OSSERVATORIO-LABORATORIO ANZIANI

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1 L A OSSERVATORIO-LABORATORIO ANZIANI Provincia di Forlì-Cesena A cura di: Quaderno n. 3 Dicembre 2002

2 L Osservatorio-Laboratorio Anziani della Provincia di Forlì-Cesena è promosso dalla Provincia di Forlì-Cesena, dal Comune di Forlì e dal Comune di Cesena e opera dall anno L Osservatorio-Laboratorio intende da un lato favorire una migliore conoscenza della complessità della domanda e dell impatto che essa determina sul sistema di welfare locale, dall altro promuovere la valutazione della qualità dell offerta di servizi rivolti agli anziani, rendendo permanenti e uniformemente diffusi sul territorio alcuni strumenti di conoscenza e di miglioramento delle reti dei servizi. La sua attività si pone in linea con le funzioni conoscitive assegnate all ente locale dalla recente riforma dei servizi sociali (l. 328/00). Osservatorio in quanto strumento per la raccolta e la socializzazione delle informazioni alla base dei processi decisionali di governo della rete dei servizi. Laboratorio in quanto luogo della costruzione di una conoscenza condivisa della realtà e della definizione partecipata di politiche socio-sanitarie a livello locale. Ha seguito l attività della seconda annualità ( ) un Gruppo tecnico di lavoro composto dagli enti promotori dell Osservatorio, dal Servizio Anziani delle A- ziende Usl di Forlì e di Cesena, dagli Uffici per i Piani di Zona dei tre distretti, nonché dai funzionari di alcuni Comuni e l Irs ha svolto funzioni di direzione scientifica e coordinamento. Con la pubblicazione delle indagini prodotte Quaderno 1. Quadro socio-demografico e linee di tendenza Quaderno 2. Guida ai servizi per anziani Quaderno 3. Anziani e servizi domiciliari: realtà e prospettive si intende favorire la conoscenza dei servizi e degli interventi realizzati a favore degli anziani e fornire un contributo e spunti di riflessione per orientare la pianificazione di zona. Il Presidente della Provincia di Forlì-Cesena Piero Gallina L Assessore alle Politiche Sociali Alberto Manni Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 1

3 INDICE GUIDA ALLA LETTURA... 3 pag. PARTE PRIMA: IL SOSTEGNO ALLA DOMICILIARITÀ NELLA PROVINCIA DI FORLÌ- CESENA Le Cure domiciliari per anziani nella provincia nell ambito della rete dei servizi L assistenza domiciliare comunale (Sad) I Servizi domiciliari dei Comuni di Forlì e Cesena: utenza servita e risorse impiegate L'assistenza domiciliare Comunale con oneri a rilievo sanitario L assistenza domiciliare attivata dai Medici di medicina generale Gli Assegni di cura L assistenza privata a pagamento Appendice Statistica 22 PARTE SECONDA: ANALISI DELLA QUALITÀ PERCEPITA Introduzione La qualità percepita dagli utenti L utenza dei Sad Livelli di soddisfazione Nodi critici Risultati del questionario La qualità percepita dagli operatori Risultati del questionario Appendice: L opinione degli operatori 43 PARTE TERZA: CONCLUSIONI E LINEE DI SVILUPPO Una nuova mission? La rete di cura Il sociale e la sanità Fasce di mercato La compartecipazione ai costi Punti di forza e di debolezza, possibili azioni di miglioramento La rete dei servizi domiciliari I Servizi di assistenza domiciliare comunali (Sad) Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 2

4 !# $ % & ' $ ( )*+ $, -,./, ( $ $ 04)3 5./, ( 6++6!! #$%&$#' ( ) $* +, ( ( -. (/*!#. $$#.,# 0 #! 1 *!!. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 3

5 * * $ 54*364$ %37$ LE CURE DOMICILIARI PER ANZIANI NELLA PROVINCIA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI 1 Le cure domiciliari per gli anziani si inseriscono nella rete dei servizi territoriali sociali e socio-sanitari, che prevede servizi residenziali, semiresidenziali (o diurni) e domiciliari. I servizi residenziali (le case protette e le residenze sanitarie assistenziali) rappresentano la tipologia di offerta più diffusa nella Regione, nella Provincia e nelle due Aziende Usl di Cesena e Forlì. Mediamente nella Regione sono disponibili 3,2 posti letto per anziani non autosufficienti ogni 100 residenti con ameno 75 anni di età (2,8 in casa protetta e 0,4 in Rsa). L offerta di servizi residenziali nella Provincia è superiore alla media regionale; i posti letto disponibili in casa protetta raggiungono, infatti, il 3,4% nell Azienda Usl di Cesena e il 3,6% nell Azienda Usl di Forlì, mentre l offerta di Rsa è analoga alla media regionale (0,4 nell Azienda Usl di Cesena e 0,3 nell Azienda Usl di Forlì). Si tratta tuttavia di tassi di offerta inferiori al 4% previsti dalla programmazione regionale. I centri diurni integrati rappresentano, nell ambito della programmazione regionale, l offerta di servizi semiresidenziali. Mentre mediamente nella Regione sono disponibili 0,5 posti in centri diurni integrati ogni 100 anziani con 75 anni o più, l offerta nelle Aziende Usl di Forlì e Cesena è inferiore e pari a 0,3 posti, a fronte di un obiettivo regionale programmato dell 1%. Le cure domiciliari si articolano in quattro diverse forme di intervento orientate al sostegno di persone anziane con diversi gradi di autonomia e bisogni di cura. Assistenza domiciliare comunale. Servizio garantito dai Comuni con contenuti socio-assistenziali; gli utenti sono l 1,2% della popolazione anziana (75 anni e più) nell Azienda Usl di Forlì e l 1,0% nell Azienda Usl di Cesena. 1 I dati presentati in questa prima parte del lavoro fanno riferimento all anno 2000 e sono tratti da diverse fonti istituzionali, in particolare: Regione Emilia Romagna Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali, Relazione sull applicazione della Deliberazione della Giunta Regionale n.1377 del 26/7/1999 Assegno di cura anno Agenzia Sanitaria Regionale, Relazione annuale 2000, Dicembre 2000, Assessorato Sanità Regione Emilia Romagna (assegni di cura). Regione Emilia Romagna Assessorato Politiche Sociali, Immigrazione, Progetto Giovani, Cooperazione Internazionale, Dati di attività e di utenza della rete dei servizi: strutture convenzionate per anziani non autosufficienti; assegno di cura; oneri a rilievo sanitario per assistenza domiciliare; l offerta e gli utenti della rete dei servizi, aggiornamento al 31 dicembre Azienda Usl di Cesena Ufficio Pianificazione Sanitaria, Territorio e servizi dell azienda Usl di Cesena, maggio Azienda Usl di Cesena Unità Operativa Anziani: report sull offerta di servizi in ambito distrettuale. Azienda Usl di Forlì Programma di integrazione socio-sanitaria: report sull offerta di servizi in ambito distrettuale. Sips, report sull offerta di servizi domiciliari comunali, anno Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 4

6 7,.8 9 -, 0+:;3 -./0+1;3 0+4;3 01:;3 Assistenza domiciliare integrata attivata dai medici di medicina generale. È la forma più diffusa: 2,4% nell Azienda Usl di Cesena e 8% nell Azienda Usl di Forlì. Assegno di cura. Si distingue dalle altre forme di cure domiciliari poiché si tratta di un erogazione monetaria e non di un servizio erogato direttamente: gli anziani di 75 anni e più che lo ricevono sono l 1,7% nell Azienda Usl di Cesena e l 1,9% nell Azienda Usl di Forlì, contro una media regionale pari a 1,6% (98.8:.:;;; Distretto/Azienda Usl Casa protetta Rsa Cdi Assistenza domiciliare comunale Assistenza domiciliare a rilievo sanitario Adi-Mmg Assegno di cura Cesena-Valle Savio Costa-Rubicone Azienda Usl Cesena Forlì Azienda Usl Forlì Emilia Romagna nd nd :.8.:.98.8:.:;;;8;;<=> Distretto/Azienda Usl Casa protetta Rsa Cdi Assistenza domiciliare comunale Assistenza domiciliare a rilievo sanitario Adi-Mmg Assegno di cura Cesena-Valle Savio 3,0 0,4 0,3 0,7 0,2 2,4 1,7 Costa-Rubicone 4,1 0,3 0,3 1,7 1,1 2,5 1,6 Azienda Usl Cesena 3,4 0,4 0,3 1,0 0,5 2,4 1,7 Forlì 3,6 0,3 0,3 1,2 0,1 8,0 1,9 Azienda Usl Forlì 3,6 0,3 0,3 1,2 0,1 8,0 1,9 Emilia Romagna 2,8 0,4 0,5 nd 0,7 nd 1,6 Obiettivi 4,0 nd 1,0 nd 1,5 nd nd Fonte: Regione Emilia Romagna, Azienda Usl di Cesena e Azienda Usl di Forlì Complessivamente nell Azienda Usl di Cesena il tasso di copertura dei servizi per anziani rispetto alla popolazione ultrasettantacinquenne è pari al 9,5%, mentre Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 5

7 nell Azienda Usl di Forlì la percentuale è di 15,4%. Il notevole scostamento è dato in buona parte dalla più consistente offerta di servizi domiciliari integrati attivati dai medici di medicina generale e in misura minore dalla maggiore presenza di servizi domiciliari comunali di natura socio-assistenziale, assegni di cura e servizi residenziali, in particolare posti letto in casa protetta. Al contrario, è minore nell Azienda Usl di Forlì l offerta di assistenza domiciliare di rilevo sanitario. 2 Fig La rete dei servizi sociali e socio-sanitari per anziani nelle Aziende Usl di Cesena e Forlì: utenti dei servizi per 100 anziani di almeno 75 anni al Forlì Costa-Rubicone Cesena-Valle Savio casa di riposo RSA CDI Assistenza domiciliare comunale assistenza domiciliare a rilievo sanitario ADI-MMG Assegno di cura %2#$# %&# 2 I dati disponibili sull offerta dei servizi non consentono di individuare gli utenti di più di un servizio. Pertanto gli indici di offerta si basano sull ipotesi semplificata che ogni utente riceva un solo servizio o prestazione. Ciò significa che, nella realtà, gli utenti effettivi potrebbero essere complessivamente in numero uguale o inferiore a quello indicato. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 6

8 I RISULTATI IN SINTESI L analisi delle diverse modalità di assistenza domiciliare è resa particolarmente complessa dalla difficoltà di raccogliere ed elaborare informazioni su questa specifica unità di offerta, forse a causa della natura stessa del servizio, particolarmente frammentato (o flessibile) e gestito in maniera assai diversa nei differenti contesti territoriali. Ciononostante dall analisi dei dati disponibili paiono emergere alcuni elementi significativi, che si sottopongono a discussione e valutazione. 1. Nonostante gli obiettivi della programmazione regionale 3 siano da più parti considerati superati non sono raggiunti dall offerta di servizi domiciliari nella Provincia. In particolare, mentre si ha una notevole presenza di servizi residenziali (con tassi di copertura superiori alla media regionale e vicini agli obiettivi programmati) la fruizione 4 dei servizi diurni da parte degli utenti e la diffusione di servizi domiciliari con il riconoscimento degli oneri sanitari, appare quantitativamente ridotta. 2. Emerge una considerevole differenziazione territoriale dell offerta in ambito provinciale relativamente alla diffusione dei singoli servizi domiciliari. 3. I diversi interventi assumono forme differenti nei diversi contesti per quanto riguarda il tipo di bisogni cui rispondono, le modalità organizzative, i costi, l intensità e la continuità assistenziale garantite. Sembra emergere cioè che nei tre distretti considerati si utilizzino servizi differenti per rispondere a bisogni di cura analoghi (cfr. ad esempio la grande diffusione dell assistenza domiciliare integrata attivata dai medici di medicina generale nel distretto di Forlì). Al tempo stesso strumenti analoghi vengono utilizzati per rispondere a bisogni di cura differenziati. 4. L assegno di cura come forma di sostegno alla domiciliarità si è andato diffondendo e sviluppando molto più rapidamente rispetto all erogazione di servizi domiciliari sociosanitari integrati, assorbendo quote crescenti di risorse pubbliche e superando per importanza il servizio domiciliare integrato. 5. Probabilmente una quota rilevante di persone anziane non autosufficienti non è raggiunta dai servizi o possono contare sui servizi unicamente per risposte parziali. Le cure familiari e l assistenza privata a pagamento possono quindi rivestire un ruolo preminente nella cura, essendo tuttavia scarsamente connesse con la rete pubblica dei servizi. Nelle pagine seguenti si fornirà un quadro dettagliato delle diverse tipologie di cure domiciliari nella Provincia a partire dalle informazioni disponibili. 3 Contenuti nella LR 5/1994 e successive modificazioni 4 Nei territori sussiste un offerta di servizi di centri diurni superiore all effettiva richiesta dell utenza. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 7

9 2. L ASSISTENZA DOMICILIARE COMUNALE Il servizio di assistenza domiciliare (Sad) è erogato dai Comuni direttamente o indirettamente attraverso l affidamento di concessione di servizi a cooperative sociali. I dati relativi all assistenza domiciliare comunale, raccolti dal Sistema Informativo delle Politiche Sociali (Sips), riferiti alla data del 31 dicembre 2000, evidenziano una distribuzione territorialmente non omogenea oltre a un utenza differenziata nei tre distretti 5. Il servizio è maggiormente diffuso, in rapporto alla popolazione anziana, nel distretto di Rubicone-Costa (1,8%), dove oltre il 60% degli utenti anziani è non autosufficiente. La minore diffusione si rileva, invece, nel distretto di Valle Savio (0,3%), dove è più e- levata la quota di utenti non autosufficienti (78,9%). Infine, nel distretto di Forlì la diffusione assume valori intermedi (1,3%), mentre minore è la presenza di anziani non autosufficienti tra gli utenti (46,2%) : ( Distretto/Azienda Usl Utenti anziani al Di cui non autosufficienti (%) Utenti anziani su popolazione di 75 anni e più (%) Cesena-Valle Savio 71 78,9 0,3 Costa-Rubicone 97 60,8 1,8 Azienda Usl Cesena ,5 0,8 Forlì ,2 1,3 Azienda Usl Forlì ,2 1,3 Fonte: Sips Nota: I dati si riferiscono all utenza in carico alla fine del Si tratta di un dato più contenuto rispetto all utenza servita nel corso dell anno. Gli utenti nell'anno comprendono infatti anche chi è stato dimesso durante l'anno, chi ha usufruito del servizio anche per pochi mesi e così via. Ciò è evidente in particolare nel caso del comprensorio del forlivese (cfr. Piano sociale di Zona), dove gli utenti serviti nel corso del 2001 sono stati 375 di cui 302 solo nel Comune di Forlì, a fronte di un numero di anziani in carico all inizio dell anno pari rispettivamente a 238 e 168. A fianco del Servizio di assistenza domiciliare (Sad), diversi Comuni erogano in forma complementare un Servizio di pasti caldi a domicilio, che ha dimensioni significative sul territorio provinciale, benché con una certa differenziazione. Nell ambito di Forlì nel corso del 2001 il servizio pasti ha interessato 566 anziani, di cui 465 solo nel Co- 5 Sono presi in considerazione i soli utenti anziani ed esclusi gli utenti disabili. 6 Secondo i dati del Sips fanno parte del gruppo degli anziani non autosufficienti sia le persone anziane con certificazione di non autosufficienza rilasciata dall Azienda Usl con conseguente riconoscimento di parte dei costi di assistenza da parte del fondo sanitario, sia coloro che pur essendo non autosufficienti non hanno ottenuto la certificazione e per le quali non è pertanto previsto alcun contributo sanitario (vedi schede di raccolta dati Sips nel sito: Nel distretto di Forlì il numero degli utenti non autosufficienti fa riferimento esclusivamente agli anziani visitati e certificati non autosufficienti dall Unità di Valutazione Geriatrica. Nell anno 2000 il numero degli anziani è relativamente basso anche in considerazione del fatto che era attiva una sola Unità di Valutazione Geriatrica per tutti i 15 Comuni del comprensorio forlivese, mentre nel 2002 ve ne sono tre. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 8

10 mune di Forlì 7. Molto più contenuti sono i numeri nell ambito di Cesena-Savio (43 utenti, di cui 41 a Cesena, 2 a Bagno di Romagna) e nell ambito Costa-Rubicone (13 casi, di cui sette a Gambettola 8 ). 8 ' 2); :); :.:.8.8.:.(( Distretto/Azienda Usl Spesa totale per il servizio anno 2000 Totale utenti del servizio Utenti anziani Utenti disabili % utenti anziani Cesena-Valle Savio Costa-Rubicone Azienda Usl Cesena Forlì Azienda Usl Forlì :.9 %2 % utenti disabili Il costo complessivo del servizio domiciliare comunale è prevalentemente a carico dei Comuni: l 86,2% nel distretto di Forlì, il 67,1% nel distretto di Cesena Valle- Savio e il 59,5% nel distretto Rubicone-Costa. In quasi tutti i Comuni è previsto un contributo a carico degli utenti, generalmente commisurato alle capacità economiche degli stessi. La partecipazione degli utenti ai costi varia, a livello distrettuale, da un minimo del 9,4% di Forlì ai valori più elevati di Cesena-Valle Savio (18,6%) e Rubicone-Costa (19,0%). La restante quota di costi è sostenuta da altri enti pubblici, quali l Azienda Usl o altri Comuni. Fig Fonti di finanziamento del servizio di assistenza domiciliare comunale, anno 2000 (valori %) Forlì Rubicone/ Costa T. Entrate da utenti Entrate da enti ed altre entrate A carico dei Comuni Cesena/Valle del Savio 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 7 Gli altri sono a Meldola (43), Forlimpopoli (16), Castrocaro (16), Modigliana (14), Predappio (7), Tredozio (3), Rocca San Casciano (2). 8 Gli altri sono a Longiano (2), Savignano (2), San Mauro Pascoli (2). Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 9

11 2.1 I SERVIZI DOMICILIARI DEI COMUNI DI FORLÌ E CESENA: UTENZA SERVITA E RISORSE IMPIEGATE,,./ $ Gli utenti anziani al 31 dicembre 2000 nel Comune di Forlì sono quasi in numero triplo rispetto a quelli del Comune di Cesena (168 contro 59). La diversa composizione demografica dei due Comuni - gli anziani con almeno 75 anni di età sono oltre nel Comune di Forlì e nel Comune di Cesena - riesce a spiegare solo in parte le differenze riscontrate nella diffusione del servizio. Il tasso di copertura del Sad rispetto alla popolazione di 75 anni e più è infatti doppio a Forlì (1,4%) rispetto a Cesena (0,7%). %,./ & <<;,, 2+:;,./ :.? ( $$%& Comune Popolazione anni Popolazione 75 e più anni Utenti anziani al Di cui non autosufficienti % su popolazione di 75 anni e più Cesena ,1 0,7 Forlì ,5 1,4 Fonte: Sips Per meglio delineare i tratti distintivi del servizio domiciliare nei due Comuni è possibile confrontare la composizione dell utenza per età e per bisogno assistenziale, rapportata alla composizione demografica 9. & $& ( +: $ 4:1++ 9 I dati disponibili consentono di suddividere l utenza anziana in due classi di età (65-74 anni e 75 anni e più) e in anziani autosufficienti e non autosufficienti, dando luogo a quattro gruppi di utenti. Per rendere confrontabili i dati, gli utenti appartenenti a ciascun gruppo sono stati rapportati alla popolazione della stessa classe di età residente nei due Comuni: gli anziani autosufficienti e non autosufficienti della fascia di età sono stati rapportati alla popolazione di età corrispondente nei due Comuni e altrettanto si è fatto con gli utenti autosufficienti e non autosufficienti della fascia di età 75 e più. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 10

12 $ & $*:42./0+6;3, 0+1;3 5 +*;./ ++);, =& $ *: 42 Fig Utenza del servizio domiciliare comunale nei Comuni di Forlì e Cesena per bisogno assistenziale e fascia di età (utenti per 100 anziani di età corrispondente) 10 FORLI autosufficienti autosufficienti 75 e più non autosufficienti non autosufficienti 75 CESENA - 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1, :.= %2 8, &,./ 0 $& 3>./ $5,,? )166+++:+;,./ *);,, %, 10 Vedi nota precedente. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 11

13 ,, 0 3& 0*2++++./)4:+++, $ &,, 01<4;3./0:@;3/ -, 01:), 26;./3%, **;, <@<;./ Tab Spesa per il servizio di assistenza domiciliare comunale nei Comuni di Cesena e Forlì (comprensivo di spese per servizi agli anziani e ai portatori di handicap) Comune % utenti anziani al sul totale degli utenti Spesa totale anno 2000 (euro) Di cui a carico degli utenti (%) Di cui a carico di enti pubblici (altri Comuni, Aziende Usl) (%) Di cui a carico del Comune (%) Cesena 63% ,7 15,3 66,0 Forlì 50% ,9 4,2 89,8 Fonte: Sips 2.2. L ASSISTENZA DOMICILIARE COMUNALE CON ONERI A RILIEVO SANITARIO Il servizio, garantito dai Comuni, prevede prestazioni di rilevo sanitario finanziate forfetariamente con un contributo del Fondo Sanitario Regionale. I Comuni che erogano in servizio ricevono, infatti, dall Azienda Usl un rimborso che nell anno 2000 ammontava a lire per ciascuna ora di servizio erogato. Nel corso dell anno 2000 gli utenti dell assistenza domiciliare a rilievo sanitario sono stati 146 nell Azienda Usl di Cesena e 24 nell Azienda Usl di Forlì 11. 4: $ $ - ( -, 0+@;3 01+;3 -./ &0+1;3 -, (&, 7 0+2;3 8,01<;3 11 L analisi che segue riguarda l utenza dei servizi nel corso dell anno 2000, anziché gli utenti alla data del 31 dicembre. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 12

14 Fig Utenti del servizio di assistenza domiciliare comunale con oneri a carico del Fondo Sanitario per 100 residenti di 75 anni e più, anno ,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Cesena-Valle Savio Cost a-rubicone Forlì Emilia Romagna :.@ %2#$# %& La natura e l intensità delle prestazioni offerte in regime domiciliare può variare significativamente da un contesto all altro, anche in presenza di indici di offerta simili. Un indicatore dell intensità assistenziale è dato dal numero medio di ore per utente nel corso dell anno. L offerta è, sotto questo profilo, molto più omogenea che non dal punto di vista quantitativo, nonostante permangano notevoli differenze. Mediamente nella Regione, nell ambito del servizio di assistenza domiciliare di rilievo sanitario, ogni utente riceve mediamente 184 ore annue di prestazioni assistenziali, pari mediamente a mezz ora di assistenza al giorno. Considerando che tale rapporto non tiene conto del turn-over degli utenti, si tratta di un indicatore di intensità assistenziale piuttosto elevato nell ambito dei servizi domiciliari pubblici. Nel distretto di Forlì, dove il servizio è meno diffuso, si rileva un intensità assistenziale (181 ore annue per utente) prossima a quella media regionale (184). Più elevato è invece il rapporto di ore per utente nell Azienda Usl di Cesena (225). Particolarmente alto è il parametro nel distretto di Cesena-Valle Savio (243). Nel distretto di Rubicone-Costa, dove il servizio è significativamente più diffuso, si ha un intensità assistenziale intermedia, e comunque superiore alla media regionale (217). Il servizio esaminato è pertanto omogeneo in termini di intensità delle prestazioni erogate più di quanto non lo sia sotto il profilo della diffusione territoriale. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 13

15 Fig Ore annue per utente del servizio di assistenza domiciliare comunale con oneri a carico del fondo sanitario, anno Cesena-Valle Savio Cost a-rubicone Forlì Emilia Romagna Fonti: Regione Emilia Romagna, Azienda Usl di Cesena, Azienda Usl di Forlì 3. L ASSISTENZA DOMICILIARE ATTIVATA DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE = & > 5 $ $ = -./ 4:A 6) B & =& -, 062; 4:&) Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 14

16 :.<.8.8.?.(+ Utenti al Utenti anno 2000 Utenti al per 100 anziani (75 anni e più) residenti Cesena-Valle Savio ,4 Costa-Rubicone ,5 Azienda Usl Cesena ,4 Forlì ,0 Azienda Usl ,0 Forlì Fonte: Regione Emilia Romagna, Azienda Usl di Forlì e Azienda Usl di Cesena 4. GLI ASSEGNI DI CURA Durante l anno 2000 i beneficiari dell assegno di cura sono stati nella Provincia 846, circa 5 volte gli utenti del servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario. Il tasso di copertura rispetto alla popolazione obiettivo (anziani ultrasettantacinquenni) è analogo al tasso medio regionale (2,3% nell Azienda Usl di Cesena e 2,4% nell Azienda Usl di Forlì, contro 2,3% nella Regione). > $ ) *:; 8 *6; -, 1*:; -./ $!! #! $%& Azienda Usl.8.8.: =.,' :;;; Al Al Di cui con indennità di accompagnamento Numero % Totale beneficiari anno 2000 Cesena , ,3 Forlì , ,4 Emilia Romagna , ,3 Fonte: Regione Emilia Romagna % beneficiari su anziani residenti Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 15

17 5 $ 0C,3 % $ C$,$ & C )1 6+++:4; C -, 0:*@;3 -./0:2;3 &,8 )+; 012*;3% -, 066<;3 -./!#6++1 > $ Emilia Romagna.8.8.:.8.: %.8.8.=.,' 98.8:.:;;; ( Forlì Cesena 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%.8.8.:.8.9 %2 livello A livello B livello C L erogazione di assegni di cura ha visto un notevole sviluppo negli anni più recenti. Nel 1995 nell Azienda Usl di Cesena gli utenti del servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del fondo sanitario erano poco più di un centinaio, mentre poco meno di cento erano i beneficiari dell assegno di cura. A distanza di soli sei anni i be- Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 16

18 neficiari dell assegno di cura sono divenuti 426, mentre gli anziani che ricevono il servizio domiciliare di rilevo sanitario raggiungono appena il numero di 133. Fig Beneficiari dell assegno di cura e utenti del servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario Regionale , Azienda Usl di Cesena assegno di cura assistenza domiciliare con oneri a carico del FSR In effetti, sempre nell Azienda Usl di Cesena, la spesa a carco del Fondo Sanitario per i servizi domiciliari è cresciuta in modo modesto, passando da euro all anno nel 1995 a euro all anno nel 2001, mentre la spesa per assegni di cura è decuplicata in soli sei anni passando da a euro. La spesa sanitaria per l erogazione degli assegni di cura è pertanto, oggi, notevolmente più elevata rispetto a quella sostenuta per l integrazione sanitaria dei servizi domiciliari. Fig Spesa per l erogazione di assegni di cura e servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario Regionale , Azienda Usl di Cesena (euro/anno) Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 17 assegno di cura assistenza domiciliare con oneri a carico del FSR

19 La spesa media per beneficiario degli assegni di cura, dopo gli assestamenti iniziali, si è invece assestata intorno ai euro annui per utente, a un livello decisamente più elevato rispetto alla spesa media annua per i servizi domiciliari di rilievo sanitario (circa euro l anno per utente). Fig Spesa per beneficiario degli assegni di cura e spesa per utente del servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario Regionale , Azienda Usl di Cesena (euro per utente/anno) assegno di cura assistenza domiciliare con oneri a carico del FSR La situazione appare diversa nell Azienda Usl di Forlì. Purtroppo in questo caso non si dispone della serie storica completa; tuttavia, è possibile, sulla base dei dati disponibili delineare il profilo e lo sviluppo degli assegni di cura rispetto all assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo sanitario. Gli utenti dell assistenza domiciliare con riconoscimento degli oneri a rilevo sanitario sono in numero assai ridotto e passano da 10 nel 1995 a 24 nel 2001, rispetto ai percettori dell assegno di cura che nell anno 2001 ammontano a 516. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 18

20 Fig Beneficiari dell assegno di cura ed utenti del servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario Regionale , Azienda Usl di Forlì assegno di cura assistenza domiciliare con oneri a carico del FSR La spesa a carico del Fondo Sanitario per i servizi domiciliari, pur essendo quasi triplicata tra il 1995 ed il 2001, è decisamente contenuta rispetto all ammontare di risorse destinate agli assegni di cura. Anche nell Azienda Usl di Forlì, la spesa sanitaria per l erogazione degli assegni di cura è notevolmente più elevata rispetto a quella sostenuta per l integrazione sanitaria dei servizi domiciliari (nel euro contro ). Fig Spesa per l erogazione di assegni di cura e servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario Regionale , Azienda Usl di Forlì (euro/anno) assegno di cura assistenza domiciliare con oneri a carico del FSR Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 19

21 Diversamente dall Azienda Usl di Cesena, la spesa media annua per utente degli assegni di cura e dell assistenza domiciliare è analoga e pari a circa euro per u- tente l anno. Fig Spesa per beneficiario degli assegni di cura e spesa per utente del servizio di assistenza domiciliare con oneri a carico del Fondo Sanitario Regionale , Azienda Usl di Forlì (euro per u- tente/anno) L ASSISTENZA assegno di cura PRIVATA A PAGAMENTO assistenza domiciliare con oneri a carico del FSR Esiste una forma di cure domiciliari che esula dal sistema pubblico di protezione sociale e che, tuttavia, riveste notevole importanza nel fornire risposte ai bisogni di cura degli anziani. Sono in aumento, infatti, tra gli anziani e le loro famiglie, coloro che ricorrono ad aiuti a pagamento, mentre diminuiscono coloro che ricevono aiuti gratuiti. Si rileva peraltro una maggiore diffusione dei servizi privati rispetto alle prestazioni garantite dalla rete pubblica (Istat, 2000). Le attività di assistenza privata sono in parte svolte nell ambito di un mercato regolare della cura, che vede protagonisti lavoratori individuali assunti direttamente dalle famiglie, al di fuori della rete dei servizi pubblici. Buona parte dell assistenza privata ricade, invece, nella sfera del lavoro irregolare. Inoltre, è noto che i servizi di assistenza privata a domicilio sono prevalentemente forniti da lavoratori, soprattutto lavoratrici, stranieri spesso privi del permesso di soggiorno oltre che operanti irregolarmente nel mercato del lavoro. Nell ambito del quadro socio-demografico delineato dall Osservatorio-Laboratorio Anziani della Provincia di Forlì-Cesena, si stimava un numero di persone anziane (75 anni e più) non autosufficienti compreso tra e Anche assumendo che i servizi precedentemente analizzati non siano mai erogati alla stessa persona, al 31 dicembre 2000 gli utenti dei servizi pubblici ammontavano a circa, tra un terzo e la metà della popolazione obiettivo. Occorre poi considerare la natura dell offerta di so- Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 20

22 stegno pubblico: solo alcuni servizi (residenziali e diurni) rispondono ad un bisogno assistenziale costante e prolungato, mentre i servizi domiciliari tendono a coprire poche ore al giorno o alla settimana. Inoltre, parte dell offerta è rappresentata da erogazioni monetarie (l assegno di cura). Appare pertanto evidente come il carico assistenziale degli anziani gravi prevalentemente sulle famiglie, che forniscono cura direttamente o si rivolgono al mercato privato. Nonostante le difficoltà a quantificare il fenomeno, tenere conto di questa forma di risposta ai bisogni di cura è decisivo per comprendere come le numerose persone anziane e i loro familiari, che non ottengono il sostegno dei servizi socio-sanitari pubblici o per i quali tale sostegno non è sufficiente, facciano fronte ai bisogni di cura. A 8 D8./, 0 8 = 3 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 21

23 APPENDICE STATISTICA Tab. A.1. - Popolazione residente e popolazione anziana residente al Totale % 65 % 75 e oltre e oltre e oltre Cesena-Valle Savio ,1 9,7 Costa-Rubicone ,6 7,8 Azienda Usl Cesena ,6 8,9 Forlì ,2 11,4 Azienda Usl Forlì ,2 11,4 Emilia Romagna ,1 10,5 Fonte: Istat Tab. A.2. - Assistenza domiciliare con oneri a carico del Fsr: utenti e ore annue Utenti al Utenti 2000 Utenti per 100 anziani (75 anni e più) residenti Ore annue 2000 Cesena-Valle Savio , Costa-Rubicone , Azienda Usl Cesena , Ore annue per utente Forlì , Azienda Usl Forlì , Emilia Romagna , Fonte: Regione Emilia Romagna e Azienda Usl di Cesena Tab. A.3. - Beneficiari dell assegno di cura al per livello assistenziale Al Livello A Livello B Livello C Numero % Numero % Numero % Cesena , , ,3 Forlì 363-0, , ,0 Emilia Romagna , , ,3 Fonte: Regione Emilia Romagna Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 22

24 '#&&(& $! )** +,,) Assegno di cura Numero utenti/anno Spesa sanitaria (euro) Spesa sanitaria /utente (euro) Assistenza domiciliare integrata Numero utenti/ anno Spesa sanitaria (euro) Fonte: Azienda Usl Cesena Spesa sanitaria /utente (euro) '#&&& $% )** +,,) Assegno di cura Numero utenti/anno Spesa sanitaria (euro) Numero utenti/anno Assistenza domiciliare integrata Spesa sanitaria (euro) Numero utenti/anno Spesa sanitaria (euro) Fonte: Azienda Usl Forlì Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 23

25 * $ *$* )&-'./0-1! # 2E%/123/# $$ Tavolo tecnico provinciale 13 E $ $! #E = $ $? $, 7 $? $ $ B Assistenti sociali del Comune di Forlì E $ $ > ' E 0 3, $ ? ,,)CE6++1 1) % Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 24

26 . & $ 0 > 3 Operatrici Cooperativa Cad di Forlì $ & $ $.! # Assistenti sociali del Comune di Cesena, $ - - $ - $ $ F % & $ ''-/ :;<! Tavolo tecnico provinciale '!# ' $ 5 08,3 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 25

27 ! # ' = ( / % Assistenti sociali del Comune di Forlì ' 5 ' & & F & & 5 ( $B $ ( $ = ( B ' $0 3 = ( Operatrici Cooperativa Cad di Forlì & ' >! #! # & > = $ Assistenti sociali del Comune di Cesena B ( 9 0&3 5 ( $!#! # 5 & Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 26

28 +&252-'=61.16-'/92-'1'- '$ % % () ) %( * ' + ( ( ),$ +$ & % +&)&2!'10/1-3/ - ) ) ). / ( &% ( 01' $ ( $! ( / ( 0 0 )% & ++ (', / 0 + / *' / +. 12, $ + ( / & / *1'1 / ', *' Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 27

29 +0& *3AB & +' +* +* Per quanto riguarda la tariffa oraria a carico degli utenti, a Forlì la differenziazione dei redditi familiari fa sì che ci siano molti anziani che ricevono il servizio senza pagare alcuna somma (63,8% contro il 42,0%) e pochi anziani che pagano la tariffa massima, compresa tra le e le lire all ora (4% contro 51%). A Cesena è maggiore la quota di utenti che pagano per il servizio (vedi distribuzione dei dati, più avanti). ) +&+&2->122-/-3//-3$0-1 & 2 2 ( *6$B 3 3)/ 2 * * % * +&?&/-.-'-- &.1 4 CC 4%%$4C $D $3 $D 3* 3 $343*E*3,+ $D* 4. * ( ' % ' Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 28

30 & / $ & )% & ' '0+' +4 2 )/ 2 / / / Fig Percentuale di utenti che sono molto soddisfatti del servizio (per fascia di retta giornaliera pagata) ,4% Va ricordato che chi usufruisce gratuitamente del servizio (in totale metà degli utenti) corrisponde all utenza più sola e più fragile, tendenzialmente con meno aiuti da parte del proprio intorno sociale. Sono tra l altro proprio questi che chiedono più ore, un assistenza più intensa e frequente. Si può dunque comprendere in tal modo come la fruizione gratuita del servizio è spesso associabile a esigenze e aspettative che solo in parte possono essere corrisposte dai Sad. 58,3% 64,1% A (./, RISULTATI DEL QUESTIONARIO 60% Gratis fino L Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 29

31 1'!(' (/)'#(#'#.-F % / :+;0:<92)3 6)4;062*966@3 =@#8G 0::19:413 $(( #(/(F % F $ / :+;02)9:43 46;0<49:43 6+@; =H#<G 0:669*413 0:)*9<123 88#=G):8#<8#?- :+; <0:<91:43 26;0<29+3 ( () ##.-F % = / :<;02) ;01:@916@3?:#?G0::19)++3 )42;062*9:++3 /'!F 14 5./, Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 30

32 % 46;0<49:43 F 6+@;06@+916@3 F 61*;06@+912)3 / /?H#@G 0)1@9*413 (F % :<;06@9<*3 E <*;0<49<*3 6+@;06*191:43 / 0*6)9*413 * ) # -.F % ;#<G);8#?- = / I<#IG 0@1)9<2)3 (J)(-.( F % +4; = +4; ;014296@3 / I<#IG 04@49@:43 1/>' )K -F B I8#HG 0<169<6*3. 614;0)+291)+3 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 31

33 = +4;0129+3, )*;0:<9123 2) :1; ;0+96<3 / F / 6:@;01:@9):43 /?I#:G 02@)92413 G/ )+6;06+)92++3 % 6:6;0)2<91:43 /(') ((-F % 1)4;01296:43 = 166;02) @#;G 024<962)3 / )2:;0)@19)++3 3( /! F)> - /?I#:G 06* / 62:;0)))91:43 / 1)4;06)692)3 /B 16@;01:@91++3 / 0 3 6@;0:<9+3 % :;#HG 0)1@91++3 $(/'(($F = 6@;02)9123 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 32

34 = E 11:;02)91<*3 ):);02@)96123 =;#?G 026+9:<*3 L!(!((F / % =@#8G 0<6*9) ;01:@9*413 *($((.(K F?=0306*91@3 2030)91@ < <9) )030)9+3 *03019:3!$(F % E $ A$, 1< $ / (F - 0&*:3-01< *:3 *030:913 9<0306: :030< ) <030+9<3 88I030*49: <3 1< 5( & & & Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 33

35 (('F A )@*;0:+496*3 =H#;G 024<94++3 $!!F =8#8G 0:*:92:43 14);064:9413-6@:;01:@926@3 1( F ::030249*23 1/(''(F % =:#=G 0*)<92113.:+++ 4@;01)+96@3 A: ;#IG )8I#I:#H- A1++++1:+++ 6<1;02)9:123 =&1:+++ +!'(F E ) <*;0<49<*3 A) 1 6)4;061496:43 A1) 9H#@G 02):9):43 A&) 64);06*196<*3 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 34

36 1('!!('F),(/(-,,, $, 8? )0301)9+3 + )030) *$* 3* 3 L analisi si basa su 73 questionari compilati, 47 a Forlì, 26 a Cesena. Per la maggior parte si tratta di Adb (rispettivamente 40 e 16). Gli elementi di opinione emergenti possono essere così sintetizzati. Fattori di forza: orari lavoro; capacità di affrontare emergenze; coordinamento con responsabile casi; clima lavoro. Fattori di criticità: carichi lavoro; distribuzione carichi lavoro; variabilità orari; appoggio che il Sad riceve da altri soggetti (Adi, ecc.); remunerazione del personale; formazione professionale. Cesena fa segnare punteggi leggermente più critici su tutti gli aspetti. Mettendo in correlazione gli elementi di maggiore insoddisfazione, gli aspetti problematici del servizio (possibili elementi causali), le azioni per superare i problemi, è possibile evidenziare alcuni nessi logici di un certo interesse. ' 01<3 0: Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 35

37 $ 0: :3 $ ) < ) B 3 ( 9 9 ' (@1<; 0*1*;3? 0<<4;3 ( $! $ # Il rapporto con gli utenti e i familiari è generalmente soddisfacente: 89,0% con gli utenti, leggermente più basso con i familiari (80,8%). Cesena registra valori più critici, soprattutto nei confronti dei familiari. I motivi di insoddisfazione più citati sono nell ordine quattro: l insufficiente copertura del servizio (in termini di giorni e ore), l inadeguatezza degli orari, la carenza di interventi sanitari, lo scarso coinvolgimento della famiglia. Tutti i fattori, ma soprattutto l ultimo, riguardano da vicino anche i familiari. Quelli che pesano di più nel rapporto con i familiari, secondo gli operatori, sono i primi due. Seguono le distribuzioni di frequenza del questionario. Dopo il dato generale seguono due numeri tra parentesi: il primo si riferisce a Forlì, il secondo a Cesena. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 36

38 <9)%&2?<$2:@- 1'' 1(!(F :;.1< 1< /''F / $ /(F A = ((.: A* @ 30*9<3 :* *3 ) :030)963 *< *3 II#<G 0@)*94)13 :#IG);:- 6<;0+963 :*;061911:3 )+1;06::9)<:3 6<<;06@<96*@3 9:#HG 0)*696*@3 1@ 7H7 :; %(, 2 6+ $./ Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 37

39 1/''(F E = =, $,, A )1:; 1*2; 9=#@G <6; 16); 6<2; =I#HG?=#:G :4:; 2@); :4:; 2**; ::; 61@; 16); :?#<G :<#?G <6; 14<; 12; + 12; 21; 21; 12; 64;,$ 1*2; :+4; 6)); 21; 7$ 8 12; 64; 211; 2)<; 9I#?G??#IG 1:1; <6; 0 3 6)8?#(>'-./,, $,, A 1*< 6+ 1:1 :#;H :#88 1:4 1<@ 1<: :#:9 :#;I :#;? 1@6,$ 1<: :#9I 7$ :#?< :#?H :#I8 :#@= Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 38

40 1 (F 8I0301)9:3 5 :030)963 $ A$ B : :? C )030)9+3 = )3 7 <030* , 1(!F. 4030: )(..-)8:I- 8 : )030) $(''F?<#HG 0:11926)3 > + 21;02)9)<3 5> + % $?=#:G *63 $(((F Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 39

41 E = 12;0, 3 $(((' F E )3 = 14<;0<:99?#@3 = 12;0, 3 1)-(' 'F 9H#<G 0)2+9:++3?=#:G 02+29:)<3 16);016<911:3 $ ::;0<:9+3, 1@6;06)2911:3, $ 21;0*29+3 % <:;01+*9+3 4#'K'F / 4:;046)94*@3 &#!((F! F - )*@;06@< & 6+*;06:*91+:3 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 40

42 !(((''F )- 1I03 6I03 )I03 = ', $ -,? ( % E = % 88 = + 6 ) I ) 8: ) : : 4 ) 6 6 : < : ) ) 2 ) + * 6 I < 1 6 * ) + 1 : $((.4/F / *4;0**+9*@63 4()('!(# -''#. 1('F E = = Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 41

43 . H8#IG ::; + + )+1; + + )6@; +, 6+; )@4; 89#<G 64; D ):*; )4+; 11+; + Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 42

44 **4$2 3*4343* 3 )! Quale ritiene essere l aspetto maggiormente problematico del servizio in cui opera? Operatori di Forlì: 13 63, )3, $ 23, ' :3 A *3? 43!# <3 $ ' 163 1)3 J 123 > 1:3 & $ 1*3 143 $ $ $ 1<3 $ 1@ $ 0 3 & 6)3 0 $ $$ Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 43

45 6:3 E 6*3 % $ 643 0&3 6<3 = 6@3 ' )+3 $ )13 > $ 0 3 Operatori di Cesena: 13 63,, )3, 23, :3, *3,,$A, 0 KL3 43? $ E ! # $ > 1)3 123 E! #! # 1:3 E $ ( 1*3 % $ 143 = 1<3 = Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 44

46 = 6+3 7$ 613 7$ Quali azioni si dovrebbero intraprendere per superare questi problemi? Operatori di Forlì: 13 ' 63 )3 23 & :3 C, *3. & & & 163 & 1) :3 E $ 1*3 E 143 E 0 3 1<3 A 1@3 =& M =& $ 613 = 663 = > & 6)3 8 & :3 6* M 6<3 7 & 03 M Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 45

47 Operatori di Cesena: 13 63, )3 A & ( M 23., :3, M ( M *3 M 43 M <3 M E 1+3 E, M ' 0 3 $ ', $, 113 % 163 $ 1)3 = M M 1:3 8 1*3 8 M <3 7 0 $ G3 Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 46

48 PARTE TERZA: CONCLUSIONI E LINEE DI SVILUPPO 1. UNA NUOVA MISSION? L'analisi svolta sollecita l'adozione di un nuovo approccio nei servizi domiciliari, una rilettura della stessa mission del servizio. Riandando alle dichiarazioni di mission richiamate all'inizio della seconda parte, emerge l'esigenza di porre una nuova sottolineatura sulla funzione dei Sad. I Sad operano oggi sempre più in un contesto plurale, a fianco di altri tipi di intervento: l'assistenza sanitaria (Adi), le cure private a pagamento, gli assegni di cura. Essi sono sempre più una risorsa tra le altre, spesso complementari rispetto ad altre risorse extrafamiliari (assistenza privata a pagamento), talvolta sostitutivi delle stesse cure parentali (i familiari spesso lavorano e non sono disposti o non si possono permettere di lasciare la propria occupazione). Se è vero, dunque, che il Sad non è più il servizio di assistenza domiciliare per eccellenza ma una risorsa tra le altre, la sua mission cambia. La mission dei Sad diventa sempre più non solo gestire servizi ma presidiare la rete di cura, facilitare, integrare, garantire livelli minimi di qualità e di sicurezza. Peraltro, queste esigenze stanno entrando nella consapevolezza degli operatori da tempo: là dove si parla di case-management, di responsabilità sui casi, di sostegno nell'informare e nel mettere in relazione, di collegare tra loro bisogni diversi con diverse possibilità di risposta. 2. LA RETE DI CURA Tutto questo è necessario tanto più in un momento in cui la domanda di Sad sembra diminuire (perlomeno a Cesena): le ridotte liste di attesa lo testimoniano. Oggi solo una su dieci delle persone che vengono da noi chiede il Sad, una volta erano almeno cinque-sei ha affermato un assistente sociale di Cesena nell'incontro di restituzione dei risultati. Forse non si può parlare di un effetto di sostituzione diretto tra Sad e altri tipi di interventi, ma sicuramente esiste una quadro di offerte differenziate, per tipo di intervento e possibilità di accesso, che canalizzano diversamente tipologie di domanda e di utenza, e rispetto a cui gli anziani e le loro famiglie esprimono scelte e preferenze. Tutto questo ci dice che l'insieme dei servizi e dei sussidi economici non può che essere governato in modo unitario e organico. Non ha senso guardare i Sad senza considerare l'attività dell'adi o gli assegni di cura; così come non ha senso guardare gli assegni di cura senza considerare le dinamiche del mercato privato a pagamento, e così via. Ciò richiede di superare alcune criticità emerse e discusse nelle pagine precedenti, in particolare richiede di: Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 47

49 (a) dare nomi condivisi alle stesse attività e migliorare la gestione dei flussi informativi; (b) sviluppare l'integrazione socio-sanitaria nelle cure domiciliari, aspetto ancora oggi problematico; (c) potenziare le professionalità esistenti (in particolare quella delle Adb) anche ai fini di sostenere più complessivamente la rete di cura per l'anziano; (d) allestire una porta unica di accesso al sistema dei servizi (a livello di ambito), come prefigurato dalla legge 328/00, che segua criteri omogenei di riferimento (chi ha diritto a che cosa). Il punto (c), peraltro, si lega all elevata professionalizzazione delle operatrici, che comporta da un lato costi elevati e non competitivi con altre forme di sostegno (badantato, ecc.), dall'altro una risorsa che rischia di rimanere sprecata in relazione alle mansioni svolte. Emerge la necessità di differenziare le figure professionali nell ambito del servizio (o nella rete dei servizi domiciliari) introducendo livelli di professionalizzazione meno elevati. 3. IL SOCIALE E LA SANITÀ L integrazione socio-sanitaria rappresenta un problema cruciale e irrisolto. Spesso i servizi sanitari e sociali a domicilio si incrociano nella gestione dello stesso caso senza coordinarsi. Il coinvolgimento e la collaborazione con i medici di base è molto diversificata. Tutti questi elementi sollecitano una riflessione e soprattutto l'esigenza di andare a potenziare gli elementi di sintonia e di integrazione in capo all'utente, in armonia con la normativa regionale. L'integrazione tra sociale e sanitario dovrebbe porsi sempre più l'obiettivo di evitare quell attività di bricolage assistenziale che sembra a volte caratterizzare i servizi per gli anziani e le famiglie con anziani, accompagnando il bisogno verso le risposte più adeguate, evitando sovrapposizioni e diseconomie. Ciò si lega anche ai problemi nelle valutazioni relative alla non autosufficienza effettuate dalle commissioni sanitarie, che talvolta sembrano comportare una sottovalutazione del grado di non autonomia degli utenti dei servizi. 4. FASCE DI MERCATO E un mercato che si segmenta, quello dei servizi di cura domiciliare. Al suo interno sembrano delinearsi almeno tre fasce di operatori, rispettivamente accomunati da livelli diversi di professionalità e di costo. C è in primo luogo la fascia delle badanti irregolari, che hanno finora occupato una larga quota di mercato e tenderanno a ridursi ma certamente non a estinguersi dopo l attuale fase di regolarizzazione. Vi è in secondo luogo l area delle badanti regolarizzate, sulla base della recente iniziativa legislativa nazionale. Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 48

50 Oggi poi si stanno moltiplicando le iniziative di sostegno alle famiglie che fanno ricorso a tali figure, soprattutto sotto la formula di voucher sociali (si pensi ad esempio alla recente iniziativa della Regione Veneto in tal senso). Anche sul territorio della Provincia di Forlì-Cesena si sta sviluppando un riflessione in tal senso. La terza fascia di assistenza è rappresentata dal servizio pubblico, sotto forma di Sad e Adi. Il Sad in modo particolare è caratterizzato da una differenziazione dei costi a carico dell utente (si pensi alle differenze qui registrate tra Forlì e Cesena), ma nel complesso per un costo di gestione (costo orario di una Assistente di base) nettamente maggiore rispetto alle altre due fasce richiamate. Ma a questa fascia corrisponde anche un livello di qualificazione professionale degli operatori nettamente maggiore, che potrebbe forse utilmente spendersi meglio per tipologie di intervento più specialistiche, concentrandosi su situazioni di particolare fragilità. E possibile prefigurare dei ponti tra queste figure professionali, in modo tale da capitalizzare le professionalità finora maturate, a beneficio di chi è professionalmente più fragile da un lato (le badanti regolarizzate, interessate e disponibili a qualificarsi) sia di chi è più qualificato (le Assistenti di base, con l esperienza e la qualificazione professionale che le caratterizza)? E questa una domanda aperta su cui si sta orientando l attenzione in termini di politica locale dei servizi. 5. LA COMPARTECIPAZIONE AI COSTI Questa differenziazione di mercato tende a rendere più instabile e meno scontato il ruolo di un servizio come quello dei Sad, che opera a fianco di altre risorse. La questione attiene direttamente anche a una dimensione economica oltre che di qualità degli interventi. Infatti, il diverso grado di compartecipazione economica richiesta all utente da parte dei diversi enti erogatori ripropone con forza la questione relativa a quanto l utente debba contribuire economicamente ai costi del servizio. La sfida che si pone oggi può essere riassunta nel modo che segue: come riuscire a garantire equità nella fruizione del servizio, anche tra ambiti diversi (si è visto quanta differenza esiste per esempio tra Forlì e Cesena), mantenendo allo stesso tempo livelli di costo competitivi sul mercato, ossia giustificati per il tipo e la qualità degli interventi e sostenibili (e convenienti) da parte del cittadino-utente. 6. PUNTI DI FORZA E DEBOLEZZA, POSSIBILI AZIONI DI MIGLIORAMENTO In modo volutamente schematico possiamo a questo punto riassumere i maggiori elementi di forza e di criticità che la rete dei servizi in generale pone e la rete dei Sad più specificatamente presenta. Per ciascuno di questi due livelli proponiamo alcune linee di sviluppo e di miglioramento, che sono state oggetto di confronto e discussione in occasione di una prima restituzione dei risultati di ricerca nei due Comuni. Si tratta di piste di lavoro che i Comuni di Forlì e di Cesena hanno in parte già fatto proprie in pro- Osservatorio Laboratorio Anziani - Provincia di Forlì-Cesena 49