DPGR n.94 del 28 giugno 2012 Approvazione proposta programmata progetto Riordino, Riorganizzazione e Reingegnerizzazione della rete Urgenza/emergenza Regione Calabria, ha accolto le linee di indirizzo per la riorganizzazione dei Servizi di Urgenza ed Emergenza 118 e Continuità Assistenziale e più complessivamente la Medicina del territorio e l integrazione con l Ospedale. Il presente progetto rappresenta la continuità dei precedenti progetti di cui alle DGR n. 255 del 17 giugno 2011, ratificata con DPGR 171/2012, Sistema Informativo Unico Regionale 118 Calabria e n. 434 del Riorganizzazione della rete regionale dell emergenza urgenza e continuità delle cure: Integrazione delle C.A. nella C.O. del 118. La continuità delle cure rappresenta uno degli indicatori sensibili del buon funzionamento del Servizio Sanitario, poiché aggiunge al tradizionale concetto di cure quello della presa in carico del paziente ai diversi livelli della rete. L integrazione della Continuità Assistenziale nel SUEm 118 potrà garantire al paziente, sin dall origine della insorgenza dei primi sintomi, omogeneità di trattamento e appropriatezza delle prestazione, fornendo l assistenza adeguata e individuando il percorso più idoneo fino al ricovero, nel più breve tempo possibile, nella struttura sanitaria adeguata alla patologia. Tale integrazione, organizzativa gestionale, rappresenta, altresì, il primo momento di accoglienza della domanda di salute dei cittadini, permettendo la possibilità di intercettare preventivamente i Codici Bianchi e Verdi, e indirizzarli nella maniera più idonea alle eventuali equipe territoriali h24 (MMG, CAPT, ecc.). La gestione è affidata alla Centrale Operativa che, tra le attività attive indicherà il percorso assistenziale più adeguato cercando di prevenire l accesso improprio ai Presidi Ospedalieri e ai P. S. Nel caso di paziente in condizioni critiche, l interazione tra figure professionali mediche è indispensabile e deve essere attuata preventivamente. Il medico di Continuità Assistenziale deve operare in maniera integrata, così da poter raggiungere l obiettivo di una risposta domiciliare adeguata, ed evitare così ospedalizzazione impropria di pazienti con bisogni assistenziali complessi (Cateteri, sondini, PEG, ecc.) o di pazienti neoplastici in trattamento con cure palliative. E opinione condivisa che soltanto attraverso il coinvolgimento e l integrazione dei servizi sanitari territoriali e ospedalieri si può instaurare un corretto continuum diagnosticoterapeutico, che accompagni il cittadino in ogni segmento della filiera assistenziale. L evoluzione dei nuovi bisogni assistenziali (LEA) impone tra l altro la necessità che il medico della Continuità Assistenziale esca definitivamente dal modello di assistenza occasionale per passare a un modello di assistenza programmata che porti, attraverso lo sviluppo di processi organizzativi, relazionali e funzionali con gli altri professionisti sanitari, a una piena e paritaria integrazione. DESCRIZIONE Anche alla luce dell accordo Stato-Regioni del 7 febbraio 2013 linee di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza urgenza in rapporto alla continuità assistenziale il progetto prenderà in considerazione: 1) sistemi di ricezione della richiesta di assistenza primaria nelle 24 ore finalizzati ad assicurare la continuità delle cure e ad intercettare la domanda a bassa intensità. 8

9 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.2. Modello organizzativo di integrazione della C.A. nella rete regionale dell emergenza-urgenza 118 DURATA: 2012 (12 mesi) Regione Calabria REFERENTE: Dirigente del Settore Area Controlli IMPORTO ASSEGNATO: ,00 L integrazione dei medici della Continuità Assistenziale, in un area dedicata della Centrale Operativa, con ampliamento dell orario di attività nelle ore diurne, sarà gestite con postazioni dedicate ricevendo le chiamate su un unico numero provinciale ( ) e realizzando la Centralizzazione delle chiamate. La riorganizzazione del sistema di Emergenza Urgenza in rapporto alla CA richiede una puntuale informazione al cittadino, destinatario ultimo del percorso riorganizzativo nel suo complesso, oltre che un adeguata e omogenea formazione degli operatori tutti. E previsto un adeguato percorso formativo dei medici di C.A. relativo al Dispatch, non solo come sistema di risposta alle richieste pervenute uniformando, quindi, la risposta all utenza, ma altresì utile a favorire una corretta integrazione col sistema Urgenza / Emergenza. 2) sistemi di presa in carico del cittadino Sarà necessario sviluppare un sistema organizzativo e informativo delle reti di patologia, al fine di rendere trasparente ed esplicito il ruolo e le competenze di ciascun presidio ospedaliero appartenente alla rete dell emergenza urgenza. Tra le utenze trasportate dal 118 e il preponderante afflusso di accessi autonomi dovrà essere ricercata la quota parte di pazienti che accedono inappropriatamente alle cure specialistiche ospedaliere e che dovrebbero trovare risposta più adeguata nell Assistenza Primaria. 3) Percorsi differenziati tra emergenza e assistenza primaria Realizzare all interno del Pronto soccorso e del Dipartimento di Emergenza-accettazione percorsi separati clinico-organizzativi dei pazienti classificati dai sistemi Triage con codici rossi e gialli da quelli verdi e bianchi 4) Piattaforme informatiche e tecnologiche Il nucleo di valutazione della chiamata formato da medici della Continuità Assistenziale risponderà utilizzando i sistemi informatici della Centrale operativa, già esistenti, integrati con nuovi modelli applicativi di gestione, in modo da garantire l autonomia, la piena integrazione e operatività nel SUEm 118. L ampliamento funzionale del Sistema Informatico del servizio 118, attraverso l implementazione di tutte quelle funzionalità necessarie alla gestione delle attività del servizio di Continuità Assistenziale, supporterà le attività dei medici che operano presso le Centrali Operative e nelle Postazioni di C.A. dislocate su tutto il territorio regionale CAPT, Centri di Assistenza Territoriali Integrati H 12/ 24 come previsto dal DL n 158 del 13 settembre 2012 convertito in legge n 189 dell 8 novembre 2012, meglio conosciuto come Decreto Balduzzi. In Calabria il Sistema di emergenza-urgenza prevede: 5 C.O. provinciali, 52 PET e 330 postazioni di C.A. che come previsto dal DPGR n. 94/12 a regime diventeranno 280. Tale riorganizzazione porterà indubbi benefici in termini di ottimizzazione degli interventi, monitoraggio delle attività e riduzione dei tempi d intervento, mentre ulteriori benefici sulla programmazione potranno essere forniti nel momento in cui il sistema di acquisizione dati, previsto dal D.M. 17 /12/2008, andranno a regime. In ogni centrale saranno realizzati dei posti operatori aggiuntivi a quelli esistenti in numero di 2/4 postazioni, in base al bacino di utenza di riferimento e, solo dopo attento monitoraggio delle attività (entro i primi sei mesi), si procederà a rimodulare e ridistribuire le risorse umane nelle diverse postazioni il più possibile rispondente alle necessità territoriali e del bacino di utenza di riferimento. Nell ambito dei processi di gestioni complesse rientrano le problematiche relative ai prelievi e trapianti di organo. Il SUEm 118 nel rispetto, delle risorse informatiche a disposizione, delle 9

10 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.2. Modello organizzativo di integrazione della C.A. nella rete regionale dell emergenza-urgenza 118 DURATA: 2012 (12 mesi) Regione Calabria REFERENTE: Dirigente del Settore Area Controlli IMPORTO ASSEGNATO: ,00 capacità specifiche acquisite dagli operatori delle Centrali Operative e dalle esperienze maturate nella conduzione delle stesse, si propone di supportare il Centro Regionale Trapianti soprattutto per quanto riguarda la comunicazione e la logistica. OBIETTIVI La riorganizzazione e rimodulazione del servizio di Continuità Assistenziale si pone i seguenti obiettivi: 1. Garantire che la nuova organizzazione definisca le modalità e i contenuti attraverso i quali praticare una concreta centralità del paziente, oltre all impegno di rendere i luoghi di assistenza e i programmi diagnostici e terapeutici orientati quanto più possibile alla persona nella sua interezza fisica, sociale e psicologica. 2. Riqualificare e uniformare gli standard di risposta al cittadino/paziente con la creazione di specifici protocolli condivisi; 3. Modificare l offerta con modelli organizzativi adeguati alle singole realtà in una logica di sistema, differenziandoli in base all offerta complessiva dei servizi esistenti nel territorio Aziendale; 4. Garantire al cittadino la prestazione nel luogo più appropriato, a casa quando possibile, nei presidi quando necessario; 5. Individuare strumenti e modalità di comunicazione con le altre figure professionali atti a garantire la continuità delle cure; 6. Riqualificazione del personale sia dal punto di vista professionale (percorsi formativi) che attraverso la ricollocazione in ambienti operativi più idonei e funzionali (CAPT, PPI, ATI, UCCP ecc.); 7. Sviluppare modelli organizzativi attraverso l adozione di forme di integrazione funzionale, nell ambito delle equipe territoriali o in modo strutturato nelle Case della salute; 8. Potenziamento della rete dei servizi in Urgenza Emergenza attraverso la istituzionalizzazione dei percorsi clinici e assistenziali; 9. Razionalizzazione e ottimizzazione dei costi di gestione TEMPI DI ATTUAZIONE (cronoprogramma) Il progetto si completerà in dodici mesi solari. La distribuzione temporale delle attività prevede le seguenti fasi: 1. Definizione del modello operativo, entro 12 (dodici) mesi; 2. Forniture hardware e software di base, entro 6 (sei) mesi; 3. Installazione e configurazione dell hardware e del software presso la Centrale Operativa entro 8 (otto) mesi; 4. Progettazione e realizzazione delle componenti applicative; 5. Formazione del personale in Centrale Operativa (Dispatch) e territoriale entro 6 (sei) mesi; INDICATORI (di struttura, di processo, di risultato) È qui evidenziato un certo numero di indicatori che consentiranno di valutare l efficacia/efficienza del servizio: N medici operativi sul territorio (struttura) N chiamate ricevute (struttura) N di chiamate per consiglio (struttura) 10

11 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.2. Modello organizzativo di integrazione della C.A. nella rete regionale dell emergenza-urgenza 118 DURATA: 2012 (12 mesi) Regione Calabria REFERENTE: Dirigente del Settore Area Controlli IMPORTO ASSEGNATO: ,00 N totale ore di disponibilità dei medici (struttura) N totale ore di impegno dei medici (struttura) Durata intervento (processo) Durata consiglio Appropriatezza del tipo di chiamata C.A o 118, (processo.) Verifica appropriatezza del Dispatch, over/under triage (processo.) Verifica tempi del Dispatch (processo.) Tempo di trasferimento sul territorio (risultato) Performance operatore (risultato) Riduzione degli errori di individuazione del target, eliminazione degli errori di comunicazione luogo del target tra centrali e risorse sul territorio, certificazione degli orari delle diverse fasi del soccorso, supporto decisionale agli operatori. RISULTATI ATTESI L integrazione tra i servizi di continuità assistenziale e sistema 118 ha l obiettivo di individuare e intercettare i codici a bassa priorità e inviarli nelle strutture, più idonee e più vicine, in grado di dare una risposta adeguata e appropriata all utente. Inoltre ha il vantaggi di: Condividere le informazioni geografiche per l individuazione del target; Avere, tramite l applicativo di centrale, la situazione di tutti gli eventi in corso sul territorio con la possibilità di ovviare al possibile under/over triage su di una chiamata di continuità assistenziale. Avere in tempo reale lo stato di medici di C.A. sul territorio; in turni, in visita, liberi ecc. Il sistema consentirà, statistiche e reportistica evolute, permettendo un analisi approfondita del servizio. Inoltre lo studio dei dati raccolti potrà portare alla razionalizzazione e ottimizzazione del servizio stesso adeguandolo, dopo attento monitoraggio, alle effettive necessità di quel bacino di utenza. La raccolta di dati sanitari e prestazioni erogate dai medici di C.A permetterà anche analisi statistiche sullo stato di salute della popolazione. COSTI L utilizzo delle risorse umane da dedicare al progetto, consistenti nel coinvolgimento dei medici di C.A., MMG, PLS, PPI, e il loro inserimento nelle attività, guardando con attenzione alla liberalizzazione delle risorse di C. A. pari a 140 medici conseguenti dal passaggio dalle attuali 330 postazioni di Postazioni di Continuità Assistenziale alle 280 previste dal DPGR 94/2012 e dalla riorganizzazione delle stesse, compreso la Centralizzazione delle chiamate nelle Centrali Operative 118. Pertanto si ritiene opportuno, prendendo in esame l ipotesi intermedia, determinare le risorse necessarie che dovrebbero essere pari a ,00 saranno distribuite sulle voci di spesa: a) Beni e servizi b) Formazione c) Comunicazione/ Informazione. 11

12 LINEA PROGETTUALE: 1. Le cure primarie TITOLO DEL PROGETTO: 1.2. Modello organizzativo di integrazione della C.A. nella rete regionale dell emergenza-urgenza 118 DURATA: 2012 (12 mesi) Regione Calabria REFERENTE: Dirigente del Settore Area Controlli IMPORTO ASSEGNATO: ,00 PROGETTO DI RIPARTO DELLE RISORSE E CRITERI DI DISTRIBUZIONE AZIENDA Totale ASP RC ,39 ASP VV ,84 ASP CZ ,59 ASP CS ,45 ASP KR ,73 Totale ,00 Criterio di distribuzione: per l anno 2012 a quota capitaria popolazione residente al Il progetto ha durata soltanto 12 mesi. con l Accordo Stato/Regioni del 20 febbraio 2014, non è previsto il prosieguo per l anno

13 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.1 Progetto obiettivo pluridisciplinare per la cura dei portatori di cardiopatie congenite dal feto all età adulta II annualità DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore Ara L.E.A. IMPORTO ASSEGNATO: ,00 (di cui ,00 sulla quota del FSN 2011 ed ,00 sulla quota FSN 2012) CONTESTO La necessità di differenziare la Cardiologia Pediatrica dalla Cardiologia dell Adulto nasce dalle differenze nell epidemiologia delle malattie di cuore tra tali epoche della vita. Incidenza delle cardiopatie congenite=8-10 per mille nati vivi. Nel corso degli ultimi quarant anni, con la possibilità di correzione chirurgica di tutte le cardiopatie, si è ottenuto un aumento della sopravvivenza e della qualità della vita del bambino cardiopatico. A questo scopo hanno inoltre contribuito una diagnosi tempestiva ed accurata dell anomalia strutturale cardiaca e il follow-up del piccolo paziente nel tempo. I problemi di questi bambini sono unici, per questo la figura specialistica del cardiologo pediatra è fondamentale. Questi fa diagnosi circostanziata, decide la necessità ed i tempi dell intervento cardiochirurgico ed effettua i controlli clinico-strumentali del bambino con difetti cardiaci. In Italia quasi ogni regione ha uno o più centri di riferimento per la cura delle cardiopatie congenite, molte regioni possiedono contestualmente U.O. di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica. La Cardiochirurgia pediatrica richiede un bacino di utenza che va dai 4 mil ai 6 mil di abitanti pertanto, come avviene anche in altre regioni il paziente è seguito dal reparto di cardiologia pediatrica. Poiché in Calabria nascono circa bambini all anno si valuta un incidenza pari a di neonati cardiopatici congeniti, ogni anno. Regione Calabria - Ricoveri per Cardiopatie congenite Regime ordinario - anni strutture regionali strutture fuori regione Ricovero di tipo chirurgico Ricovero di tipo medico In questa tabella da sottolineare oltre il dato dei 177 ricoveri per procedure di cardiochirurgia e/o emodinamica interventistica fuori regione, anche i 123 ricoveri extraregione di tipo medico che potrebbero sicuramente essere evitati. In oltre un terzo dei casi, le cardiopatie congenite sono fortemente sintomatiche già alla nascita, perciò le Neonatologie calabresi sono costantemente impegnate nella diagnosi e nel primo trattamento del neonato cardiopatico. Siamo convinti dell opportunità di prendersi cura in loco di questi piccoli pazienti, come accade in tutte la altre regioni italiane. Il progetto in questione, sulle cardiopatie congenite, ha l obiettivo di potenziare ed ampliare l attività medico-scientifica del Dipartimento Materno-Infantile dell A.O. di Cosenza all interno del quale già è stata istituita ed opera una Unità operativa di Cardiologia Pediatrica. Nel corso degli ultimi anni, dunque, si è avvertita la necessità di sviluppare un sistema di follow-up clinico e anche strumentale (ecg ed ecocardiografia monobidimensionale + Color Doppler) che riguarda non solo l età neonatale ma pazienti in età pediatrica con cardiopatie sospette o accertate. 13

14 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.1 Progetto obiettivo pluridisciplinare per la cura dei portatori di cardiopatie congenite dal feto all età adulta II annualità DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore Ara L.E.A. IMPORTO ASSEGNATO: ,00 (di cui ,00 sulla quota del FSN 2011 ed ,00 sulla quota FSN 2012) A molti di essi, grazie ai controlli effettuati in loco, si è riusciti ad evitare più di un viaggio presso il centro dove erano stati operati, in accordo ed in collaborazione con il singolo centrocardiochirurgico di riferimento. DESCRIZIONE Il progetto presenta due ambiti di intervento: FORMATIVO E CLINICO Figure professionali coinvolte: pediatri e neonatologi ospedalieri, pediatri di famiglia, ginecologi e cardiologi pediatri, infermieri, psicologi e assistenti sociali. In ogni settore in cui si articola il progetto si intende creare prima ed avvalersi poi, di una rete di contatti all interno della provincia, da ampliare anche alle altre province calabresi in un rapporto di collaborazione con i singoli ospedali ed il Centro dell Azienda Ospedaliera di Cosenza che funzionerebbe da coordinatore.. Tale rete prevede inoltre l interscambio con i principali centri di riferimento dei pazienti calabresi: Cardiochirurgia dell Ospedale Gaslini di Genova Istituto Ligure di Alta Specializzazione di Rapallo, Cardiochirurgia A.O. Giovanni XXIII di BARI, Cardiochirurgia Ospedale Bambino Gesù di Roma- Ospedale di Taormina Cardiochirurgia pediatrica Azienda Ospedaliera Universitaria di Padova. INTERVENTO FORMATIVO - Fase 1 Corsi di formazione teorico-pratici multidisciplinari, formazione integrata di tipo residenziale, a distanza ma anche esperenziale, per ostetrici-ginecologi e pediatri, ospedalieri e del territorio, per migliorare le capacità diagnostiche sia cliniche sia strumentali. La formazione sul territorio deve avvenire in almeno tre tempi con progressione didattica e verifica del risultato. - Fase 2 Formazione specialistica specifica, definita con specifico progetto formativo, che riguarda il personale medico ed il personale infermieristico del centro pilota in materia di Cardiologia Pediatrica, anche finalizzata alla formazione per l uso di apparecchiatura quale elettrocardiografo, defibrillatore ecc. Le attività formative saranno realizzate in collaborazione con i centri in rete regionali ed extraregionali (Azienda Ospedaliera Università di Padova). La fase formativa prevede il coinvolgimento diretto del personale medico ed infermieristico, identificato dalla regione Calabria, nell attività clinico-assistenziale dell equipe medicoinfermieristiche patavine. Intervallate a questa fase professionalizzante sono previsti momenti in aula più prettamente didattici da svolgersi congiuntamente sia in Calabria che a Padova. Si prevede in una fase attuativa del progetto, la definizione di specifici obiettivi formativi e di programmi educativi personalizzati. Elaborazione di linee guida. INTERVENTO CLINICO Fase 3 feto Miglioramento qualitativo e quantitativo della diagnosi ecocardiografica fetale delle cardiopatie congenite, del counselling alla coppia e della programmazione del parto. Fase 4 neonato e bambino Implementazione qualità dei servizi svolti per il necessario followup a lungo termine di questi piccoli pazienti anche attraverso una rete di collaborazione ospedaliterritorio. Fase 5 giovane adulto garantire la continuità clinico-assistenziale necessaria anche dopo l'età pediatrica, proprio per le loro caratteristiche malformative di origine congenita nonché per la loro 14

15 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.1 Progetto obiettivo pluridisciplinare per la cura dei portatori di cardiopatie congenite dal feto all età adulta II annualità DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore Ara L.E.A. IMPORTO ASSEGNATO: ,00 (di cui ,00 sulla quota del FSN 2011 ed ,00 sulla quota FSN 2012) prevalente insorgenza in età pediatrica per cui tali patologie devono essere trattate anche in età postadolescenziale da professionisti dotati delle conoscenze scientifiche e dell acquisita metodologia. In questo ambito di continuità delle cure, interessante è anche l idea di creare una unica ed accessibile cartella clinica con i dati salienti del singolo paziente utilizzabile in rete, nel pieno rispetto alla normativa sulla privacy. OBIETTIVI 1 Creare una rete di collaborazione continuativa tra territorio ed ospedali 2 Migliorare la percentuale di diagnosi delle cardiopatie congenite in utero 3 Effettuare il follow-up in loco in accordo ed in collaborazione con il singolo centro cardiochirurgico di riferimento. 4 Obiettivo non ultimo, è quello di effettuare cateterismi cardiaci diagnostici per cardiopatie congenite complesse ed eventuali cateterismi interventistici per difetti congeniti utilizzando lo stand by cardochirurgico già previsto per i cateterismi cardiaci dell adulto. TEMPI DI ATTUAZIONE (cronoprogramma) La fase attuativa ha una durata di due anni. In parallelo si procede con la formazione diretta alla periferia e quella più specifica per l A.O. di Cosenza. Prima fase di ampliamento della diagnostica fetale in termini quantitativi ma soprattutto qualitativi, creando una rete tra centri di diagnosi prenatale di differenti livelli. Anche la formazione all interno degli ospedali della provincia e dei medici pediatri del territorio viene realizzata in tre tempi con verifica dell apprendimento avvenuto e con progetti a breve e medio termine di incremento dei pazienti reclutati e della qualità del follow-up condiviso. Mesi Fasi Fase 1 x x x x x Fase 2 x x x x x Fase 3 x x x x x Fase 4 x x x x Fase 5 x x x x INDICATORI (di struttura, di processo, di risultato) Miglioramento dell appropriatezza degli interventi sanitari (preventivi, diagnostici, terapeutici, riabilitativi, palliativi, assistenziali). Indicatori di struttura Presso l'a.o. Di Cosenza: Coordinamento tra il centro di eccellenza materno-infantile e la sala di emodinamica fruibile. 15

16 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.1 Progetto obiettivo pluridisciplinare per la cura dei portatori di cardiopatie congenite dal feto all età adulta II annualità DURATA: (24 mesi) REFERENTE: Dirigente del Settore Ara L.E.A. IMPORTO ASSEGNATO: ,00 (di cui ,00 sulla quota del FSN 2011 ed ,00 sulla quota FSN 2012) Indicatori di processo Aumento del coinvolgimento del territorio e condivisione del follow-up Feto: accesso facilitato per l esecuzione di ecocardiogrammi fetali dei casi sospetti Neonato e Bambino: tipologia degli esami strumentali clinico-funzionale eseguiti ai singoli pz con cardiopatia congenita Indicatori di risultato Clinici: miglioramento della percentuale di diagnosi di cardiopatia congenita in utero, delle condizioni cliniche al momento della diagnosi, del follow-up nel tempo attraverso un incremento delle prestazioni diagnostico-strumentali eseguibili. La capacità diagnostica intesa come abilità ad identificare i nuovi casi e la possibilità di esecuzione di cateterismi diagnostici finora mai eseguiti, verranno incrementati e valutati nel tempo. Economici: Riduzione dei ricoveri per cardiopatia congenita di tipo medico extraregione. Possibile conversione di ricoveri ordinari in ricoveri in Day Hospital o in prestazioni ambulatoriali Sociali : la possibilità dell assistenza e del follow-up in loco migliorano la qualità di vita e soddisfazione dell utente. RISULTATI ATTESI a breve termine -miglioramento della diagnostica fetale e neonatologica-pediatrica -creazione di un dialogo ed un coordinamento tra i vari interlocutori (pazienti, genitori, ostetrici, neonatologi e pediatri, cardiologi pediatri, chirurghi ecc) con riduzione degli esami inappropriati a lungo termine -aumento della qualità delle prestazioni cliniche e strumentali eseguibili in loco -riduzione dei ricoveri extraregionali ( specie quelli di tipo medico) Il budget di ,00 per l anno 2012 può essere così suddiviso: Personale ,00 Beni e servizi ,00 Formazione ,00 Comunicazione ,00 PROGETTO DI RIPARTO DELLE RISORSE E CRITERI DI DISTRIBUZIONE AZIENDA Totale A.O. CS ,00 Totale ,00 Criterio di distribuzione: La quota relativa al 2012 è stata accantonata in GSA. Le attività saranno coordinate dalla Unità Operativa di Cardiologia Pediatrica dell Azienda Ospedaliera di Cosenza, struttura idonea per la realizzazione per l esecuzione in loco degli esami ed il follow-up dei pazienti affetti da cardiopatie congenite alla quale è assegnato il finanziamento per la seconda annualità per la conclusione del progetto. 16

17 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.2 Modello di continuità assistenziale per i pazienti con malattie neurologiche ad interessamento Neuromuscolare con particolare riferimento alla SLA e le loro famiglie DURATA: 2012 (12 mesi) REFERENTE: Dirigente del Servizio n. 9 Area del disagio, salute mentale, tossicodipendenze (f.fratto@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,00 PREMESSA La necessità di presa in carico globale a carico del sistema sanitario regionale, attraverso l'istituzione di una rete assistenziale specifica per i malati di SLA, patologia in progressivo peggioramento con contestuale perdita dell autonomia e conservata integrità del sistema cognitivo, si basa appunto sulla considerazione che per questa malattia inguaribile, ma non incurabile, è necessario un servizio di assistenza multidisciplinare, da effettuarsi soprattutto al domicilio del malato, gestendo la continuità assistenziale ospedale-territorio. E' importante sottolineare che nella stragrande maggioranza dei casi le capacità cognitive del paziente SLA rimangono inalterate fino alle estreme fasi della malattia, per cui è necessario attivare un approccio multidisciplinare di cure palliative, rivolte al trattamento sia dei sintomi fisici che delle problematiche psico-sociali ed esistenziali di questi pazienti e dei loro familiari. La gestione globale del paziente è dunque da intendersi come un processo di continuità assistenziale, finalizzato a seguire il paziente in tutte le fasi di sviluppo della malattia, con un percorso che possiamo schematizzare in 3 fasi: - Fase delle cure primarie (estensive): processi assistenziali caratterizzati da bassi livelli diintensità e da livelli di complessità assistenziale variabile in relazione all eventuale presenza di comorbilità. - Fase delle cure intermedie (sub-intensive): processi assistenziali a medio livello di intensità ed, in genere, ad elevato livello di complessità assistenziale. - Fase delle cure secondarie (intensive): processi assistenziali ad alto livello di intensità e complessità assistenziale, per i quali si impone il ricovero in ambiente ospedaliero. La terza fase è di competenza ospedaliera (Centro di Riferimento Regionale e i Presidi Ospedalieri Regionali). Le prime due fasi sono tipicamente collocate nel livello di assistenza socio sanitaria territoriale e possono essere catalogate in progetti individuali di assistenza (domiciliare e residenziale) durante i quali è necessario realizzare livelli di integrazione degli interventi sanitari e socio assistenziali basandosi sulla dimensione dei bisogni di assistenza dei malati e non solo sulle offerte di salute esistenti, tenendo ben presente la progressiva e totale perdita dell autosufficienza e la necessità di supporto e sostegno della comunicazione nonché delle funzioni vitali. Diventa inoltre importante preservare il più possibile l autonomia, in particolare la comunicazione con il mondo esterno, anche in presenza di un gravissimo deterioramento del quadro motorio, attraverso interventi di sostegno e ausili di comunicazione che si avvalgono di strumenti informatici, che consentono di personalizzare le varie applicazioni a seconda delle capacità residue del paziente. CONTESTO: Dimensione del problema L' incidenza della SLA è di circa 1,5-2 casi ogni abitanti, con una prevalenza di 6-8 casi ogni abitanti. In Calabria si stima siano circa 200 i casi di persone affette da questa patologia. Le criticità maggiormente rilevabili sono: 1) Generale impreparazione delle strutture ospedaliere ed inadeguatezza dell organico; 2) Mancanza di collegamenti organizzativi e continuativi tra ospedale e territorio 17

18 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.2 Modello di continuità assistenziale per i pazienti con malattie neurologiche ad interessamento Neuromuscolare con particolare riferimento alla SLA e le loro famiglie DURATA: 2012 (12 mesi) REFERENTE: Dirigente del Servizio n. 9 Area del disagio, salute mentale, tossicodipendenze (f.fratto@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,00 3) Carenza e difformità delle procedure di rientro a domicilio; 4) Inesistenza di strutture idonee all ospitalità di pazienti non assistibili a domicilio; 5) Inadeguatezza delle strutture territoriali 6) Assenza di un referente medico territoriale; 7) Difficoltà nell integrazione sociosanitaria dell assistenza; 8) Assenza di procedure che garantiscano il trasporto da domicilio all ospedale e viceversa; 9) Assenza di procedure per la gestione dell urgenza. In Calabria, con il progetto 2.1 Modello organizzativo presa in carico globale delle persone affette da Malattie Neurologiche ad Interessamento NeuroMuscolare ( MNINM) -Centri di riferimento (CdR), coordinato dell Unità Operativa di Neurologia dell Azienda Ospedaliera Mater Domini di Catanzaro, approvato con le DGR n. 255/11, in relazione ai requisiti minimi specifici, sono stati identificati, tra le strutture sanitarie distribuite nel territorio regionale, due tipi di Centri di Riferimento (CdR): il CdR di primo livello ad Alta Specialità, l Istituto di Neurologia della Università Magna Graecia di Catanzaro, responsabile della raccolta, organizzazione, elaborazione e smistamento delle informazioni e dei percorsi assistenziali dei pazienti, e i CdR di secondo livello rappresentati da tutte le altre strutture ospedaliere regionali in cui sia presente una Unità Operativa o un Servizio di Neurologia e le Strutture Ambulatoriali specialistiche presenti nel territorio regionale. In particolare, è stato effettuato il censimento, a partire da dati preesistenti e/o attraverso i contatti con le Associazioni che si occupano dei malati SLA, del numero di casi presenti in atto nel territorio regionale. Inoltre, è stata avviata la realizzazione di una piattaforma web-based, finalizzata a mantenere un collegamento tra le strutture e gli operatori sanitari coinvolti. Il presente progetto è finalizzato alla sperimentazione in alcune ASP della Regione Calabria (individuate tra quelle in cui l offerta assistenziale si presenta maggiormente carente o in base alla presenza numerica di casi) di un modello basato sulla presa in carico domiciliare messa in atto da parte dell equipe multidisciplinare di riferimento, professionalità specificamente formate che operino in stretta collaborazione con il medico di famiglia e tutte le altre figure e strutture assistenziali esistenti sul territorio. Il progetto realizzerà un percorso di presa in carico territoriale dei malati di SLA e delle loro famiglie destinato al miglioramento della qualità dell assistenza socio sanitaria e, quindi, della qualità della vita dei pazienti affetti da SLA, a sostegno della domiciliarità. Il terzo settore, generalmente rappresentato dalle associazioni dei pazienti, costituisce, insieme alla famiglia e al caregiver la cosiddetta "parte informale" della rete, in grado di fornire spesso un adeguata e appropriata collaborazione. Nel complesso, questo modello ha il vantaggio di cercare di utilizzare quanto viene offerto a livello territoriale, non sovrapponendosi ad esso, ma integrandone le carenze sia in termini di informazione ed educazione, sia dal punto di vista dei servizi (esempio: fisioterapia domiciliare, servizi di dietologia e logopedia di pertinenza del distretto di residenza del paziente, servizi di rianimazione e pneumologia) determinando una sensibile riduzione del numero di ricoveri ospedalieri inappropriati. 18

19 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.2 Modello di continuità assistenziale per i pazienti con malattie neurologiche ad interessamento Neuromuscolare con particolare riferimento alla SLA e le loro famiglie DURATA: 2012 (12 mesi) REFERENTE: Dirigente del Servizio n. 9 Area del disagio, salute mentale, tossicodipendenze (f.fratto@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,00 METODOLOGIA Per dare attuazione a questo obiettivo è importanti la formazione di tutti i soggetti interessati e l attivazione di una procedura atta ad uniformare ed a rendere attivabile il necessario percorso di assistenza. Sarà necessario individuare il team multidisciplinare (neurologo, fisiatra, pneumologo, ai quali si associano lo psicologo, i terapisti motori, respiratori e terapisti occupazionali ecc.). Il progetto di lavoro del gruppo multidisciplinare prevede di: 1) determinare i bisogni assistenziali del paziente, attraverso la valutazione multidisciplinare della persona con SLA che include un programma per la mobilizzazione attiva e passiva, per monitoraggio e intervento nutrizionale, monitoraggio della funzione respiratoria, della ventilazione non invasiva e della ventilazione invasiva, monitoraggio della funzione fonatoria; precoce supporto alla comunicazione, valutazione delle condizioni psico-sociali del paziente e della sua famiglia al fine di attivare un adeguato percorso per il supporto psicologico ed educativo, al fine di offrire una presa in carico globale; 2) individuare una strumentazione che sarà a disposizione dell equipe (quale ad. es: saturimetro portatile con possibilità di registrazione, emogasanalizzatore portatile, spirometro, ecc); 3) collaborare con le Associazioni dei pazienti; 4) utilizzare le attrezzature e interventi tecnici e domotici che consentano di preservare il più a lungo possibile l autonomia; 5) utilizzare i comunicatori adatti ai singoli casi, che necessitano di una preventiva sperimentazione; 6) avvalersi della cartella informatica regionale; 7) prevedere incontri sistematici tra i rappresentanti della varie categorie professionali coinvolte. Per l attuazione del presente progetto si ritiene necessaria l individuazione di una figura professionale, definita case manager, che, dopo adeguata formazione, basandosi sulla conoscenza diretta delle problematiche specifiche del paziente e della famiglia, sia in grado di aiutare ed attivare le risorse sociali, sanitarie ed assistenziali presenti sul territorio e rappresenti l interfaccia ideale fra i pazienti e l equipe interdisciplinare. Il case manager si occuperà quindi di: coordinare le attività dei nodi della Rete successivi alla diagnosi SLA accertata dall Unità di Neurologia di riferimento garantire l offerta assistenziale prevista interagire col Distretto Socio Sanitario di appartenenza del paziente per fornire ogni informazione utile ai fini dell assistenza avvalersi della collaborazione dei coordinatori ADI e/o dei referenti delle cure infermieristiche. Il progetto dovrà portare alla definizione di un atto di indirizzo regionale contenente le modalità di presa in carico a livello domiciliare dei pazienti affetti da SLA e di metodologie per il monitoraggio degli stessi. 19

20 LINEA PROGETTUALE: 2. LA NON AUTOSUFFICIENZA TITOLO DEL PROGETTO: 2.2 Modello di continuità assistenziale per i pazienti con malattie neurologiche ad interessamento Neuromuscolare con particolare riferimento alla SLA e le loro famiglie DURATA: 2012 (12 mesi) REFERENTE: Dirigente del Servizio n. 9 Area del disagio, salute mentale, tossicodipendenze (f.fratto@regcal.it) IMPORTO ASSEGNATO: ,00 ARTICOLAZIONI DELLE ATTIVITÀ E PROGAMMAZIONETEMPORALE DELLE STESSE Fase di programmazione (30 giorni): a) identificazione del gruppo di pazienti che afferiscono al centro esperto ospedaliero e/o risiedono nel territorio; b) identificazione dell equipe interdisciplinare ospedale/servizi socio-sanitari del territorio e del suo responsabile; c) programmazione dei percorsi clinici e di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata; d) programmazione della formazione specifica per il personale sanitario, socio sanitario e sociale; e) programmazione dell attività di formazione, supporto e addestramento delle persone affette da SLA, dei caregiver, dei familiari e dei volontari. Fase di realizzazione (11 mesi) f) attivazione della procedura; g) monitoraggio dei pazienti. h) definizione dell atto di indirizzo regionale sulle modalità di presa in carico a domicilio (approvazione da parte della struttura commissariale) RISULTATI ATTESI Realizzazione di un percorso di continuità assistenziale per il paziente e per la sua famiglia in stretta collaborazione tra ospedale e servizi socio sanitari del territorio con il miglioramento della qualità (in termini di efficacia e di sicurezza) dei processi assistenziali e con una riduzione dei costi dell assistenza. INDICATORI NUMERICI DI EFFICACIA/EFFICIENZA DEL PROCESSO. 1. Numero totale casi SLA per semestre 2. Numero pazienti in: i. Fase delle cure primarie (estensive) ii. Fase delle cure intermedie (sub-intensive) iii. Fase delle cure secondarie (intensive) 3. Numero valutazioni multiprofessionali 4. Percorso informativo famiglia-mmg-struttura di diagnosi, prova documentale 5. Numero follow-up clinici per semestre 6. Percorsi di collaborazioni con le associazioni, prove documentali 7. Aggiornamento e predisposizione protocolli, prove documentali PIANO ECONOMICO FORMAZIONE: 1. Formazione operatori sanitari, socio sanitari, sociali, dei pazienti e delle loro famiglie 2. Convenzioni per le iniziative di formazione e supervisione di gruppi 20