Stefano Guandalini, MD University of Chicago Comer Children s Hospital

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1 Stefano Guandalini, MD University of Chicago Comer Children s Hospital

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3 Alto rischio di celiachia in bambini HLA-DQ2 omozigoti Liu E et al., New Engl J Med 2014

4 Alto rischio di celiachia in bambini HLA-DQ2 omozigoti Lionetti E et al., N Engl J Med 2014

5 Incidenza cumulativa di celiachia nello studio PreventCD Vriezinga S.L. et al., New Engl J Med 2014

6 No parents of DQ children had regrets about HLA-typing and all of them would perform HLA-typing in their child if they would have one later on. Likewise, almost all parents of DQþ children (99%) did not regret HLA-typing in their children, and 97% of them wanted HLA-typing in their child if they would have one in the future. The information about the HLA-typing was similarly appreciated by the parents of DQ and DQþ children with scores of 8.1 and 8.0, respectively, on a 1 10 scale. The majority of parents found the information on HLA-typing to be sufficient, clear and complete Wessles, MMS et al., Eur J Human Genetics 2014

7 Aumentano gli altri geni Kumar V et al., Semin Immunopathol 2012

8 Celiachia: Rapido aumento di incidenza globale West J et al., Am J Gastroenterol 2014

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10 Cosa causa l aumento di prevalenza?

11 Uso di Antibiotici Dieta occidentale Eliminazione di enteropatogeni (H. pylori, Elminti) Vaccinazioni/ridotta esposizione a infezioni Parto Cesareo /alimentazione infantile (?) Alterazioni di microbi commensali Disbiosi Celiachia Autoimmunità Allergie alimentari Individuo geneticamente suscettibile Feehley et al Seminars in Immunopathology 2012

12 Epoca di introduzione del glutine e celiachia Lionetti E et al., N Engl J Med 2014

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14 Principali Manifestazioni GI ed Extra-GI Anemia Ferropriva Osteopenia/Osteoporosi Atipica Artrite Emicrania Difetti dello smalto dentale Bassa statura Tipica Anoressia Invaginazione Failure to thrive Vomito Dolore addominale Diarrea Perdita di peso 6mo 5y 10y 15y 20y >20

15 Il declino della celiachia tipica Diarrea Perdita di peso Gasbarrini GB et al., Intern Emerg Med 2014

16 Presentazioni della Celiachia Tipo Sierologia (ttg e/o EMA) Sintomi Tipica Positiva Diarrea Dolore e/o distensione addominale Vomito Anoressia Stipsi Atipica Positiva Prevalentemente extraintestinali Istologia Marsh 2-3 Marsh 1-3 Silente Positiva Nessuno Marsh 1-3 Potenziale Positiva Nessuno Gastrointestinali Extra-intestinali Marsh 0-1

17 Celiachia Silente: trattare o no Kurppa K et al., Gastroenterology 2014

18 Celiachia Silente: trattare o no Autoanticorpi Percezione di salute Biopsia Kurppa K et al., Gastroenterology 2014

19 Presentazioni della Celiachia Tipo Sierologia (ttg e/o EMA) Sintomi Tipica Positiva Diarrea Dolore e/o distensione addominale Vomito Anoressia Stipsi Atipica Positiva Prevalentemente extraintestinali Istologia Marsh 2-3 Marsh 1-3 Silente Positiva Nessuno Marsh 1-3 Potenziale Positiva Nessuno Gastrointestinali Extra-intestinali Marsh 0-1

20 Evoluzione di bambini con celiachia potenziale Ancora potenziale a 3 anni86% 6 anni 73% 9 anni 67% Auricchio R et al., Am J Gastro 2014 Dopo 9 anni: 54% dei maschi hanno sviluppato atrofia dei villi vs solo 22% delle femmine

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22 Bambino sospetto di Celiachia Schema diagnostico ESPGHAN TTG-IgA >10x normale TTG-IgA and total IgA normali TTG-IgA elevati ma <10x normale EMA positivi EMA negativi NON Non CELIACHIA Celiachia EGD CELIACHIA EGD Marsh 0-1 Marsh 1-3 FALSO POSITIVO CELIACHIA POTENZIALE CELIACHIA

23 Linee-guida dell ACG Rubio-Tapia A et al., Am J Gastroenterol 2013

24 Rischi della semplificazione CD + altre diagnosi Esofagite Peptica Esofagite Eosinofila Gastrite da H. pylori 12% Solo CD Newland C, Guandalini S JPGN 2013

25 La diagnosi in pazienti già a dieta priva di glutine

26 Glutine per 2 settimane consente diagnosi Leffler D et al., Gut 2013

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28 Remissione istologica in bambini Prima biopsia Seconda Biopsia 23% 63% Normale Marsh I Marsh 3b Marsh 3c Ghazzawi Y at al., JPGN 2014

29 Remissione istologica in adulti (43%) (57%) Lanzini A et al., Alim Pharmacol Ther 2009 Solo adulti Lebwohl B. et al., Aliment Pharmacol Ther 2014 In maggioranza adulti

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31 Pane trattato con Lactobacilli grano

32 Enzimi batterici o da miceti (ALV003 o AN-PEP) grano

33 Effetto di ALV-003 ALV-003 previene gli effetti tossici del glutine Gluten challenge for 6 weeks decreases the VH:CrD Lähdeaho ML et al., Gastroenterology 2014

34 Degradazione di peptidi del Glutine da AN-PEP e da prodotti sul mercato in USA Tossico Non tossico controllo Gluten Guard Gluten Ease Gluten Defence Gluten Digest Gluten Freeze AN-PEP

35 Riduzione della penetrazione dei peptidi della gliadina grano

36 Larazotide migliora i sintomi e deprime la risposta immune Kelly C.P. et al., Aliment Pharmacol Ther 2013

37 Restoring gluten tolerance wheat

38 Vaccini: Nexvax2

39 Intervento Terapeutico Grani modificati PEP per via orale Binding polymers Larazotide Anti-TG2 Vaccino Meccanismo di azione Status Eliminazione degli epitopi tossici Detossificazione nello stomaco degli epitopi tossici Block gluten digestion in small intestine Anti-Zonulina: inibisce la penetrazione di peptidi tossici Blocking TG2 deamidation of gliadin peptides Ripristina la tolleranza al glutine Possibile 0% ALV003 AN-PEP Trials in fase II-III Animal data only? % dipazienti che lo considerano di 1 a scelta 23% Trials in fase II-III 35% Proof of concept? Nexvax2 Trial in fase II 42% (*) Aziz I et al., J Gastrointestin Liver Dis 2011

40 La prevalenza della Celiacha continua a crescere Ruolo del microbiota sempre piú implicato DQ2 omozigoti ad alto rischio Presentazioni cliniche stanno cambiando Piú Atipiche, meno Tipiche GFD per celiachia silente e potenziale? La diagnosi può essere semplificata Carico di glutine per 2 settimane sufficiente Attenzione se si evita la biopsia GFD spesso poco efficace Terapie alternative attivamente ricercate

41 Organoidi intestinali: verso la medicina personalizzata Institute of Molecular Engineering, University of Chicago

42 Il futuro (medicina personalizzata) Obiettivi Valutazione del rischio Prevenzione Diagnosi Prognosi Gestione Terapie specifiche Cura

43 Cureceliacdisease.org