E TERRITORIO. INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITÀ

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1 Forum sulla Non Autosufficienza Bologna 9-10 novembre 2011 Centro Congressi Savoia Hotel L esperienza di ospedale virtuale per le dimissioni protette nel 4 Distretto della AUSL Roma A Antonio Calicchia Presidente della Cooperativa Roma Medica OSPEDALE E TERRITORIO. INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITÀ giovedì 10 novembre 2011

2 MIAS WORKSHOP OSPEDALE E TERRITORIO. INTERVENTI A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITÀ L esperienza di ospedale virtuale per le dimissioni protette nel 4 Distretto della AUSL Roma A Calicchia Antonio Coop.Romamedicina onlus 8 Novembre 2011

3 Carta di Tallinn Health Systems for Health and Wealth sottoscritta dai Governi di tutti i Paesi della Regione Europea dell OMS il 27 giugno Il ruolo sempre maggiore affidato all assistenza primaria territoriale rispecchia un crescente impegno nel rispondere ai bisogni di salute della popolazione attraverso la promozione attiva della salute e il rafforzamento delle risorse personali e sociali a disposizione dell'individuo. Caratteristiche per il successo dell'area dell assistenza primaria sono: estensività ed equità nell'assistenza e nell'accesso alle cure appropriatezza e praticità dei metodi e delle tecnologie utilizzate, valorizzazione del capitale umano e sociale a disposizione dell'individuo e partecipazione della comunità locale e dei cittadini alla programmazione dei servizi e alla valutazione delle attività e dei risultati di salute.

4 Primary Health Care, The World HealthReport Promuovere il benessere e affrontare i principali problemi di salute nella comunità Prendere in carico i pazienti in modo globale e completo Favorire la continuità assistenziale Concorrere ai processi di governo della domanda Valutare gli esiti di salute Favorire l'empowerment dei pazienti OMS -2008

5 EUROPA

6 ITALIA

7 Problema (Rapporto OsservaSalute Assist.Territoriale)

8 (Rapporto OsservaSalute Assist.Territoriale)

9 (Rapporto Tribunale del malato Ass. Domiciliare p. 20;2009)

10 Assistenza Domiciliare Infermieristica Residenze di Riabilitazione Estensiva e Semiresidenziale Centri di Salute mentale Assistenza Domiciliare Integrata Residenze assistenziali MMG Specialistica ambulatoriale Consultorio Servizi per le Dipendenze Patologiche (SERT) Comunità Alloggio Servizio di psicologia clinica Hospice Nuclei Alzheimer RSA anziani Ospedale di Comunità Medici di continuità assistenziale PLS Prestazioni residenziali e semiresidenziali erogate a soggetti non autosufficienti RSA demenze Assistenza Domiciliare Programmata Centro diurno RSA disabili giovani /adulti Prof. Gianfranco Damiani Univ Catt. 2009

11 Paziente sano o apparentem ente sano Paziente OSPEDALE (Cr.Ca.Mo.) cronico Presa in carico INTEGRAZIONE SANITARIA E SOCIO-SANITARIA Paziente non autosufficiente (long-term care) Paziente non-classificato (MMG,PLS, Medici di continuità assistenziale: ostetricoginecologo, cardiologo, psichiatra, odontoiatra, infermieri, altre figure professionali) CONTINUITA ASSISTENZIALE DOMICILIO Prof. G.Damiani Univ Catt. 2009

12 (Rapporto Tribunale del malato Ass. Domiciliare p.36 ;2009)

13 MEDICINA GENERALE E COOPERAZIONE SOCIALE Promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi Sanitari e Socio-Sanitari PSN la strategia del cambiamento

14 CONTINUITA DELL ASSISTENZA OFFERTA INTEGRATA DI SERVIZI SANITARI E SOCIOSANITARI SUL TERRITORIO ASSISTENZA DOMICILIARE Medicina generale Terzo settore A.Cancelli, Nuova Sair 2010

15 Diagramma n. 1: PROCESSO ASSISTENZIALE PER LA PRESA IN CARICO DI UN ASSISTITO IN ADI FAMILIARE MMG/PLS FAMILIARE MMG/PLS OD ALTRI OD ALTRI segnalazione Valutazione preliminare Non necessaria AD Attivazione ADI Attivazione AP VMD / PIA Presa in carico Parte sanitaria EROGATORE EROGATORE CAD distrettuale ACCREDITATO CAD distrettuale ACCREDITATO Counseling informazione Registrazione ed apertura cartella Assoc. Bisogni sociali SI Valutazione richiesta Formalizzazione coinvolgimento risorsa esterna Risorse sufficienti no si Condivisione VMD / PIA Presa in carico Serv. Sociale Serv. comunale Sociale comunale Partecipazione VMD e PIA Presa in carico parte sociale (coordinamento con parte sanitaria) Legge Regione Lazio 2008

16 Filosofia progettuale RISPOSTE NECESSITA ISO 9000 LABORATORIO RETE STRUMENTI LAVORO EQUIPE CONDIVISIONE OBIETTIVI

17 Ser. Soc. Com Erog accr. CAD distrett. EQUIPE TERRITORIALE MMG/PLS fami liari Diagramma 1 :processo assistenziale per la presa in carico di un assistito in ADI Segnalazione Non necessaria AD Valutazione Multidimensionale con Piano Ass Ind (VMD/PAI) Comunicazione x accettazione PAI Per via informatica OV CAD OSPE DALE VIRTU ALE Attivazione ADP Attivazione ADI Per via informatica richiesta Operatori o scelta pacchetto assistenziale Registr. ed apert.cartella Presa in carico sanitaria medica ( MMG) Counseling Informazione Controllo Valutazione Commissione valutativa distrettuale, In caso di grande intensità assistenziale Presa in carico sanitaria non medica (Erog. Accreditati) Assist. Sociale Coinvolgimento risorse esterne Valutazione della richiesta di assistenza, con eventuale partecipazione alla commissione valutativa distrettuale Presa in carico Sociosanitaria Partecipazione alla valutazione del PAI (proposto dal MMG), in caso di bisogno sociale

18 ADI controcorrente Integrazione gestionale OSPEDALE VIRTUALE Utilizzo ICT Tariffe omnicomprensive Esplicitazione responsabilità

19 Adattabile Veloce Reattivo Vicino

20 90%

21 Governance Budget Integrazione Rete Continuità Coinvolgimento MMG

22 Ruolo Sicurezza Strumenti Obiettivi

23 Esiti (sett.) 521 Pazienti Età >79 scad periodo 14% ricovero H 18% decesso 12% migliorati 56%

24 (Rapporto OsservaSalute Assist.Ospedaliera)

25 (Rapporto OsservaSalute 2010 Sopravv. e mort.))

26 "Ignoranti quem portum petat nullus suus ventus est.." L.A.Seneca (da Lettere a Lucilio) Nessun vento è favorevole per il marinaio che non sa a quale porto vuol approdare

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