DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE UNICA

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1 Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CON DICHIARAZIONE UNICA Alla PROVINCIA REGIONALE di ENNA OGGETTO:PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E DI BROKERAGGIO ASSICURATIVO IN FAVORE DELLA PROVINCIA REGIONALE DI ENNA Il sottoscritto nato il / / a _ in qualità di della ditta con sede in con partita I.V.A. n codice Fiscale Inps- matricola azienda Inail codice ditta CHIEDE di partecipare alla procedura aperta di cui in oggetto come: * [ ] Ditta individuale; * [ ] Società (indicare tipo di società) ; * [ ] Altro tipo (indicare il tipo) ; (barrare solo la voce che interessa)

2 A tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del citato D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: DICHIARA DATI GENERALI DELL'IMPRESA Denominazione sociale e forma giuridica Sede legale in ; Via ; n. ; C.A.P. ; Sede Amministrativa ; Via ; n. ; C.A.P. ; Numero telefono ; Numero Fax ; e.mail: Codice Fiscale _ Partita I.V.A. N Reg. Imprese_ Inps-matricola azienda Inail codice ditta Le persone componenti l organo di amministrazione [tutti i componenti la Società in caso di S.n.c. (salvo patto contrario, ai sensi dell art c.c.), tutti i soci accomandatari in caso di S.a.s. e tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per tutti gli altri tipi di società] e/o direttore/i tecnico/i (da specificare in ogni caso, anche se coincidente con il legale rappresentante o con altro amministratore) con indicata la relativa qualifica sono: Sig nato a. il in. Via Prov

3 Sig... nato a. il.. in Via Prov Sig... nato a. il... in Via Prov (eventualmente) che il/i seguente/i legale/i rappresentante/i: ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i: DICHIARA, altresì 1. che l impresa concorrente è regolarmente iscritta alla Sez. B del registro unico degli intermediari di cui all art.109 del D.Lgs. 209/2005. Iscrizione numero: data di iscrizione (decorrenza) ; 2. di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di per attività di mediazione assicurativa; 3. che l impresa concorrente è in possesso di polizza assicurativa RC professionale ai sensi del D.Lgs. 209/05 depositata presso l ISVAP con clausole conformi a quanto disposto nel provvedimento dell Isvap n 2394 del 24/11/2005. Il massimale complessivo di detta polizza per danni a terzi causati da negligenza e/o errori professionali è di ; 4. di aver intermediato nel triennio 2008/2010 premi assicurativi per di cui per servizi prestati in favore di Enti Locali;

4 5. di aver prestato nel triennio 2008/2009/2010 servizi di brokeraggio assicurativo a favore di almeno n. 5 Enti Pubblici Territoriali (Enti Locali) e che gli stessi hanno avuto regolare esecuzione, con l indicazione dei destinatari di tali servizi: _ 6. che l impresa non si trova in alcuna delle condizioni previste dall art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. quali cause di esclusione dalla partecipazione alle gare; 7.[ ] di non essersi avvalso di piani individuali d emersione di cui alla legge n. 383/2001 e s.m.i.; [ ] di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383/20001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso: 8.[ ] che l Impresa non ha rapporti diretti di controllo o è a sua volta controllata, ai sensi dell art Cod. Civ., con/da altra Impresa che richieda anch essa (singolarmente o in altro raggruppamento/coassicurazione) di partecipare alla presente gara; [ ] che l Impresa ha rapporti diretti di controllo o è a sua volta controllata, ai sensi dell art Cod. Civ., con/da altra Impresa che richieda anch essa (singolarmente o in altro raggruppamento/coassicurazione) di partecipare alla presente gara; 9.che è stata presa visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; 10.che è stata presa piena ed integrale conoscenza del Bando di gara e del relativo capitolato speciale e di accettarne tutte le condizioni; 11.di aver preso atto di quanto disposto dal D. Lgs. n. 196/2003, e di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali per le finalità contrattuali e per gli adempimenti connessi; 12.che nel redigere l offerta ha tenuto conto degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza, protezione dei lavoratori e condizioni di lavoro in genere, di cui garantisce la piena osservanza; 13.che l impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali; 14.[ ] che l impresa non è assoggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di alle L. 68/1999; [ ] che l impresa è assoggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di alle L. 68/1999;

5 15.che l impresa, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alle direttive previste dalla Legge 136/2010 e s.m.i.; 16.di essere consapevole che, ai sensi dell art. 2 comma 2 della L.R. n. 15 del 20/11/2008, si procederà alla risoluzione del contratto nell ipotesi in cui il legale rappresentante o uno dei dirigenti dell impresa siano rinviati a giudizio per favoreggiamento nell ambito di procedimenti relativi a reati di criminalità organizzata. Allega: -Solo nel caso di A.T.I. già costituita Atto costitutivo dell associazione temporanea di impresa; -Solo nel caso di A.T.I. da costituirsi Dichiarazione di associazione temporanea di impresa, contenente l individuazione della Società Capogruppo, nonché l indicazione delle singole parti del servizio che saranno svolte da ciascuna Società e l impegno, in caso di aggiudicazione, a costituirsi formalmente in Associazione Temporanea d Imprese conferendo mandato speciale con rappresentanza alla Società Capogruppo, sottoscritta da tutte le società interessate; -copia del presente bando sottoscritto in ciascuna pagina in segno di accettazione piena ed integrale delle clausole e prescrizioni in esso contenute (in caso di R.T.I. dovrà essere sottoscritto congiuntamente dalle imprese partecipanti il raggruppamento); -copia del Capitolato speciale controfirmato per accettazione ex art e 1342 Codice Civile; -cauzione provvisoria dell importo di Euro 1.850,00 (2% del valore presunto del contratto), emessa nelle forme e con le condizioni di cui all art.75 del D. Lgs.163/2006 (in caso di R.T.I. una sola cauzione per il raggruppamento); Recapito, sede, numero telefonico e fax Data Timbro dell'impresa Firma del dichiarante NOTA BENE: -la dichiarazione di cui sopra, se non autenticata deve essere accompagnata da fotocopia di un documento d identità del sottoscrittore in corso di validità.

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