La diretta dell addome: quale utilità?

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Giulietta Di Martino
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2 Controversie cliniche ed organizzative in medicina d urgenza La diretta dell addome: quale utilità? Bologna 16 Novembre 2013 Ciro Paolillo Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso AOU S.Maria della Misericordia Udine

3 . 2casi clinici. Audit sull uso razionale della diretta dell addome per il dolore addominale non traumatico (Studio APU).. Considerazioni

4 I caso: Anna, 25 anni, dolore addominale diffuso, non nausea, non vomito, alvo aperto, addome trattabile.

6 II caso: Teresa, 61 anni, già 2 cesarei, dolore addominale diffuso, nausea, vomito, alvo chiuso, aumento della peristalsi, addome disteso, teso, dolente in particolare in fossa iliaca dex.

10 Quali esami cambiano le nostre disposizioni? % TAC 43 Urine 16 Conta bianchi 10 Test di funzionalità epatica 8 Diretta addome 8 Use of diagnostic testing in the emergency department for patients presenting with non traumatic abdominal pain. JT Nagurney JEmergMedvol25 n 4 pagg

11 Ricorso razionale alla diretta dell addome nello studio di un paziente con dolore addominale non traumatico.

12 Fotografia dello stato delle cose

13 1dic/ 31 dic pazienti con dolore addominale NON traumatico su 4858 accessi (7.2 %).

17 Fotografia dello stato delle cose Revisori che valutassero in cieco la appropriatezza delle richieste (medici d urgenza, radiologi, chirurghi ed urologi)

19 Search for foreign bodies Evaluation of the position of medical devices Evaluation for and follow up of abdominal distension and bowel obstruction Evaluation for pneumoperitoneum Evaluation for and follow up of urinary tract calculi

20 Age Sex Hystory Physical examination 280 pazienti 280 pt

21 Nel mondo reale richieste 120 radiografie

22 Results of audit comparing plain radiography requests with RCR referall guideline for patients presenting with acute abdominalpain Requests meeting RCR guidelines ratio percentage 40/50 80% Development of a plain radiograph requesting algorithm for patients with acute abdominal pain. Loughborough W. Quant Imaging Med Surg 2012;2(4)

23 Concordanza nel NON richiedere la diretta Rx non richiesti Concordanza tra revisori Concordanza tra tutti

24 Età < 50 anni Non vomito Alvo aperto Addome dolente in ipocondrio destro Mai operato

25 Concordanza nel richiedere la diretta Rx richieste Concordanza tra i revisori Concordanza tra tutti

26 K values for perceived need of imaging studies in ED patient with abdominal pain: The interrater variation of ED abdominal examination findings in patients with acute abdominal pain Am J Emerg med vol 23 issue 4 july

27 >50 anni Vomito Alvo chiuso Addome disteso Aumento dei rumori intestinali Pregresso intervento chirurgico

28 Variables in diagnostic help in bowel obstruction Sensitivity % Specificity % Distended abdomen + increased bowel sounds + vomiting Increased bowel sounds + previous abd surgery + vomiting Distended abdomen + increased bowel sounds + previous abd surgery Increased bowel sounds + hystory of constipation + vomiting Increased bowel sounds + age > 50 + vomiting Simple data from history and physical examination help to exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with acute abdominal pain. Bohner H Eur J Surg ;

29 The etiology of pneumoperitoneum in the 21st century Cause % of all perforations Appendicitis 34 Diverticulitis 12 Peptic ulcer 10 Bowel ischemia 9 Malignancy 8 Kumar A. JTrauma acute care surg 2012 vol 73 n3 pagg

30 Signs for identification of pneumoperitoneum on plain radiography Right upper quadrant sign Rigler s sign Falciform ligament sign Football sign Inverted V sign Teltale sign Cupola sign Urachus sign

33 Diagnosi di dimissione dal Pronto Soccorso 5,47% 21% 55,32% Dolore addominale aspecifico Colica renale 17,93% Colica biliare Miscellanea 244 pazienti

34 Quali esami sono veramente utili di fronte ad un paziente con dolore addominale aspecifico? Sensibilità Specificità LR + LR Storia ed esame obiettivo laboratorio diretta addome TAC addome Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study RT Gerhardt Am J Emerg Med 2005, 23, pagg

35 % visits for abdominal pain % abdominal pain to die % advanced imaging among abdominal pain visits CDC Sept 2010

36 Quando la Rx addome è di vero aiuto? Quando la Tc immediatamente?

37 Fabricate a solid pretest probability

38 Performance characteristcs of US and X ray for small bowel obstruction Sensitivity Specificity LR + LR US: decreased peristalsis or 93,9 81,4 5 0,07 dilatated bowel Abdominal series X ray 46,2 66,7 1,38 0,8 Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. TB Jang Emerg Med J : pagg

40 Imaging in Emergency Medicine UDINE,

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