CERTIFICAZIONE DI CUI ALL'ART. 4, COMMI 6-ter e 6-quater, DEL D.P.R. 22 LUGLIO 1998, n. 322, RELATIVA ALL'ANNO 2015

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1 CERTIFICAZIONE DI CUI ALL'ART., COMMI -ter e -quater, DEL D.P.R. LUGLIO 998, n., RELATIVA ALL'ANNO 0 DATI ANAGRAFICI AL DATORE DI LAVORO, ENTE PENSIONISTICO O ALTRO SOSTITUTO D'IMPOSTA fiscale 090 Comune PIACENZA Telefono, fax 8 prefisso numero Cognome o Denominazione IREN AMBIENTE Spa Prov. PC Cap 9 Indirizzo di posta elettronica 9 Nome Indirizzo 7 Strada Borgoforte, attività 0 sede AL DIPENDENTE, PENSIONATO O ALTRO PERCETTORE DELLE SOMME Tel Fax 0-9 fiscale Sesso (M o F) Data di nascita giorno mese anno Cognome o Denominazione PERGETTI Comune (o Stato estero) di nascita Provincia di nascita (sigla) Nome MAURO Categorie Eventi particolari eccezionali 8 9 Casi di esclusione dalla precompilata 0 M 0 98 REGGIO NELL'EMILIA DOMICILIO FISCALE ALL //0 RE Comune 0 REGGIO NELL'EMILIA Provincia (sigla) RE comune H DOMICILIO FISCALE ALL //0 Comune Provincia (sigla) comune AL RAPPRESENTANTE RISERVATO AI PERCIPIENTI ESTERI fiscale 0 di identificazione fiscale estero 0 Località di residenza estera Via e numero civico Non residenti Schumacker Stato estero DATA giorno mese anno 0 0 L'AMMINISTRATORE DELEGATO ROBERTO PATERLINI DEL SOSTITUTO DI IMPOSTA

2 fiscale del percipiente 0 CERTIFICAZIONE LAVORO DIPENDENTE, ASSIMILATI ED ASSISTENZA FISCALE DATI FISCALI DATI PER LA EVENTUALE COMPILAZIONE DELLA DICHIARAZIONE DEI REDDITI REDDITI RITENUTE Redditi di lavoro dipendente e assimilati con contratto a tempo indeterminato.8, Assegni periodici corrisposti dal coniuge Ritenute Irpef.99,9 Redditi di lavoro dipendente e assimilati con contratto a tempo determinato Numero di giorni per i quali spettano le detrazioni Lavoro dipendente Pensione 7 Addizionale regionale all'irpef.7,80 Data di inizio 8 giorno mese anno Acconto 0,70 Redditi di pensione RAPPORTO DI LAVORO Data di cessazione 9 giorno mese anno Altri redditi assimilati In forza al / 0 ADDIZIONALE COMUNALE ALL'IRPEF Saldo 0 Acconto 0 7 7, 9,88 Periodi particolari CREDITI NON RIMBORSATI DA ASSIST. FISCALE 70/0 DICHIARANTE ACCONTI 0 DICHIARANTE 0 Ritenute Irpef sospese Credito Irpef non rimborsato Primo acconto Irpef trattenuto nell'anno Addizionale regionale all'irpef sospesa Credito di addizionale regionale 7 Secondo o unico acconto Irpef trattenuto nell'anno Credito di addizionale comunale 8 all'irpef 9 ADDIZIONALE COMUNALE ALL'IRPEF SOSPESA Acconto 0 Credito cedolare secca non rimborsato Prima rata di acconto cedolare secca Saldo 0 Seconda o unica rata di acconto cedolare secca 7 Acconti Irpef sospesi all'irpef sospeso Acconti cedolare secca sospesi CREDITI NON RIMBORSATI DA ASSIST. FISCALE 70/0 CONIUGE ACCONTI 0 CONIUGE ONERI DETRAIBILI DETRAZIONI E CREDITI Credito Irpef non rimborsato Primo acconto Irpef trattenuto nell'anno Acconti Irpef sospesi 0,00 8 Imposta lorda.00, Credito riconosciuto per famiglie numerose Totale detrazioni per oneri 00,70 Credito non riconosciuto per canoni di locazione stato estero Credito di addizionale regionale 7 Secondo o unico acconto Irpef trattenuto nell'anno all'irpef sospeso 9 0 Credito di addizionale comunale 8 all'irpef Acconti cedolare secca sospesi Detrazioni per carichi di famiglia Credito non riconosciuto per famiglie numerose Detrazioni per canoni di locazione Credito per canoni di locazione recuperato Anno di percezione reddito estero 9 Credito cedolare secca non rimborsato Prima rata di acconto cedolare secca Detrazioni per famiglie numerose Credito per famiglie numerose recuperato Credito riconosciuto per canoni di locazione Totale detrazioni 00,70 Reddito prodotto all'estero Seconda o unica rata di acconto cedolare secca 7 Detrazioni per lavoro dipendente, pensioni e redditi assimilati Credito d imposta per le imposte pagate all estero Imposta estera definitiva CREDITO BONUS IRPEF bonus 9 9 Bonus erogato 9 Bonus non erogato PREVIDENZA COMPLEMENTARE Contributi previdenza complementare Previdenza dedotti dai redditi complementare di cui ai punti,,, e.,7 Contributi previdenza complementare non dedotti dai redditi di cui ai punti,,, e.77, TFR destinato al fondo Data iscrizione al fondo giorno mese anno CONTRIBUTI PREVIDENZA COMPLEMENTARE LAVORATORI DI PRIMA OCCUPAZIONE Versati nell'anno Importi eccedenti esclusi dai redditi di cui ai punti,,, e 7 8 totale 9 Differenziale Anni residui 0 CONTRIBUTI PREVIDENZA COMPLEMENTARE PER FAMILIARI A CARICO Versati Dedotti Non dedotti ONERI DEDUCIBILI ONERI DEDUCIBILI Totale oneri deducibili esclusi dai redditi indicati nei punti,,, e.00,9.00,9 7 Somme restituite non escluse dai redditi indicati nei punti,,, e 0 Contributi versati a enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali dedotti.8,00 Contributi versati a enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali non dedotti Assicurazioni sanitarie

3 fiscale del percipiente 0 ALTRI DATI CONTRIBUTO DI SOLIDARIETÀ Trattenuto Sospeso SOMME EROGATE CONTRIBUTO PER L'INCREMENTO TRATTAMENTI DELLA PENSIONISTICI PRODUTTIVITÀ DEL LAVORO Reddito netto Trattenuto Con contratto a tempo indeterminato REDDITO FRONTALIERI Con contratto a tempo determinato CAMPIONE D'ITALIA REDDITI ESENTI Lavoro dipendente contratto tempo indeterminato 7 Lavoro dipendente contratto tempo determinato 8 REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA Pensione Ammontare Ammontare INCAPIENZA IN SEDE DI CONGUAGLIO Irpef da trattenere dal sostituto successivamente al 8 febbraio 7 7 Irpef da versare all'erario da parte del dipendente Applicazione maggiore ritenuta 7 Casi particolari 7 77 Quota TFR REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA 8 Totale redditi 8 Totale ritenute Irpef REDDITI ASSOGGETTATI A RITENUTA A TITOLO DI IMPOSTA Totale ritenute Irpef sospese 8 LAVORI SOCIALMENTE UTILI Quota esente Quota imponibile Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef Totale ritenute irpef sospese 00 Totale addizionale regionale dell'irpef sospesa 0 COMPENSI RELATIVI AGLI ANNI PRECEDENTI COMPENSI RELATIVI AGLI ANNI PRECEDENTI SOGGETTI A TASSAZIONE SEPARATA (da non indicare nella dichiarazione dei redditi) Totale compensi arretrati per i quali è possibile fruire delle detrazioni Totale compensi arretrati per i quali non è possibile fruire delle detrazioni Totale ritenute operate Totale ritenute sospese AI CONGUAGLI IN CASO DI REDDITI EROGATI DA ALTRI SOGGETTI già compresi nel punto già compresi nel punto REDDITI ASSOGGETTATI A TASSAZIONE ORDINARIA già compresi nel punto già compresi nel punto già compresi nel punto fiscale già compreso nel punto già compreso nel punto già compreso nel punto già compreso nel punto già compreso nel punto Ritenute Addizionale regionale Addizionale comunale acconto 0 Addizionale comunale saldo 0 Quota esente Quota imponibile LAVORI SOCIALMENTE UTILI Ritenute Irpef Addizionale regionale all'irpef AL CONIUGE E AI FAMILIARI A CARICO BARRARE LA CASELLA: C = CONIUGE F = PRIMO FIGLIO F = FIGLIO A = ALTRO FAMILIARE D = FIGLIO CON DISABILITÀ Relazione di parentela fiscale N. mesi a carico Minore di tre anni Percentuale di detrazione spettante C Coniuge DVLDTLC7FC F Primo figlio D PRGCHR97DD07S 7 0 F A D PRGNDR99M8D07I 0 F A D 8 Detrazione 00% affidamento figli F A D F A D 7 F A D 8 F A D 9 F A D 0 Percentuale di detrazione spettante per famiglie numerose % TRATTAMENTO DI FINE RAPPORTO, INDENNITÀ EQUIPOLLENTI, ALTRE INDENNITÀ E PRESTAZIONI Indennità, acconti, anticipazioni e somme erogate nell anno 80 IN FORMA DI CAPITALE SOGGETTE A TASSAZIONE SEPARATA Acconti ed anticipazioni erogati in anni precedenti Detrazione Ritenuta netta operata nell anno Ritenute sospese Ritenute operate in anni precedenti Ritenute di anni precedenti sospese Quota spettante per indennità erogate ai sensi art. c.c. 808 TFR maturato fino al //000 e rimasto in azienda , TFR maturato dall //00 e rimasto in azienda 80.8,9 TFR maturato fino al //000 e versato al fondo 8 0,7 TFR maturato dall //00 al //00 e versato al fondo 8.,8 TFR maturato dall //007 e versato al fondo 8.0,

4 fiscale del percipiente 0 DATI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI INPS Matricola azienda 8097 INPS Altro Imponibile previdenziale.9,00 Imponibile ai fini IVS Contributi a carico del lavoratore trattenuti SEZIONE LAVORATORI SUBORDINATI SEZIONE COLLAB. COORDINATE E CONTINUATIVE Compensi corrisposti al collaboratore 9 0 Contributi dovuti MESI PER I QUALI È STATA PRESENTATA LA DENUNCIA Uniemens Tutti Tutti con l esclusione di 7 8 T G F M A M G L A S O N D Contributi a carico del collaboratore trattenuti Contributi versati SEZIONE INPS GESTIONE DIPENDENTI PUBBLICI (E INPDAP) fiscale Amministrazione Progressivo azienda identificativo attribuito da SPT del MEF 7 MESI PER I QUALI È STATA PRESENTATA LA DENUNCIA Uniemens Tutti Tutti con l esclusione di T G F M A M G L A S O N D Gestione Pens. Prev. Cred Enpdep /Enam Anno di riferimento 0 Totale imponibile pensionistico Totale contributi pensionistici Totale imponibili TFS Totale contributi TFS Totale imponibile TFR.9,00.880, 7 Totale contributi TFR Totale imponibile Gestione Credito Totale contributo Gestione Credito Totale imponibile ENPDEP/ENAM Totale contributi ENPDEP/ENAM 8 9.9,00 0, SEZIONE ALTRI ENTI 9 fiscale Ente previdenziale 0 Denominazione Ente previdenziale MESI PER I QUALI È STATA PRESENTATA LA DENUNCIA Uniemens Tutti Tutti con l esclusione di T G F M A M G L A S O N D Ente previdenziale azienda Categoria Imponibile previdenziale Contributi dovuti Contributi a carico del lavoratore trattenuti 7 Contributi versati Altri contributi 8 altri contributi 9 DATI ASSICURATIVI INAIL Qualifica 7 Posizione assicurativa territoriale C. C. 7 Data inizio 7 giorno mese Data fine 7 giorno mese comune 7 Personale viaggiante H

5 fiscale del percipiente 0 DESCRIZIONE ANNOTAZIONI (COD AH): Compensi in natura comunque erogati: 7.7,77 (COD. AI): Tipologia di reddito certificato: - redditi da lavoro dipendente. Ammontare dei redditi percepiti:.8,. (COD. AR): Tali importi di oneri deducibili non vanno riportati nella dichiarazione dei redditi. (COD AU) Le spese sanitarie rimborsate per effetto di tali contributi non sono deducibili o detraibili in sede di dichiarazione dei redditi (COD. AV): Spese sanitarie rimborsate per effetto di assicurazioni sanitarie: può essere presentata la dichiarazione dei redditi per far valere deduzioni o detrazioni d'imposta relative alle spese rimborsate

6 PERIODO D IMPOSTA 0 Scheda per la scelta della destinazione dell'8 per mille, del per mille e del per mille dell'irpef Da utilizzare esclusivamente nei casi di esonero dalla presentazione della dichiarazione (per le modalità di presentazione vedasi il paragrafo.) SOSTITUTO D IMPOSTA CODICE FISCALE (obbligatorio) 090 CONTRIBUENTE CODICE FISCALE (obbligatorio) DATI ANAGRAFICI COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile) PERGETTI DATA DI NASCITA GIORNO MESE ANNO 0 98 COMUNE (o Stato estero) DI NASCITA REGGIO NELL'EMILIA NOME MAURO SESSO (M o F) M PROVINCIA (sigla) RE LE SCELTE PER LA DESTINAZIONE DELL'OTTO PER MILLE, DEL CINQUE PER MILLE E DEL DUE PER MILLE DELL'IRPEF NON SONO IN ALCUN MODO ALTERNATIVE FRA LORO. PERTANTO POSSONO ESSERE ESPRESSE TUTTE E QUATTRO LE SCELTE. SCELTA PER LA DESTINAZIONE DELL OTTO PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) STATO CHIESA CATTOLICA UNIONE CHIESE CRISTIANE AVVENTISTE DEL 7º GIORNO ASSEMBLEE DI DIO IN ITALIA CHIESA EVANGELICA VALDESE (Unione delle Chiese metodiste e Valdesi) CHIESA EVANGELICA LUTERANA IN ITALIA UNIONE COMUNITÀ EBRAICHE ITALIANE SACRA ARCIDIOCESI ORTODOSSA D'ITALIA ED ESARCATO PER L'EUROPA MERIDIONALE CHIESA APOSTOLICA IN ITALIA UNIONE CRISTIANA EVANGELICA BATTISTA D'ITALIA UNIONE BUDDHISTA ITALIANA UNIONE INDUISTA ITALIANA Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarie della quota dell otto per mille dell IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una delle istituzioni beneficiarie. La mancanza della firma in uno dei riquadri previsti costituisce scelta non espressa da parte del contribuente. In tal caso, la ripartizione della quota d imposta non attribuita è stabilita in proporzione alle scelte espresse. La quota non attribuita spettante alle Assemblee di Dio in Italia e alla Chiesa Apostolica in Italia è devoluta alla gestione statale.

7 CODICE FISCALE P R G M R A 8 R H E SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL CINQUE PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) SOSTEGNO DEL VOLONTARIATO E DELLE ALTRE ORGANIZZAZIONI NON LUCRATIVE DI UTILITÀ SOCIALE, DELLE ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE E DELLE ASSOCIAZIONI E FONDAZIONI RICONOSCIUTE CHE OPERANO NEI SETTORI DI CUI ALL ART. 0, C., LETT A), DEL D.LGS. N. 0 DEL 997 FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SCIENTIFICA E DELLA UNIVERSITÀ... fiscale del... fiscale del FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA FINANZIAMENTO A FAVORE DI ORGANISMI PRIVATI DELLE ATTIVITÀ DI TUTELA, PROMOZIONE E VALORIZZAZIONE DEI BENI CULTURALI E PAESAGGISTICI... fiscale del... SOSTEGNO DELLE ATTIVITÀ SOCIALI SVOLTE DAL COMUNE DI RESIDENZA SOSTEGNO ALLE ASSOCIAZIONI SPORTIVE DILETTANTISTICHE RICONOSCIUTE AI FINI SPORTIVI DAL CONI A NORMA DI LEGGE CHE SVOLGONO UNA RILEVANTE ATTIVITÀ DI INTERESSE SOCIALE fiscale del Per esprimere la scelta a favore di una delle finalità destinatarie della quota del cinque per mille dell IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. Il contribuente ha inoltre la facoltà di indicare anche il codice fiscale di un soggetto beneficiario. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una sola delle finalità beneficiarie. SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL DUE PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE nello spazio sottostante) PARTITO POLITICO CODICE... Per esprimere la scelta a favore di uno dei partiti politici beneficiari del due per mille dell IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro, indicando il codice del partito prescelto. La scelta deve essere fatta esclusivamente per uno solo dei partiti politici beneficiari. SCELTA PER LA DESTINAZIONE DEL DUE PER MILLE DELL IRPEF (in caso di scelta RE nello spazio sottostante) ASSOCIAZIONE CULTURALE... Indicare il codice fiscale del beneficiario Per esprimere la scelta a favore di una delle associazioni culturali destinatarie del due per mille dell IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro, indicando il codice del soggetto beneficiario. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una sola delle associazioni culturali beneficiarie. In aggiunta a quanto indicato nell'informativa sul trattamento dei dati, contenuta nelle istruzioni, si precisa che i dati personali del contribuente verranno utilizzati solo dall'agenzia delle Entrate per attuare la scelta. IN CASO DI UNA O PIU SCELTE E NECESSARIO APPORRE LA ANCHE NEL RIQUADRO SOTTOSTANTE. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che non è tenuto né intende avvalersi della facoltà di presentare la dichiarazione dei redditi (Mod. 70 o UNICO - Persone fisiche). Per le modalità di invio della scheda, vedere il paragrafo. "Modalità di invio della scheda".

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