Discharge planning e assistenza domiciliare. Infermiera Case maneger Viviana Salerno

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1 Discharge planning e assistenza domiciliare Infermiera Case maneger Viviana Salerno

2 Il case management nella Roma B Il percorso del progetto di Case Management nella ASL Roma B inizia nel 2008 Progetto complessivo proposto alla direzione strategica inserito in un piu ampio percorso di revisione dell assetto organizzativo dell azienda Approvazione del progetto e adozione del piano formativo per 27 operatori nel 2009 (26 infermieri e 1 ostetrica) Fontana e prospetto di Roma antica con l'isola Tiberina

3 Il case management nella Roma B: PROGETTO NEL 2009 Certificazione degli operatori coinvolti Formazione dei coordinatori e dei dirigenti medici per rinforzo del progetto attraverso formazione obbligatoria 2009 Accompagnamento al cambiamento, attraverso formazione in aula con un consulente esterno esperto in psicologia del lavoro 2009 Inserimento del progetto di case management negli obiettivi di budget anno 2009 e anno 2010 Vicolo del campanile

4 Com era prima Assistenza domiciliare adulta frammentata fra i 4 distretti Nessuna rete inter-distrettuale e interdipartimentale Nessuno percorso dedicato ai bambini Num pazienti Cad 2010 : 7 bambini Nessun bambino del CAD frequentava la scuola Ogni distretto : un responsabile medico che coordinava varie attività assistenziali e il cad

5 Nel 2010 Una direzione CAD ( distaccata e autonoma e finalizzata alla sola attività domiciliare) Inserimento figure infermieristiche nel ruolo di Case Manager di alta complessità e pediatrica Un referente infermieristico per l area pediatrica per ogni cad distrettuale Obiettivo prioritario: uniformare i protocolli operativi e rispondere in modo efficiente ed efficace al bisogno assistenziale Il Campidoglio

6 Discharge planning e integrazione territoriale: MACRO AREE Protocollo d intesa con la UOC TSRMEE Collaborazione con il Dipartimento Materno infantile( campagna vaccinazioni) Collaborazione con gli assistenti sociali del comune di Roma Collaborazione con i centri di riferimento pediatrico Collaborazione con le scuole e inserimento outsourcing :ditte e tipologia di PAI, capitolati, delibere aziendali, Servizi sanitari aziendali : farmaceutico e protesico Piantina di Roma

7 Discharge planning e integrazione territoriale: MICRO AREE Contact: richiesta di relazione clinica ( età, peso, respirazione/ventilazione, nutrizione enterale/parenterale, principali criticità) Contatto con i genitori Contatto con il pls Contatto con la ditta individuata Contatto con la UVM territorialmente competente Programmazione UVM,prima visita e verifica al centro dimettente Sbocco cloaca massima al tevere

8 Discharge planning e integrazione territoriale: procedure organizzative in ospedale Stabilità del paziente e previsione dimissibilità, prima stesura del PAI Calendarizzazione e step organizzativi: Ditta : turnistica personale infermieristico e medico specialistico, approvvigionamento materiale sanitario di consumo e materiale elettromedicale, verifica idoneità domiciliare, tipologia di trasporto, reperibilità h 24 Definizione modalità del primo cambio cannula tracheo e sonda PEG Inquadramento nutrizionale e centro NAD Segnalazione servizi utenza elettrica e allertamento 118,

9 Discharge planning e integrazione territoriale: procedure organizzative in ospedale Famiglia:idoneità care giver e verifica addestramento, consenso informato ( no servizio di urgenza), invio ai servizi territoriali: farmaceutico e protesico, ( in un secondo tempo il TSMREE ) Colloquio finalizzato : si forniscono informazioni di ogni genere, si presentano i servizi territoriali, si sottolineano le caratteristiche dell assistenza domiciliare, si lasciano numeri telefonici fissi/cellulari aziendali, indirizzi mail aziendali dei referenti specialisti, per ogni area d appartenenza es. fkt, infermiera icm e di riferimento,assistente sociale ecc..,

10 DATA COGNOME NOME STRUTTURA DIMETTENTE ICM Presa in carico NO SI DA RIVALUTARE specifiche UVM PLS PROTESICA E RICHIESTE VERIFICA DELLA STABILITA VERIFICARE L IDONEITA DEL CARE GIVER STESURA PAI IN CARTELLA CONTROFIRMATO DA TUTTI FIRMA CONSENSO DEI GENITORI MODALITA DI GESTIONE DEL CAMBIO TRACHEO, PEG, E EVENTUALE ACCESSO VENOSO CENTRALE STABILIRE MODALITA DI TRASPORTO (MEZZO MEDICALIZZATO O PRIVATO) INVIO FAMILIARE AI SERVI TERRITORIALI CERTIFICAZIONE IDONEITA DOMICILIO E CERTIFICAZIONE IMPIANTO ELETTRICO COMUNICAZIONE 118 LETTERA ALLA DITTA E PREVISIONE TEMPORALE DI DISPONIBILTA OPERATORI E STRUMENTALI VERIFICA A DOMICILIO SUCCESSIVA AL TRASFERIMENTO COLLOQUIO

11 CONTATTO TELEFONICO DATA ORA SERVIZIO DAL QUALE SI CHIAMA FAMIGLIA CONTATTA MOTIVAZIONE GENERALE MOTIVAZIONE SPECIFICA OPERATORE DATA ORA SERVIZIO DAL QUALE SI CHIAMA FAMIGLIA CONTATTA MOTIVAZIONE GENERALE MOTIVAZIONE SPECIFICA OPERATORE DATA ORA SERVIZIO DAL QUALE SI CHIAMA FAMIGLIA CONTATTA MOTIVAZIONE GENERALE MOTIVAZIONE SPECIFICA OPERATORE DATA ORA SERVIZIO DAL QUALE SI CHIAMA FAMIGLIA CONTATTA MOTIVAZIONE GENERALE MOTIVAZIONE SPECIFICA OPERATORE

12 Discharge planning e integrazione territoriale: procedure organizzative a domicilio Contatto telefonico dopo dimissione Prima visita a domicilio concordata con UVM e (PLS ) appena possibile Controllo e verifica dell assistenza erogata( personale, materiale,elettromedicali) Raccolta dati criticità Verifica addestramento del care giver : modalità d aspirazione, gestione CVC, gestione PEG, somministrazione terapia,igiene del bambino e del care giver, Se necessario invio alla neuropsichiatria infantile territoriale Il Pantheon

13 Inserimenti a scuola UVM CAD con PLS, assistente sociale Municipio e TSMREE: progetto d inserimento scolastico Visita ed autorizzazione del PLS Programmazione di GLH Sopralluogo nei locali scolastici prima e durante l anno scolastico Stanza dedicata Percorsi protetti Ditte e definizione PAI all interno dell istituto scolastico Il monte Quirinale

14 Caso clinico dialisi peritoneale OPBG Il piccolo R.A. affetto da sindrome poli-marfomativa e grave insufficienza renale, dopo lungo periodo di ospedalizzazione, può essere dimesso a domicilio con dialisi peritoneale, in attesa di trapianto veniamo contattati per valutare la fattibilità di una presa in carico visto le numerose difficoltà apparentemente insuperabili. Affidamento a famiglia. Veduta di Roma dal Gianicolo

15 Criticità La famiglia 4 figli di cui 3 gemelli Famiglia straniera Difficoltà notevoli nella lingua Domicilio non idoneo Mancanza del PLS Il papà assente per lavoro tutto il giorno Il CAD Esternalizzazione assistenza Non alta complessità Mancanza di personale adeguatamente formato per seguire il bambino a domicilio Assenza di contatti territoriali (Attivazione delle risorse territoriali) Resistenza della Direzione CAD

16 Grande spirito collaborativo a iso-risorse CAD Piani formativi del personale ditte all opbg Attivazione percorsi di sostegno con il municipio e inserimento al nido degli altri due fratellini Grande collaborazione con il reparto dimettente Verifica addestramento del care giver Attivazione servizi farmaceutico, protesico,pls Verifica domicilio Reperibilità dell ICM Disponibilità e clima collaborativo con la UOC del CAD OPBG Rete collaborativa con la coordinatrice dipartimentale, di reparto e con tutte le infermiere e con gli assistenti sociali Piano di addestramento al personale CAD Infermieri di riferimento e reperibilità h 24 delle infermiere di reparto Adeguato addestramento del care giver Domicilio

17 Finalmente dopo mesi e mesi arriva la dimissione Arrivo a casa Sopralluoghi giornalieri e contatti telefonici Accompagnamento delle infermiere dell OPBG a domicilio insieme al personale inf. della ditta Sostegno a domicilio di una operatrice comunale Verifica idoneità del care giver Documentazione e report fino a completa autonomia della madre, sospensione dell assistenza infermieristica Inserimento a scuola per bambini affetti da sordità

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20 Pazienti attualmente in carico Tot: 38 Alta complessità :9 1 Sindrome ondina (IN VENTILAZIONE) 1 SMA (IN VENTILAZIONE) Paralisi cerebrale Displasia polm tracheo laringo malacia (IN VENTILAZIONE) 2 Ceroidolipofuscinosi (due sorelline) 1 Mucopolisaccaridosi 2 Linfoangioma, insuff ventilatoria (IN VENTILAZIONE) Dialisi peritoneale Stato vegetativo (deceduto) 1 tumore cerebrale (deceduto)

21 Pazienti attualmente in carico Media /bassa complessità complessità 1 SDR di CHARGE 1 SDR di WEST 4 Alimentazione Parenterale SDR post asfittiche 1 SDR CREST(sclerodermia) 1 SDR di PRADER WILLY SDR DI ESCOBAR(artrogripposi) 1 SDR di FRANCESCHETTI 1SDR WOLF-HORNHIRSCH

22 Carta dei servizi Protocollo con materno infantile: campagna vaccinale ai bambini in CAD Protocollo intesa con comune:formazione AEC Inserimento pls aziendale all interno dell UVM Collaborazione con il TSRMEE per soggiorni estivi minori in CAD Superamento culturale/legislativo del concetto di CAD per minori UVM pediatrica trasversale ai 4 distretti territoriali Home in hospital Lavori in corso

23 Concludendo..tutti sanno che le cose impossibili sono quelle che non possono realizzarsi poi arriva qualcuno che non lo sa e le realizza! Grazie per la cortese attenzione.