COMUNE DI PERUGIA Area Risorse Ambientali - Smart City e Innovazione Unità Operativa Manutenzioni e Decoro Urbano

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1 RISERVATO ALL UFFICIO PROTOCOLLO. COMUNE DI PERUGIA Area Risorse Ambientali - Smart City e Innovazione Unità Operativa Manutenzioni e Decoro Urbano ATTESTAZIONE DI AGIBILITA MANUFATTO CIMITERIALE LEGGE REGIONALE 1/2015 ARTT CIMITERO DI. AMPLIAMENTO. AIUOLA N. RIFERIMENTO NUMERO PRATICA P.d.C. n. S.C.I.A n. LOTTO N.. CONTRATTO N. DEL.. PROT. N...DEL. A DATI RELATIVI AI RICHIEDENTI CONCESSIONARI 1) (Persona fisica) Il/la sottoscritto/a Comune di nascita Data di nascita Codice fiscale Comune di residenza Via e n civico Tel Il sottoscritto 2) (Persona giuridica) In rappresentanza della società sede legale Partita IVA Denominazione o Ragione sociale Dichiarazione sostitutiva di atto di certificazione / atto di notorietà (art. 46 e 47 del dpr 445/2000 Pag. 1 a 9

2 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del dpr 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art 75 del dpr 445/2000 DICHIARA / DICHIARANO con riferimento all istanza di titolo abilitativo: O permesso di costruire art. 119 L.R.1/2015 O S.C.I.A.art. 124 comma 1 lett a) L.R.1/2015 e in applicazione degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, di essere titolato (qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadra dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito) DI ESSERE IN POSSESSO DEL TITOLO DI LEGITTIMAZIONE AI SENSI ART. 123 comma 1 / ART. 125 comma 1 DELLA L.R. 1/2015 IN QUANTO proprietario usufruttuario affittuario superficiario concessionario: contratto n del. B DATI RELATIVI ALL INTERVENTO REALIZZAZIONE MANUFATTO CIMITERIALE OGGETTO TIPOLOGIA. Localizzazione dell intervento Via e numero civico N.C.T. Foglio Numero Identificazione catastale N.C.E.U Foglio Numero Sub di aver incaricato i seguenti soggetti: Progettista architettonico Codice fiscale/partita IVA Timbro e firma Residente Pag. 2 a 9

3 Tel/fax Direttore dei Lavori Codice fiscale/partita IVA Residente Timbro e firma Tel/fax Impresa esecutrice Ragione sociale Codice fiscale/partita IVA Sede legale Timbro e firma Rappresentante legale Codice fiscale Partita IVA Residente via Tel/fax SI ALLEGA la comunicazione di fine lavori e allegati ai sensi del comma 6 art. 125 della L.R. 1/2015 nei termini previsti dal comma 1 art. 87 Regolamento di Polizia Mortuaria approvato con D.C.C. n. 37 del Inoltre allega alla presente la seguente documentazione: Pag. 3 a 9

4 Dichiarazione del direttore dei lavori ai sensi del comma 1 lett b) art. 138 L.R. 1/2015 che assevera la conformità dell'opera rispetto al progetto comunque assentito, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri, alla salubrità degli ambienti e all adozione delle misure obbligatorie dichiarate nel modello E, nonché al rispetto degli adempimenti relativi alle certificazioni, agli scarichi di cui agli articoli 127, 128 e 129, sostitutive delle relative autorizzazioni; Dichiarazione del direttore dei lavori lavori ai sensi del comma 1 lett c) art. 138 L.R. 1/2015 in ordine agli adempimenti relativi alle opere di urbanizzazione necessarie all utilizzo del manufatto, relativa all avvenuta esecuzione degli allacci ai sotto-servizi elettrico o fognatura presenti all interno dell area Dichiarazione dell'impresa installatrice lavori ai sensi del comma 1 lett d) art. 138 L.R. 1/2015 che attesta la conformità degli impianti installati rispetto alle normative vigenti in materia di sicurezza Documentazione fotografica lavori ai sensi del comma 1 lett e) art. 138 L.R. 1/2015 di tutti i prospetti dell'edificio e delle opere interessate dall intervento oggetto dell agibilità (installazione pozzetti elettrico e fognatura, lastre igieniche di chiusura, numero identificativo del lotto) Relazione a strutture ultimate Certificato di rispondenza Certificato di Collaudo statico Altro: Firma richiedente Pag. 4 a 9

5 ASSEVERAZIONE DIRETTORE DEI LAVORI DICHIARAZIONE DI CONFORMITA MANUFATTO CIMITERIALE (ai sensi del comma 1 lett b) c) art. 138 della L.R. 1/2015 ) Il sottoscritto Tecnico Abilitato: Arch. - Ing. Geom. - Altro Nato a il Con Studio in : Via Città Cap Tel. Fax Iscritto all albo Provincia Numero Codice Fiscale P. IVA in qualità di Direttore dei Lavori con riferimento all istanza di: Permesso di Costruire n.. del.pratica n del Segnalazione Certificata Inizio Attività n.. del.. prot.n. del.. presentato dal/i Sig./i in qualità di: proprietario/i avente/i titolo legale rappresentante della Soc DICHIARA Dichiarazione sostitutiva di atto di certificazione / atto di notorietà (art. 46 e 47 del dpr 445/2000 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del dpr 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art 75 del dpr 445/2000 Che per il manufatto realizzato nel cimitero di Ampliamento. Aiuola n.. Lotto n.. Costituito da loculi n. +.. Avente superficie di ingombro in pianta di mq. Pag. 5 a 9

6 Contratto di concessione n.. del.. SONO STATI ACQUISITI S.C.I.A. n. del. prot. n del. deposito in Provincia ai sensi dell art. 10 L.R. 5 del prot. n. del. comunicazione inizio lavori.. verbale di consegna del lotto del comunicazione fine lavori del relazione a strutture ultimate depositato in Provincia con prot. n. del certificato di rispondenza prot. n.. del.. collaudo Statico depositato in Provincia con prot. n. del. ASSEVERA LA CONFORMITA DELL OPERA rispetto al progetto assentito nonché in ordine: al progetto di lottizzazione approvato con D.G.C. n. del. al Regolamento di Polizia mortuaria approvato con Delibera del Consiglio Comunale n. 37 del in merito alle costruzioni cimiteriali. alle disposizioni indicate nel modello E dichiarazione di asseveramento manufatti cimiteriali agli adempimenti in materia igienico-sanitaria: o o o avvenuta prosciugatura dei muri salubrità degli ambienti apposizione all interno di ogni loculo delle lastre per la chiusura igienica all identificazione del manufatto apponendo ben visibile all esterno il numero identificativo del lotto IL TECNICO D.L. IL D.L. DICHIARA ALTRESI O Che sono stati assolti gli adempimenti relativi alle opere di urbanizzazione necessarie all utilizzo del manufatto con l esecuzione degli impianti: O impianto elettrico con la realizzazione di n pozzetto/i, O impianto di smaltimento fognario con la realizzazione di n pozzetto/i a regola d arte assicurando gli allacci ai sotto-servizi presenti all interno dell area. IL TECNICO D.L. Pag. 6 a 9

7 DICHIARAZIONE IMPRESA INSTALLATRICE ADEMPIMENTI OPERE DI URBANIZZAZIONE MANUFATTO CIMITERIALE (ai sensi del comma 1 lett d) art. 138 della L.R. 1/2015 ) il sottoscritto Nato a Residente Tel. il via Fax Rappresentante legale della Ditta Ragione sociale Codice fiscale/partita IVA Timbro e firma Sede legale Tel. fax in qualità di impresa installatrice con riferimento all istanza di: Permesso di Costruire n.. del.pratica n del Segnalazione Certificata Inizio Attività n.. del.. prot.n. del.. presentato dal/i Sig./i DICHIARA Dichiarazione sostitutiva di atto di certificazione / atto di notorietà (art. 46 e 47 del dpr 445/2000 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del dpr 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art 75 del dpr 445/2000 Che per il manufatto realizzato nel cimitero di Ampliamento. Aiuola n.. Lotto n.. Costituito da loculi n. +.. Avente superficie di ingombro in pianta di mq. Contratto di concessione n.. del.. Pag. 7 a 9

8 sono stati assolti gli adempimenti relativi alle opere di urbanizzazione necessari all utilizzo del manufatto attraverso: la realizzazione degli impianti elettrico e di smaltimento fognario eseguiti a regola d arte e nel rispetto delle normative vigenti in materia di sicurezza, l installazione di n pozzetto/i elettrico/i e di n.. pozzetto/i di fognatura e assicurando gli allacci ai relativi sotto-servizi presenti all interno dell area. Note.. LA DITTA INSTALLATRICE Pag. 8 a 9

9 ADEMPIMENTI DEL CONCESSIONARIO ATTO D OBBLIGO PER L ESECUZIONE DELLE OPERE DI URBANIZZAZIONE (da sottoscrivere in caso di assenza nelle immediate vicinanze delle opere di urbanizzazione) Il sottoscritto. in qualità di concessionario del manufatto lotto n. nel cimitero di.. avente contratto di concessione n del. In relazione agli adempimenti in carico al sottoscritto, relativi al completamento delle opere di urbanizzazione necessarie all utilizzo del manufatto con l esecuzione degli allacci: O impianto elettrico O impianto fognario Consapevole delle responsabilità civili e penali conseguenti alla sottoscrizione del presente atto SI IMPEGNA FORMALMENTE 1. All esecuzione degli allacci entro 30 giorni dall avvenuto completamento delle opere di urbanizzazione, in carico all Ente, presentandone richiesta di autorizzazione dei lavori di completamento da trasmettere alla Unità Operativa Manutenzioni (modello pubblicato nel sito istituzionale); 2. Affidare a tecnici abilitati gli incarichi inerenti lo svolgimento dei lavori, così come previsto dalla normativa in vigore e comunicarne i nominativi; 3. Realizzare in attuazione al progetto presentato/autorizzato tutte le opere necessarie sostenendone interamente il costo ivi comprese le spese necessarie per l ottenimento di tutte le autorizzazioni; 4. Riconoscere alla proprietà comunale le opere che saranno realizzate, senza diritto alcuno di percepire alla scadenza del contratto l indennizzo o il rimborso per le spese sostenute; 5. Tenere indenne l Ente proprietario da qualsiasi onere e responsabilità comunque connessa e/o conseguente alla realizzazione delle opere; in particolare sarà carico al richiedente concessionario il risarcimento di qualsiasi danno a persone e cose e/o comunque connesso e/o conseguente all esecuzione dei lavori nell immobile e, per questo, prima dell inizio dei lavori potrà essere contratta apposita polizza assicurativa contro eventuali rischi e di responsabilità civile verso terzi; 6. Comunicare alla U.O. Manutenzioni la fine dei lavori per consentire l eventuale verifica della corrispondenza tra quanto autorizzato e quanto eseguito; Il sottoscritto concessionario è pienamente consapevole che la mancata ottemperanza a quanto sopra descritto, così come la realizzazione di opere non autorizzate, comporteranno la risoluzione automatica del contratto, la restituzione del manufatto e il risarcimento dei danni diretti ed indiretti comunque conseguenti. IL CONCESSIONARIO Pag. 9 a 9

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